Suy giảm hội tụ (CI) là hội chứng giảm khả năng đưa hai mắt vào trong (hội tụ) khi tập trung vào mục tiêu gần, không duy trì được thị giác hai mắt. Đặc trưng bởi điểm hội tụ gần (NPC) lùi xa, biên độ hội tụ giảm, và lác ngoài khi nhìn gần (thường >10 điốp lăng kính [∆]).
Xảy ra ở hầu hết mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở người trẻ. Tỷ lệ mắc dao động 1,7-33% giữa các nghiên cứu, tỷ lệ mới mắc ước tính 0,1-0,2% dân số. CI gặp ở 11-19% trẻ em có lác ngoài. Không khác biệt giới tính. CI chiếm khoảng 15,7% các trường hợp lác mới khởi phát ở người lớn.
Nhìn chung, CI khó tự cải thiện. Tuy nhiên, mức độ triệu chứng thay đổi theo lượng công việc gần. CI sau chấn động não có thể cải thiện theo thời gian.
Các triệu chứng chủ quan của CI trở nên tồi tệ hơn khi làm việc ở cự ly gần. Trở nên rõ rệt khi sử dụng lâu dài khi đọc sách, máy tính hoặc điện thoại thông minh.
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) do nhóm CITT phát triển bao gồm 15 câu hỏi được trả lời theo thang Likert, cho điểm từ 0 (tốt nhất) đến 60 (xấu nhất) để định lượng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Điểm từ 16 trở lên được coi là có ý nghĩa. Độ tin cậy đã được xác nhận ở trẻ em từ 9 đến 18 tuổi và người lớn.
CI nguyên phát
Mất cân bằng hội tụ-phân kỳ bẩm sinh: Do sự khác biệt về phân bố thần kinh, khả năng hội tụ khi nhìn gần bị hạn chế.
Suy hội tụ dung hợp: CI chủ yếu xảy ra do hội tụ dung hợp (hội tụ xảy ra để căn chỉnh hình ảnh võng mạc của cả hai mắt) không hoàn chỉnh.
CI mắc phải
Mệt mỏi và làm việc nhìn gần quá mức: Thường xảy ra ở những người làm việc VDT kéo dài (mỏi mắt công nghệ) hoặc người làm việc gần.
Thuốc và bệnh toàn thân: Thuốc kháng cholinergic, viêm màng bồ đào, sau chấn động não và các bệnh thần kinh trung ương như Parkinson có thể gây ra.
Chấn thương và các nguyên nhân khác: Chấn thương đầu, kính mắt gây hiệu ứng lăng kính đáy ngoài và viêm não cũng có thể là nguyên nhân.
Hội tụ bao gồm bốn thành phần (phân loại Maddox).
Trong CI, hội tụ dung hợp chủ yếu không đủ, nhưng có thể kèm theo giảm hội tụ điều tiết (CI kèm rối loạn điều tiết). Làm việc nhìn gần kéo dài trong môi trường không phù hợp dẫn đến suy giảm chức năng điều tiết và hội tụ kéo dài.
Chẩn đoán CI dựa trên các triệu chứng chủ quan và các phát hiện lâm sàng sau đây. Khuyến cáo thực hiện khám toàn diện bao gồm đánh giá vận động cảm giác, đánh giá tình trạng khúc xạ và khám đáy mắt với giãn đồng tử.
Các phương pháp xét nghiệm chính được trình bày dưới đây:
| Xét nghiệm | Tóm tắt phương pháp | Giá trị bất thường |
|---|---|---|
| Xét nghiệm điểm hội tụ gần (NPC) | Di chuyển mục tiêu cố định từ 40-50 cm về phía mũi | ≥6 cm (trước lão thị) / ≥10 cm (lão thị) |
| Xét nghiệm hội tụ dung hợp (PFV) | Đo bằng lăng kính đáy ngoài | Gần <15-20∆ |
| Tỷ lệ AC/A | Phương pháp dị hướng hoặc phương pháp gradient | <2:1 |
Một mục tiêu như ngón tay hoặc đồ chơi được di chuyển chậm từ khoảng cách 40-50 cm trước mặt, hơi chếch xuống dưới, về phía gốc mũi. Đo khoảng cách từ điểm mục tiêu bắt đầu nhìn đôi hoặc một mắt lệch ra ngoài (điểm tách rời) đến gốc mũi. Giá trị bình thường khoảng 6-8 cm. Vì xét nghiệm đòi hỏi sự tập trung, nên không đánh giá chỉ một lần mà thực hiện nhiều lần với sự khuyến khích bằng lời nói liên tục.
Điều quan trọng là thực hiện dưới sự điều chỉnh khúc xạ hoàn toàn. Trong phương pháp dị hướng, tỷ lệ được tính từ sự khác biệt giữa góc lác xa (5 m) và gần (33 cm). Giá trị bình thường khoảng 4±2, và thấp trong suy hội tụ.
Sử dụng máy đo thị lực lớn, lăng kính xoay hoặc thấu kính vân Bagolini, đo phạm vi hội tụ mà tại đó thị giác đơn nhất hai mắt có thể được duy trì với điều tiết không đổi. Giá trị bình thường là -5 độ đến +15 độ.
Điều trị CI được thực hiện theo từng bước tùy theo mức độ nghiêm trọng. Dựa trên chỉnh khúc xạ, kết hợp với bài tập hội tụ, kính lăng kính và phẫu thuật.
Trong CI có triệu chứng, điều trị bắt đầu bằng chỉnh tật khúc xạ. Bao gồm chỉnh dưới nhẹ cho viễn thị hoặc chỉnh đầy đủ cho cận thị. Khuyến nghị ánh sáng tốt và nghỉ ngơi giữa các công việc nhìn gần.
