การตรวจการทำงานของประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวเป็นคำรวมสำหรับชุดวิธีการตรวจเพื่อประเมินการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตา (ตาเหล่) และความผิดปกติของการมองเห็นด้วยสองตา
ควรทำการตรวจการทำงานของประสาทสัมผัสก่อนขั้นตอนที่ทำให้แยกการมองเห็น (เช่น การปิดตาข้างเดียวหรือการทดสอบปิดตา) 1) การประเมินการมองเห็นสามมิติเป็นองค์ประกอบสำคัญของการตรวจการจัดแนวตาสองข้าง และการมองเห็นสามมิติระดับสูงสัมพันธ์กับการจัดแนวตาที่ปกติ 1)
ในจักษุวิทยาเด็ก จำเป็นต้องเลือกวิธีการตรวจที่เหมาะสมกับอายุและระยะพัฒนาการ การตรวจที่สามารถทำได้ในทารก ได้แก่ วิธีการสะท้อนแสงแดง (วิธี Brückner) การตรวจวัดค่าสายตา ปฏิกิริยารูม่านตา การตรวจการจ้องและการตามวัตถุ และการตรวจตำแหน่งและการเคลื่อนไหวของลูกตา
ควรทำการตรวจการทำงานของประสาทสัมผัส (เช่น การตรวจการมองเห็นสามมิติหรือการทดสอบ Worth 4-Dot) ก่อน เนื่องจากการตรวจที่ทำให้แยกการมองเห็น เช่น การทดสอบปิดตา อาจทำลายการรวมภาพ ดังนั้นจึงต้องประเมินการทำงานของประสาทสัมผัสก่อน
ในทารก อาจพบตาเหล่ออกมุมเล็กชั่วคราว แต่โดยทั่วไปจะกลับมาเป็นปกติเมื่ออายุ 4-6 เดือน หากการเบี่ยงเบนยังคงอยู่หลังจากช่วงเวลานี้ จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ควรระวังว่าสาเหตุของตาเหล่จากประสาทสัมผัสในทารกรวมถึงโรคที่ต้องวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ เช่น เรติโนบลาสโตมา
โรคหลักที่บ่งชี้การตรวจการทำงานของประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวมีดังนี้
ในอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด มักมีอาการหลักคือการวางศีรษะผิดปกติ (เอียงศีรษะ)
ระบุลักษณะของการเบี่ยงเบน (ตาไหนเบี่ยงไปทางไหนและบ่อยแค่ไหน) ระยะเวลา เกิดขึ้นเมื่อมองไกลหรือใกล้ และเวลาที่เริ่มเป็น สอบถามเกี่ยวกับภาพซ้อน ปัญหาการรับรู้ความลึก อาการล้าตาหรือปวดศีรษะ
การเคลื่อนไหวร่วม (Versions)
วิธี: นำเป้าหมายวางห่างจากตา 50 ซม. แล้วเคลื่อนไปทางซ้าย ขวา บน ล่าง สังเกตการติดตามที่ราบรื่นและการเคลื่อนไหวที่ช้า หยุดเป้าหมายที่จุดสุดท้ายและตรวจสอบข้อจำกัดหรืออาตาที่ตำแหน่งสุดท้าย
การตรวจตำแหน่งตา 9 ทิศทาง: ประเมินความผิดปกติของการเคลื่อนไหวในแต่ละทิศทางอย่างเป็นระบบ บันทึกความสามารถในการเคลื่อนที่ด้วยสเกล 0–4 (0 = ปกติ, - = ทำงานน้อย, + = ทำงานมาก)
ข้อควรระวัง: การทำงานมากเกินไปมักพบในกล้ามเนื้อเฉียงล่างและเฉียงบน ควรตรวจในท่าศีรษะที่ถูกต้อง
การเคลื่อนไหวเดี่ยว (Ductions) และการหุบเข้า
การเคลื่อนไหวเดี่ยว: ปิดตาข้างหนึ่งและให้อีกข้างติดตามเป้าหมาย ช่วงปกติ: เมื่อมองออกไปด้านนอก ขอบกระจกตาถึงหัวตาด้านนอก; เมื่อมองเข้าไปด้านใน ขอบในของรูม่านตาถึงเส้นจุดน้ำตา หากมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวร่วมแต่ไม่มีในการเคลื่อนไหวเดี่ยว ให้ถือว่าไม่มีข้อจำกัด
การทดสอบการหุบตา: ใช้ปากกาลูกลื่นหรือนิ้ว (ไฟฉายไม่เหมาะสม) ค่อยๆ ขยับเข้าหาจมูกจากระยะ 50 ซม. หน้าดวงตา
ทารกและเด็กเล็ก: ควรตรวจการเคลื่อนไหวแบบตามและดึงในทารกและเด็กทุกคน1) สามารถประเมินได้ด้วยการหมุนศีรษะแบบตุ๊กตา1)
