Kiểm tra che (cover test) là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng để đánh giá khách quan sự hiện diện, loại và mức độ lệch mắt (lác). Nó được sử dụng rộng rãi cùng với phản xạ ánh sáng giác mạc và xét nghiệm Brückner để đánh giá sự thẳng hàng hai mắt 1). Thường được thực hiện bởi bác sĩ nhãn khoa, chuyên viên chỉnh thị (orthoptist) hoặc kỹ thuật viên nhãn khoa.
Kiểm tra che-mở che (cover-uncover test) được sử dụng để phát hiện lác rõ (tropia), trong khi kiểm tra che luân phiên (alternate cover test) được sử dụng để đo độ lệch toàn phần bao gồm cả lác tiềm ẩn 1).
Những gì cần cho kiểm tra chỉ là một tấm che và mục tiêu cố định; không yêu cầu thiết bị đặc biệt.
Tấm che: Không cần phải là dụng cụ đặc biệt, miễn là có thể chặn ánh sáng. Có thể dùng bìa cứng, lòng bàn tay của người khám hoặc ngón tay cái. Sử dụng tấm che mờ cho phép quan sát mắt dưới tấm che, thích hợp để đánh giá các tình trạng như lác đứng luân phiên. Vật liệu bóng không phù hợp vì phản chiếu hình ảnh mắt bệnh nhân.
Mục tiêu cố định: Có hai loại: mục tiêu ánh sáng và mục tiêu điều tiết. Mục tiêu ánh sáng sử dụng ánh sáng đèn pin, không dễ kích thích điều tiết, do đó hiếm khi gây lác trong, nhưng cho phép quan sát phản xạ giác mạc. Mục tiêu điều tiết sử dụng chữ cái hoặc số, và có thể quan sát vị trí mắt với sự kiểm soát điều tiết và hội tụ.
Xét nghiệm được thực hiện cho cả nhìn gần (giữ mục tiêu cố định điều tiết ở khoảng cách 33 cm) và nhìn xa (cố định mục tiêu ở khoảng cách 6 m)1). Xét nghiệm đòi hỏi thị lực đầy đủ và sự hợp tác của bệnh nhân trong việc cố định1). Điều quan trọng là thực hiện xét nghiệm với tư thế đầu đúng trong tất cả các xét nghiệm vị trí mắt, và tránh xét nghiệm với tư thế đầu bất thường.
QCó những loại test che mắt nào?
A
Nhìn chung, có ba loại: test che (CT), test che-bỏ che (CUT), và test che luân phiên (ACT). Lượng lệch được đo bằng cách kết hợp các test này với lăng kính (PCT, SPCT, APCT). Xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm” để biết chi tiết.
Test che mắt được thực hiện khi có các triệu chứng sau.
Song thị (nhìn đôi): Người lớn và trẻ lớn hơn tự nhận thấy.
Tư thế đầu bất thường: Như vẹo cổ do mắt để duy trì thị giác hai mắt.
Nheo một mắt / chói sáng: Thấy trong lác ngoài từng lúc khi ra ngoài trời sáng.
Phản ứng ghét bỏ: Ở trẻ sơ sinh, khi che một mắt, chúng quay mặt đi hoặc gạt tay ra. Không có phản ứng ghét bỏ khi che mắt gợi ý thị lực kém ở mắt không bị che.
Độ lớn của lệch được đo bằng đơn vị lăng kính (PD).
QSự khác biệt giữa lác rõ (tropia) và lác ẩn (phoria) là gì?
A
Lác rõ là tình trạng có lệch trục mắt ngay cả khi thị giác hai mắt hoạt động, và được phát hiện bằng phép thử che. Lác ẩn là tình trạng mắt thẳng hàng hàng ngày nhờ thị giác hai mắt, nhưng lệch xuất hiện khi loại bỏ thị giác hai mắt bằng cách che. Phép thử che luân phiên đo tổng lệch của cả hai.
Nguyên tắc của phép thử che là thực hiện theo thứ tự: thử che → thử che-bỏ che → thử che luân phiên. Trước khi khám, điều quan trọng là cho bệnh nhân nhìn mục tiêu cố định với cả hai mắt mở và quan sát xem có lác ẩn hay lác rõ, hoặc cái nào kéo dài hơn.
Xét nghiệm này kết hợp xét nghiệm che với lăng kính để định lượng góc lác bằng đi-ốp lăng kính (PD). Thanh lăng kính được giữ song song với mặt phẳng trán (vị trí mặt phẳng trán) và lặp lại trong khi tăng công suất lăng kính cho đến khi độ lệch được trung hòa.
Xét nghiệm che lăng kính (PCT): Phương pháp kết hợp xét nghiệm che-bỏ che với lăng kính. Định lượng góc lác biểu hiện.
