La insuficiencia de convergencia (CI) es un síndrome en el que se reduce la capacidad de juntar ambos ojos hacia adentro (converger) al enfocar un objetivo cercano, dificultando el mantenimiento de la fusión binocular. Se caracteriza por un punto próximo de convergencia (NPC) remoto, disminución de la amplitud de convergencia y exoforia de cerca (generalmente mayor de 10 dioptrías prismáticas [∆]).
Ocurre en casi todos los grupos de edad, pero es más común en adultos jóvenes. La prevalencia varía ampliamente entre estudios, del 1.7% al 33%, y la incidencia en la población general se estima en 0.1–0.2%. Se encuentra CI en el 11–19% de los niños con exoforia. No hay diferencia de género. La CI representa aproximadamente el 15.7% del estrabismo de inicio en adultos.
En general, la CI no mejora espontáneamente. Sin embargo, la gravedad de los síntomas varía con la cantidad de trabajo de cerca. La CI post-conmoción cerebral puede mejorar con el tiempo.
Es más común en adultos jóvenes, pero ocurre en un amplio rango de edades, desde niños hasta ancianos. Entre los niños con exoforia, el 11–19% tiene CI, y la CI representa aproximadamente el 15.7% del estrabismo de inicio en adultos.
Los síntomas subjetivos de la CI empeoran con el trabajo de cerca. Se vuelven notorios con el uso prolongado de lectura, computadoras o teléfonos inteligentes.
El CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) desarrollado por el grupo CITT consta de 15 preguntas respondidas en una escala Likert, con puntuaciones de 0 (mejor) a 60 (peor) para cuantificar la gravedad de los síntomas. Una puntuación de 16 o más se considera significativa. Su fiabilidad ha sido validada en niños de 9 a 18 años y en adultos.
El CISS (Cuestionario de Síntomas de Insuficiencia de Convergencia) es un cuestionario de escala Likert de 15 ítems que cuantifica la gravedad de los síntomas de CI en una escala de 0 a 60. Una puntuación de 16 o más se considera el umbral para sospechar CI, y también se utiliza para evaluar la efectividad del tratamiento.
CI primaria
Desequilibrio congénito de convergencia y divergencia: Debido a diferencias en la inervación, la capacidad de convergencia para la visión cercana está limitada.
Insuficiencia de convergencia fusional: La CI ocurre principalmente porque la convergencia fusional (la convergencia que ocurre para alinear las imágenes retinianas de ambos ojos) es incompleta.
CI adquirida
Fatiga y exceso de trabajo de cerca: Tiende a ocurrir en personas que realizan trabajo prolongado con VDT (fatiga visual por tecnostrés) o trabajo de cerca.
Medicamentos y enfermedades sistémicas: Los fármacos anticolinérgicos, la uveítis, el estado postconmoción y enfermedades del SNC como el Parkinson pueden ser causas.
Traumatismos y otros: El traumatismo craneal, las gafas que inducen un efecto de prisma de base externa y la encefalitis también pueden ser causas.
La convergencia se compone de cuatro elementos (clasificación de Maddox).
En la CI, la convergencia fusional es principalmente insuficiente, pero también puede acompañarse de una disminución de la convergencia acomodativa (CI con insuficiencia acomodativa). El trabajo de cerca prolongado en un entorno inadecuado conduce a una disminución persistente de las funciones acomodativa y de convergencia.
Aunque no se ha establecido una relación causal directa, el trabajo prolongado con VDT puede reducir las funciones de convergencia y acomodación, empeorando los síntomas de CI. Se reconoce como síndrome de ojo por tecnostrés y tiende a ocurrir en trabajadores de cerca.
El diagnóstico de CI se basa en los síntomas subjetivos y los siguientes hallazgos de examen clínico. Se recomienda un examen completo que incluya evaluación sensoriomotora, evaluación del estado refractivo y examen de fondo de ojo con dilatación pupilar.
Los principales métodos de examen se muestran a continuación.
| Examen | Resumen del método | Criterio de valor anormal |
|---|---|---|
| Punto próximo de convergencia (NPC) | Mover el objetivo de fijación de 40-50 cm hacia la nariz | ≥6 cm (preprésbita) / ≥10 cm (présbita) |
| Vergencia fusional positiva (PFV) | Medido con prisma de base externa | Cerca <15-20∆ |
| Relación AC/A | Método de heteroforia o método de gradiente | <2:1 |
Mueva un objetivo como un dedo o un juguete desde una posición de 40 a 50 cm frente a la cara, ligeramente por debajo del nivel horizontal, lentamente hacia el puente nasal. Mida la distancia desde el puente nasal hasta el punto donde el objetivo comienza a verse doble o un ojo se desvía hacia afuera (punto de ruptura). El valor normal es de aproximadamente 6 a 8 cm. Dado que la prueba requiere concentración, es recomendable realizarla varias veces con estímulos verbales alentadores en lugar de juzgar después de un solo intento.
Es importante realizarla bajo corrección refractiva completa. En el método de heteroforia, se calcula a partir de la diferencia del ángulo de estrabismo entre lejos (5 m) y cerca (33 cm). El valor normal es aproximadamente 4±2, y es bajo en la insuficiencia de convergencia.