การทดสอบ Hirschberg
ใช้ไฟฉายที่ระยะ 1/3 เมตร และประเมินความสมมาตรของการสะท้อนของกระจกตา
| การเบี่ยงเบนของการสะท้อนกระจกตา | ค่าประมาณการเบี่ยงเบน |
|---|---|
| 1 มม. | ประมาณ 7 องศา (ประมาณ 15Δ) |
| ขอบรูม่านตา | ประมาณ 30Δ |
| กึ่งกลางม่านตา | ประมาณ 60Δ |
| ขอบกระจกตา | ประมาณ 90Δ |
หากรีเฟล็กซ์เบี่ยงไปทางจมูก แสดงถึงตาเหล่ออกนอก (exotropia) หากเบี่ยงไปทางหู แสดงถึงตาเหล่เข้าใน (esotropia)
การทดสอบคริมสกี (Krimsky test): การเบี่ยงเบนของรีเฟล็กซ์กระจกตาจะถูกแก้ไขด้วยปริซึม ตาเหล่ออกนอกใช้ปริซึม BI ตาเหล่เข้าในใช้ BO ตาเหล่ขึ้นใช้ BD ตาเหล่ลงใช้ BU
มุมแคปปา (Kappa angle): มุมระหว่างแกนการมองเห็นและแกนรูม่านตา มุมแคปปาบวกทำให้ตาดูเหมือนตาเหล่ออกนอก มุมลบทำให้ดูเหมือนตาเหล่เข้าใน สำคัญในการแยกแยะตาเหล่เทียม (pseudostrabismus)
การทดสอบบรึคเนอร์ (Brückner test): ในห้องมืด ใช้เลนส์จอประสาทตาที่ตำแหน่ง ‘0’ ฉายแสงไปยังตาทั้งสองข้างจากระยะ 45-75 ซม. ทำก่อนขยายรูม่านตา 1)
การเบี่ยงเบนของรีเฟล็กซ์กระจกตา 1 มม. เทียบเท่าประมาณ 7 องศา (ประมาณ 15 ไดออปเตอร์ปริซึม) ประมาณ 30Δ ที่ขอบรูม่านตา 60Δ ที่กลางม่านตา และ 90Δ ที่ขอบกระจกตา อย่างไรก็ตามนี่เป็นการประมาณคร่าวๆ สำหรับการวัดค่าเบี่ยงเบนที่แม่นยำ ใช้การทดสอบปิด-เปิดร่วมกับปริซึม (prism alternate cover test)
การจ้องบันทึกด้วย CSM (central, steady, maintained) 1) ในการทดสอบตาเหล่ที่ถูกเหนี่ยวนำ (induced strabismus test) สังเกตพฤติกรรมการจ้องด้วยปริซึม 10-20Δ 1) รีเฟล็กซ์รังเกียจ (aversion reflex) คือปฏิกิริยาไม่ชอบเมื่อปิดตาข้างเดียว บ่งบอกถึงความแตกต่างของสายตาระหว่างสองตา
ใช้เพื่อระบุกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตในตาเหล่แนวตั้งที่ได้มา โดย 3 ขั้นตอนจะจำกัดกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตจากกล้ามเนื้อหมุนเป็นรอบ 8 มัด ในการทดสอบเอียงศีรษะของ Bielschowsky จะเอียงศีรษะและสังเกตการเปลี่ยนแปลงของตาเหล่แนวตั้ง
การทดสอบสามขั้นตอนอาจเป็นบวกได้ในภาวะตาเหล่แนวตั้งแยก (DVD), ภาวะเอียงของลูกตา (skew deviation), และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังในการแปลผล ทางคลินิกจะประเมินร่วมกับผลการตรวจอื่นๆ อย่างครอบคลุม
ใช้เพื่อแยกภาวะเอียงของลูกตา (skew deviation) ผลบวกหากระดับตาเหล่ลดลง 50% หรือมากกว่าเมื่อนอนหงาย โดยรายงานความไว 80% และความจำเพาะ 100%
จากผลการทดสอบการทำงานของประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหว จะเลือกวิธีการรักษาดังต่อไปนี้
การแก้ไขสายตาด้วยเลนส์และการรักษาภาวะตาขี้เกียจ
การแก้ไขค่าสายตา: ในตาเหล่เข้า แว่นตาแก้ไขค่าสายตาเต็มที่คือพื้นฐาน ในตาเหล่เข้าแบบปรับตามระยะ อาจดีขึ้นเพียงแค่การใส่แว่นตามค่าสายตา
การรักษาภาวะตาขี้เกียจ: การแก้ไขสายตาด้วยเลนส์, การปิดตา, การลงโทษด้วยอะโทรพีน 1)
การรักษาด้วยปริซึม: มีประโยชน์ในตาเหล่จากอัมพาตระดับเล็กน้อย แว่นตาปริซึมต่ำกว่า 4Δ ปริซึมชนิดฟิล์มสามารถใช้ได้กับกำลังสูงแต่อาจทำให้มองไม่ชัด ภาพซ้อนแบบหมุนภายใน 7° สามารถแก้ไขด้วยปริซึม ส่วนเกิน 8° ต้องผ่าตัด