Xét nghiệm che lăng kính đồng thời (SPCT): Phương pháp đặt lăng kính lên mắt lác đồng thời che mắt cố định. Định lượng độ lệch biểu hiện trong điều kiện gần với thị giác hàng ngày.
Xét nghiệm che lăng kính luân phiên (APCT): Phương pháp kết hợp che luân phiên với lăng kính. Định lượng góc lác toàn bộ (biểu hiện + tiềm ẩn). Mối quan hệ: APCT = SPCT + lượng lệch vị trí tiềm ẩn.
Có thể sử dụng lăng kính ngang và dọc cùng nhau, nhưng không thể chồng các lăng kính ngang lên nhau. Nếu độ lệch lớn, lăng kính được phân bổ cho cả hai mắt. Góc càng lớn thì sai số do đặt lăng kính càng lớn, cần thận trọng. Không thể sử dụng lăng kính để định lượng lác xoay.
Dưới đây là các xét nghiệm vị trí mắt điển hình được sử dụng cùng với xét nghiệm che.
Phương pháp phản xạ giác mạc (xét nghiệm Hirschberg): Phương pháp đơn giản chiếu đèn pin vào cả hai mắt và ước tính vị trí mắt từ vị trí phản xạ giác mạc. Xác định 15 độ (30 PD) ở rìa đồng tử, 30 độ ở mống mắt và 45 độ ở rìa giác mạc. Độ lệch 1 mm khỏi tâm đồng tử tương đương 12,7 độ. Có thể thực hiện ngay cả ở trẻ sơ sinh, nhưng không thể xác định “không có bất thường vị trí mắt” chỉ dựa trên xét nghiệm này.
Xét nghiệm lăng kính Krimsky: Đặt lăng kính trước mắt cố định và xác định công suất lăng kính làm cho phản xạ giác mạc của mắt không cố định nằm ở trung tâm đồng tử. Được sử dụng ở trẻ sơ sinh không hợp tác hoặc khi mắt lác không thể cố định.
Xét nghiệm 4 lăng kính đáy ngoài: Xét nghiệm phát hiện sự hiện diện của ám điểm trung tâm nhỏ (2-4 độ).
Phân biệt giữa lác trong giả và lác trong thật: Ở trẻ sơ sinh người Đông Á, nếp gấp da mi (epicanthus) làm giảm sự lộ ra của kết mạc phía mũi, gây khó khăn trong việc phân biệt lác trong và lác trong giả chỉ bằng phương pháp phản xạ giác mạc. Ngay cả khi nghi ngờ lác trong giả dựa trên nét mặt, vẫn phải thực hiện nghiệm pháp che mắt để đánh giá phản ứng ghét.
Phân biệt sụp mi giả: Khi nghi ngờ sụp mi một bên, có thể thực hiện nghiệm pháp che mắt luân phiên để phân biệt sụp mi giả do lác dưới.
Đánh giá lác do liệt: Trong lác do liệt, góc lác lớn hơn khi cố định bằng mắt bị liệt (lệch thứ phát) so với khi cố định bằng mắt lành (lệch nguyên phát). Một trường hợp liệt cơ chéo trên đã được báo cáo, trong đó nghiệm pháp che mắt phát hiện lác dưới trái 20 PD khi nhìn xa và lác dưới trái ngắt quãng 15 PD khi nhìn gần2).
Phản ứng ghét ở trẻ sơ sinh: Nếu trẻ có phản ứng ghét (phản xạ ghét) khi che một mắt, có thể thị lực của mắt không bị che đã giảm. Trong lác cảm giác ở trẻ sơ sinh, cần chú ý đến các bệnh như u nguyên bào võng mạc cần được chẩn đoán sớm.
QNên thực hiện nghiệm pháp che mắt hay nghiệm pháp che mắt luân phiên trước?
A
Thực hiện theo thứ tự: nghiệm pháp che mắt → nghiệm pháp che-bỏ che → nghiệm pháp che mắt luân phiên. Vì nghiệm pháp che mắt luân phiên là xét nghiệm gây phân ly thị giác nhiều nhất, nếu thực hiện trước sẽ phá vỡ sự hợp thị và ảnh hưởng đến kết quả các xét nghiệm sau.
QCần chú ý điều gì khi nghi ngờ lác trong ở trẻ sơ sinh người Đông Á?
A
Ở trẻ sơ sinh người Đông Á, nếp gấp da mi (epicanthus) làm giảm sự lộ ra của kết mạc phía mũi, gây khó khăn trong việc phân biệt lác trong và lác trong giả chỉ bằng phương pháp phản xạ giác mạc. Luôn phải thực hiện nghiệm pháp che mắt để đánh giá chuyển động mắt và phản ứng ghét.
