Las pruebas de función sensorial y motora son un conjunto de métodos de examen para evaluar la desviación ocular (estrabismo) y las anomalías de la visión binocular.
Pruebas de función motora: Evalúan los movimientos oculares (versiones y ducciones) y la alineación ocular.
Pruebas de función sensorial: Evalúan el estado de fusión y la visión binocular (estereopsis y presencia de supresión).
Las pruebas de función sensorial deben realizarse antes de las técnicas de examen disociativas (como la oclusión monocular o la prueba de oclusión) 1). La evaluación de la estereopsis es un componente importante de la prueba de alineación binocular, y la estereopsis de alto grado se asocia con una alineación ocular normal 1).
En oftalmología pediátrica, es necesario seleccionar métodos de examen según la edad y el nivel de desarrollo. Los exámenes que se pueden realizar en lactantes incluyen la prueba del reflejo rojo (método de Brückner), el examen de refracción, la reacción pupilar, la prueba de fijación y seguimiento, y la prueba de alineación y motilidad ocular.
Q¿Cuál debe realizarse primero, las pruebas de función sensorial o las de función motora?
A
Las pruebas de función sensorial (como la prueba de estereopsis y la prueba de Worth 4 puntos) deben realizarse primero. Dado que las pruebas disociativas como la prueba de oclusión pueden alterar la fusión, es necesario evaluar la función sensorial antes de ellas.
Anomalía de fijación: registrado como “central, steady, and maintained (CSM)“1)
Reflejo de aversión: reflejo que indica desagrado al ocluir un ojo, sugiriendo una diferencia de agudeza visual entre ambos ojos.
QSi un lactante presenta desviación de la posición ocular, ¿hasta cuándo se puede mantener la observación?
A
En los lactantes, puede observarse exotropía de ángulo pequeño de forma transitoria, que generalmente se resuelve hacia los 4-6 meses de edad. Si la desviación persiste más allá de este período, se requiere una evaluación más exhaustiva. Nótese que las causas de estrabismo sensorial en lactantes incluyen enfermedades que requieren un diagnóstico temprano, como el retinoblastoma, por lo que se necesita precaución.
Estrabismo paralítico: parálisis congénita del oblicuo superior (causa más común de estrabismo vertical en niños), parálisis de nervios craneales, miastenia gravis, oftalmopatía tiroidea
Determine las características de la desviación (qué ojo se desvía en qué dirección y con qué frecuencia), la duración, la presencia en visión lejana o cercana y la edad de inicio. Pregunte sobre visión doble, problemas de percepción de profundidad, fatiga visual y dolores de cabeza.
Método: Presente un objetivo a 50 cm frente a los ojos y muévalo hacia la izquierda, derecha, arriba y abajo desde el centro. Observe el seguimiento suave y cualquier retraso. Mantenga la posición final para verificar limitación y nistagmo de posición final.
Posiciones de mirada en 9 direcciones: Evalúe sistemáticamente las limitaciones de movimiento en cada dirección. Registre la motilidad en una escala de 0 a 4 (0 = normal, - = hipofunción, + = hiperfunción).
Nota: La hiperfunción se observa comúnmente en los músculos oblicuo inferior y oblicuo superior. Es importante examinar con la cabeza en la posición correcta.
Ducciones y convergencia
Ducciones: Cubra un ojo y haga que el paciente siga el objetivo con el otro ojo. Rango normal: en mirada lateral, el limbo corneal alcanza el canto externo; en mirada medial, el borde interno de la pupila alcanza la línea del punto lagrimal. Si hay limitación en versiones pero no en ducciones, se considera que no hay restricción.
Prueba de convergencia: Use un bolígrafo o un dedo (la linterna de bolsillo no es adecuada). Acérquelo lentamente desde 50 cm frente a los ojos hacia la punta de la nariz.
Lactantes y niños pequeños: Las versiones y ducciones deben evaluarse en todos los lactantes y niños1). También se puede evaluar mediante la maniobra de cabeza de muñeca1).
Use una linterna de bolsillo a una distancia de 1/3 m y evalúe la simetría de los reflejos corneales.
Desplazamiento del reflejo corneal
Desviación estimada
1 mm
Aproximadamente 7 grados (aproximadamente 15Δ)
Borde pupilar
Aproximadamente 30Δ
Mitad del iris
Aproximadamente 60Δ
Limbus
Aproximadamente 90Δ
Si el reflejo se desplaza hacia la nariz, indica exotropía; si se desplaza hacia la sien, indica esotropía.
Prueba de Krimsky: Se utilizan prismas para corregir el desplazamiento del reflejo corneal. Use BI para exotropía, BO para esotropía, BD para hipertropía y BU para hipotropía.
Ángulo kappa: El ángulo entre el eje visual y el eje pupilar. Un ángulo kappa positivo simula exotropía, mientras que un ángulo kappa negativo simula esotropía. Importante para diferenciar el pseudoestrabismo.
Prueba de Brückner: En una habitación oscura, use el lente del oftalmoscopio en “0” e ilumine ambos ojos desde una distancia de 45 a 75 cm. Realice antes de la dilatación pupilar 1).
QEn la prueba de Hirschberg, ¿a cuántas dioptrías prismáticas corresponde un desplazamiento de 1 mm del reflejo corneal?