Bài tập hội tụ cải thiện hội tụ dung hợp. Điều quan trọng là thực hiện hàng ngày, dù chỉ trong thời gian ngắn.
Bài tập tại nhà
Đẩy bút chì: Tập trung vào một mục tiêu nhỏ, di chuyển từ từ về phía mũi trong khi duy trì thị giác đơn nhất hai mắt.
Thẻ hội tụ: Giữ thẻ trước sống mũi, di chuyển ánh nhìn dần dần từ điểm xa nhất đến điểm gần nhất.
Stereogram: Nhìn vào hai hình ảnh cách xa nhau theo chiều ngang bằng cách bắt chéo thị giác, để xuất hiện hình ảnh dung hợp thứ ba ở giữa.
Bài tập tại phòng khám
Trị liệu thị giác tại phòng khám: Nhằm loại bỏ ức chế và bình thường hóa hội tụ và điều tiết, bằng cách thao tác có chủ đích và kiểm soát độ mờ mục tiêu, độ lệch và khoảng cách gần.
Bài tập hội tụ trên máy tính (CVS): Chương trình sử dụng stereogram chấm ngẫu nhiên để tăng dần lượng hội tụ cần thiết. Có thể theo dõi tiến trình.
Đánh giá hệ thống Cochrane của Scheiman và cộng sự (2020) (12 RCT, 1289 ca) cho thấy “bằng chứng chắc chắn cao” rằng trị liệu tại phòng khám kèm củng cố tại nhà mang lại khả năng hội tụ tốt hơn so với đẩy bút chì đơn thuần hoặc trị liệu máy tính ở trẻ em. Không có cải thiện đáng kể ở trẻ em được điều trị bằng kính đọc sách lăng kính đáy trong. Ở người lớn, kính lăng kính đáy trong cải thiện triệu chứng nhưng không cải thiện khả năng hội tụ1).
Được kê đơn khi không cải thiện với bài tập hội tụ. Sử dụng lượng lăng kính tối thiểu cần thiết để đạt được thị giác đơn nhất hai mắt thoải mái khi nhìn gần. Sử dụng 2-4∆ đáy trong mỗi mắt (tổng cộng 4-8∆ chỉnh), kết hợp vào kính chỉnh khúc xạ cho nhìn gần, và thử nghiệm để xác định công suất tối ưu. Đeo liên tục khi làm việc nhìn gần.
Chỉ định cho CI kháng trị hoặc CI kèm lác ngoài từng lúc.
Chỉ định phẫu thuật:
Các phẫu thuật chính bao gồm: lùi cơ thẳng ngoài hai mắt, cắt ngắn cơ thẳng trong hai mắt, và lùi cơ thẳng ngoài kết hợp cắt ngắn cơ thẳng trong một mắt. Trong các trường hợp kháng trị, tiêm độc tố botulinum cũng là một lựa chọn.
Tỷ lệ thành công được báo cáo của các bài tập hội tụ là 70-80%, và hầu hết bệnh nhân vẫn không có triệu chứng một năm sau khi ngừng điều trị. Tuy nhiên, thời gian duy trì hiệu quả khác nhau giữa các cá nhân, do đó khuyến nghị theo dõi định kỳ.
Cơ chế chính xác của bệnh CI chưa được hiểu đầy đủ, nhưng các trung tâm thần kinh kiểm soát chuyển động hội tụ đã được xác định.
Là tình trạng cả hội tụ điều tiết và hội tụ dung hợp đều không đủ do rối loạn điều tiết cơ bản, dẫn đến không thể thực hiện các chuyển động hội tụ đầy đủ. Mặc dù mối quan hệ giữa hội tụ và điều tiết hoạt động trong một phạm vi linh hoạt nhất định, nhưng làm việc nhìn gần kéo dài trong môi trường không phù hợp có thể phá vỡ mối quan hệ này và gây suy giảm chức năng dai dẳng. Mỏi mắt công nghệ do làm việc với màn hình hiển thị (VDT) là một ví dụ điển hình.
Thiểu năng hội tụ (CI) xảy ra liên quan đến một số bệnh thần kinh.
Thử nghiệm điều trị thiểu năng hội tụ – Kiểm tra chú ý và đọc (CITT-ART) là một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ngẫu nhiên nhằm kiểm tra liệu điều trị CI có triệu chứng có cải thiện khả năng đọc ở trẻ em 9–14 tuổi hay không.
Những người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị hội tụ và điều tiết tại phòng khám và nhóm giả dược tại phòng khám. Sau 16 tuần, điểm CISS không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, và kết quả là liệu pháp hội tụ và điều tiết tại phòng khám không hiệu quả hơn giả dược trong việc cải thiện khả năng đọc ở trẻ em có triệu chứng CI.
Kết quả này cho thấy mặc dù điều trị CI có thể cải thiện khả năng hội tụ và triệu chứng, nhưng nó có thể không trực tiếp dẫn đến cải thiện khả năng đọc.
Đối với CITT năm 2005, một số bác sĩ nhãn khoa đã chỉ ra những hạn chế về phương pháp. Nhóm điều trị tại phòng khám được chỉ định thời gian điều trị dài hơn đáng kể so với các nhóm khác (bất bình đẳng về liều điều trị). Ngoài ra, có những chỉ trích rằng “bài tập đẩy bút chì” không đại diện chính xác cho việc luyện thị giác thông thường bao gồm các bài tập đa dạng sử dụng mục tiêu điều tiết.
Sự thuyên giảm tự nhiên các triệu chứng đã được báo cáo ở bệnh nhân CI. Do đó, việc bao gồm một nhóm giả dược trong đánh giá hiệu quả điều trị là rất quan trọng.