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดตาเหล่ร่วมกัน: สำหรับตาเหล่เข้า การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลทั้งสองข้างเป็นทางเลือกแรก สำหรับตาเหล่ออก การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสทั้งสองข้าง ตาเหล่ออกเป็นระยะจะผ่าตัดเมื่ออายุเกิน 4 ปี หรือเมื่อกลายเป็นคงที่
อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด: ไม่หายเองและจำเป็นต้องผ่าตัด
กลุ่มอาการยับยั้งการสั่นของลูกตา: ทำการผ่าตัด Faden ที่กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียล (ห่างจากจุดเกาะ 11-12 มม. ในเด็ก)
โดยทั่วไป การผ่าตัดจะพิจารณาหลังอายุ 4 ปี โดยมีข้อบ่งชี้: กลายเป็นคงที่ (ตาเหล่ออกตลอดเวลา), การมองเห็นสามมิติแย่ลง, การควบคุมไม่ดี (คะแนนการควบคุมทางคลินิกแย่ลง) ระหว่างการติดตามผล ให้ประเมินการเปลี่ยนแปลงขององศาเหล่เมื่อมองไกลและใกล้ รวมถึงความสามารถในการรักษาภาพรวมเป็นระยะ
กฎของเฮริง (กฎการควบคุมประสาทเท่ากัน) กล่าวว่าในการเคลื่อนไหวร่วมกันของตา ปริมาณกระแสประสาทที่เท่ากันจะถูกส่งไปยังกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามของทั้งสองตา ตามกฎนี้ ในตาเหล่จากอัมพาต องศาเหล่เมื่อมองไปในทิศทางของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต (secondary deviation) จะมากกว่า primary deviation
Skew deviation คือการเบี่ยงเบนในแนวตั้งของทั้งสองตาที่เกิดจากความไม่สมดุลของสัญญาณจากอวัยวะหินปูน (otolith) เกิดขึ้นในรอยโรคตั้งแต่ vestibular ส่วนปลายถึงก้านสมอง การทดสอบยืน-นอนหงายใช้การเปลี่ยนแปลงของแรงโน้มถ่วงที่เข้าสู่อวัยวะหินปูนเพื่อแยก skew deviation ออกจากรอยโรคส่วนปลาย
ในภาวะอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด จะพบภาวะเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนเจริญไม่เต็มที่ และการศึกษา MRI ยืนยันการขาดหายของเส้นประสาทโทรเคลียร์ในมากกว่า 70% ของกรณี
การรวมประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวปกติเป็นหน้าที่ที่บูรณาการการเคลื่อนไหวที่ประสานกันของดวงตาทั้งสองข้างและการมองเห็นสองตา ภาวะตามัว ตาเหล่ และความผิดปกติของการหักเหแสงจะรบกวนการทำงานของการรวมนี้1)
Gurnani และคณะ (2025) รายงานว่า SD-OCT แบบมือถือ (HH-SDOCT) มีประโยชน์ในการถ่ายภาพจอประสาทตาและเส้นประสาทตาในเด็ก และสามารถใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยกลุ่มอาการตาสั่นในทารกและจอประสาทตาเสื่อม2) สามารถทำได้แม้ในทารกที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือกับ OCT แบบตั้งโต๊ะทั่วไป
การบำบัดด้วยดิจิทัลแบบแยกสองตา (วิธีการรักษาที่นำเสนอภาพที่แตกต่างกันให้แต่ละตาโดยใช้แท็บเล็ตหรือชุดหูฟัง VR) กำลังถูกศึกษาเป็นแนวทางใหม่ในการรักษาภาวะตามัว1)
การบำบัดด้วยการปิดตาเป็นระยะโดยใช้แว่นตาโพลาไรซ์ผลึกเหลวก็ได้รับการพัฒนาเช่นกัน และคาดว่าจะช่วยแก้ปัญหาการปฏิบัติตามการรักษาของการบำบัดด้วยการปิดตาแบบใช้แผ่นปิดตาแบบเดิม1)