A
Un desplazamiento de 1 mm del reflejo corneal corresponde aproximadamente a 7 grados (alrededor de 15 dioptrías prismáticas). Se estima en aproximadamente 30Δ en el borde pupilar, 60Δ en el iris medio y 90Δ en el limbo. Sin embargo, estas son aproximaciones; para una medición precisa de la desviación, utilice la prueba de oclusión con prisma.
Prueba de oclusión-destapación: Detecta estrabismo manifiesto. Ocluya un ojo durante 1-2 segundos y observe el movimiento del ojo descubierto. Requiere agudeza visual y cooperación adecuadas 1)
Prueba de oclusión con prisma: Mide solo el ángulo de la desviación manifiesta
Prueba de oclusión alternante: Mide la desviación total (manifiesta + latente)
La fijación se registra usando CSM (central, estable y mantenida) 1). En la prueba de tropía inducida, se observa el comportamiento de fijación usando un prisma de 10-20Δ 1). La respuesta de aversión es una reacción de disgusto a la oclusión de un ojo, lo que sugiere una diferencia en la agudeza visual entre los ojos.
Se utiliza para identificar el músculo parético en la hipertropía adquirida. La prueba de tres pasos reduce el músculo parético de entre ocho músculos ciclovolteadores. En la prueba de inclinación de la cabeza de Bielschowsky, se inclina la cabeza para observar cambios en la hipertropía.
Q¿Puede una prueba de tres pasos positiva deberse a causas distintas a la parálisis muscular?
A
La desviación vertical disociada (DVD), la desviación oblicua (skew deviation) y la miastenia gravis también pueden dar una prueba de tres pasos positiva, por lo que se debe tener precaución al interpretar los resultados. Se debe juzgar clínicamente en conjunto con otros hallazgos.
Se utiliza para diferenciar la desviación oblicua. Una reducción del 50% o más en la desviación en decúbito supino se considera positiva, con una sensibilidad reportada del 80% y una especificidad del 100%.
Según los resultados de las pruebas de función sensorial y motora, se seleccionan los siguientes tratamientos.
Corrección óptica y tratamiento de la ambliopía
Corrección refractiva: Las gafas de corrección completa son básicas para la endotropía. En la endotropía acomodativa, a veces solo la prescripción de gafas mejora la alineación ocular.
Tratamiento de la ambliopía: Corrección óptica, terapia de oclusión, penalización con atropina 1).
Terapia con prismas: Útil en estrabismo paralítico leve. Los anteojos corrigen hasta 4 dioptrías prismáticas (Δ); los prismas de membrana pueden lograr potencias más altas pero pueden causar molestias visuales. La ciclotropía de hasta 7° se puede corregir con prismas; más allá de 8°, está indicada la cirugía.
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía de estrabismo concomitante: Para la endotropía, la primera opción es la recesión bilateral de los rectos mediales; para la exotropía, la recesión bilateral de los rectos laterales. La exotropía intermitente se considera para cirugía después de los 4 años o cuando se vuelve constante.
Parálisis congénita del oblicuo superior: No se resuelve espontáneamente y requiere cirugía.
Síndrome de bloqueo del nistagmo: Se realiza la operación de Faden del recto medial (en niños, a 11–12 mm de la inserción).
Q¿Cuándo se debe operar la exotropía intermitente?
A
Generalmente, la cirugía se considera después de los 4 años. Las indicaciones incluyen exotropía constante, empeoramiento de la estereopsis y mal control (deterioro de la puntuación de control clínico). Durante el seguimiento, se deben evaluar regularmente los cambios en la desviación de lejos y de cerca y la capacidad de mantener la fusión.
La ley de Hering (ley de inervación igual) establece que se envía una inervación igual a los músculos antagonistas de ambos ojos durante los movimientos conjugados. Debido a esta ley, en el estrabismo paralítico, la desviación al mirar en la dirección del músculo parético (desviación secundaria) es mayor que la desviación primaria.
La desviación oblicua (skew deviation) es una desalineación vertical de los ojos causada por un desequilibrio en la entrada otolítica, que ocurre con lesiones desde el sistema vestibular periférico hasta el tronco encefálico. La prueba de bipedestación-supino utiliza cambios en la entrada gravitacional a la función otolítica para diferenciar la desviación oblicua de las lesiones periféricas.
Fisiopatología de la Parálisis del Oblicuo Superior
En la parálisis congénita del oblicuo superior se observa hipoplasia del tendón del oblicuo superior, y los estudios de RM han confirmado la ausencia del nervio troclear en más del 70% de los casos.
La fusión sensoriomotora normal integra la coordinación binocular y la visión binocular; la ambliopía, el estrabismo y los errores refractivos alteran esta función de fusión 1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Gurnani et al. (2025) informaron que la SD-OCT de mano (HH-SDOCT) es útil para la obtención de imágenes de la retina y el nervio óptico en niños y puede ayudar en el diagnóstico del síndrome de nistagmo infantil y las distrofias retinianas 2). Se puede realizar incluso en lactantes que no cooperan con la OCT de sobremesa convencional.
La terapia digital dicóptica (un tratamiento que presenta imágenes diferentes a cada ojo mediante una tableta o un casco de realidad virtual) se está estudiando como un nuevo enfoque para el tratamiento de la ambliopía1).
También se está desarrollando la terapia de oclusión intermitente con gafas de cristal líquido polarizado, que se espera que resuelva los problemas de cumplimiento de la terapia de oclusión con parche ocular tradicional 1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
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