Usando un amblioscopio grande, prisma rotatorio, lente estriada de Bagolini, etc., mida el rango de convergencia sobre el cual se puede mantener la visión binocular única mientras se mantiene la acomodación constante. El rango normal es de −5 grados a +15 grados.
El tratamiento de la CI se realiza de forma escalonada según la gravedad. Se basa en la corrección refractiva y combina entrenamiento de convergencia, gafas prismáticas y cirugía.
En la CI sintomática, el tratamiento comienza con la corrección de los errores refractivos. Esto incluye una ligera hipocorrección de la hipermetropía y la corrección completa de la miopía. Se recomienda buena iluminación y descansos durante el trabajo de cerca.
El entrenamiento de convergencia mejora la convergencia fusional. Es importante realizarlo a diario, aunque sea por períodos cortos.
Entrenamiento en casa
Flexiones de lápiz: Enfocar un objetivo pequeño y acercarlo lentamente hacia la nariz mientras se mantiene la visión binocular única.
Tarjetas de convergencia: Sostener la tarjeta en el puente de la nariz y desplazar la mirada desde el punto más lejano gradualmente hacia los objetivos más cercanos.
Estereogramas: Mirar en visión cruzada dos imágenes separadas horizontalmente para producir una tercera imagen fusionada en el centro.
Entrenamiento en consulta
Terapia visual en consulta: Manipular intencionada y controladamente el desenfoque, la disparidad y la proximidad del objetivo para eliminar la supresión y normalizar la convergencia y la acomodación.
Entrenamiento de vergencia por computadora (CVS): Un programa que utiliza estereogramas de puntos aleatorios y aumenta gradualmente la cantidad de convergencia requerida. Se puede monitorear el progreso.
Una revisión sistemática Cochrane de Scheiman et al. (2020) de 12 ECA (1289 participantes) mostró evidencia de alta certeza de que la terapia en consulta con refuerzo en casa en niños produce una mejor capacidad de convergencia en comparación con las flexiones de lápiz solas o la terapia por computadora. Los niños tratados con gafas de lectura con prisma de base interna no mostraron una mejora significativa. En adultos, las gafas con prisma de base interna mejoraron los síntomas pero no la capacidad de convergencia1).
Se prescriben cuando el entrenamiento de convergencia no mejora. Se utiliza la potencia de prisma mínima necesaria para obtener una visión binocular única y cómoda en cerca. Se prueba usando 2 a 4∆ de base interna en cada ojo (total de 4 a 8∆ de corrección) incorporadas en las gafas de corrección refractiva para cerca para determinar la potencia de prisma óptima. Se usan constantemente durante el trabajo de cerca.
La cirugía está indicada para la CI refractaria o la CI con exotropía intermitente.
Indicaciones de cirugía:
Los principales procedimientos quirúrgicos incluyen la recesión bilateral del recto lateral, la resección bilateral del recto medial y la recesión del recto lateral con resección del recto medial en un ojo. La inyección de toxina botulínica también es una opción para casos refractarios.
Las tasas de éxito reportadas para el entrenamiento de convergencia son del 70-80%, y la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos un año después de suspender el tratamiento. Sin embargo, el mantenimiento del efecto varía individualmente, por lo que se recomienda un seguimiento regular.
El mecanismo exacto de la CI no se comprende completamente, pero se han identificado centros nerviosos que controlan los movimientos de convergencia.
Se refiere a una condición en la que tanto la convergencia acomodativa como la convergencia fusional son insuficientes debido a una disfunción acomodativa subyacente, impidiendo movimientos de convergencia adecuados. La relación entre convergencia y acomodación normalmente tiene cierta flexibilidad, pero el trabajo prolongado en cerca en un entorno inadecuado puede alterar esta relación y provocar un deterioro funcional persistente. La fatiga visual por tecnoestrés debida al trabajo con VDT es un ejemplo típico.
La CI puede ocurrir en asociación con varios trastornos neurológicos.
El Ensayo de Tratamiento de la Insuficiencia de Convergencia – Ensayo de Atención y Lectura (CITT-ART) fue un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que examinó si el tratamiento de la CI sintomática mejora el rendimiento lector en niños de 9 a 14 años.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de terapia de vergencia/acomodación en consultorio o a un grupo de terapia placebo en consultorio. Después de 16 semanas, las puntuaciones CISS no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, lo que indica que la terapia de vergencia/acomodación en consultorio no fue más efectiva que la terapia placebo para mejorar la comprensión lectora en niños con CI sintomática.
Este resultado sugiere que, incluso si el tratamiento de la CI mejora la capacidad de convergencia y los síntomas, puede no traducirse directamente en una mejora de la comprensión lectora.
Varios oftalmólogos han señalado limitaciones metodológicas en el CITT de 2005. Al grupo de tratamiento en consultorio se le prescribió un tiempo de tratamiento significativamente mayor que a los otros grupos (desigualdad en la dosis de tratamiento). Además, se ha criticado que los “ejercicios de aproximación con lápiz” no representan con precisión la terapia visual convencional que incluye diversos ejercicios con objetivos acomodativos.
Se ha informado de remisión espontánea de los síntomas en pacientes con CI. Por lo tanto, se considera importante incluir un grupo placebo al evaluar la eficacia del tratamiento.
