Le test de l’écran (cover test) est l’examen de référence pour évaluer objectivement la présence, le type et le degré de déviation oculaire (strabisme). Il est largement utilisé avec le reflet cornéen et le test de Brückner pour évaluer l’alignement binoculaire1). Il est généralement réalisé par un ophtalmologiste, un orthoptiste ou un technicien en ophtalmologie.
Le test de l’écran-dévoilement (cover-uncover test) est utilisé pour détecter une tropie (strabisme manifeste), tandis que le test de l’écran alterné (alternate cover test) mesure la déviation totale, y compris la phorie (strabisme latent)1).
Le matériel nécessaire se limite à un écran et une cible de fixation ; aucun équipement spécial n’est requis.
Écran : tout objet opaque peut convenir, pas nécessairement un instrument spécialisé. Du carton, la paume de la main ou le pouce de l’examinateur peuvent être utilisés. Un écran translucide permet d’observer l’œil occlus et est adapté à l’évaluation de l’hyperphorie alternante. Les matériaux brillants sont inadaptés car ils reflètent l’œil du patient.
Cible de fixation : Il existe deux types : la cible lumineuse et la cible d’accommodation. La cible lumineuse utilise la lumière d’une lampe stylo et, comme l’accommodation est difficile à déclencher, elle provoque rarement une ésotropie, mais permet d’observer le reflet cornéen. La cible d’accommodation utilise des lettres ou des chiffres et permet d’observer la position oculaire sous contrôle de l’accommodation et de la convergence.
L’examen est réalisé à la fois en vision de près (en maintenant la cible d’accommodation à 33 cm) et en vision de loin (en fixant une cible à 6 m)1). L’examen nécessite une acuité visuelle suffisante et la coopération du patient pour la fixation1). Il est important d’effectuer l’examen avec une position correcte de la tête, ce qui est crucial pour tous les examens de la position oculaire ; il faut veiller à ne pas examiner avec une position anormale de la tête.
QQuels sont les différents types de cover test ?
A
Il existe principalement trois types : le cover test (CT), le cover-uncover test (CUT) et l’alternate cover test (ACT). La déviation est quantifiée en combinant ces tests avec des prismes (PCT, SPCT, APCT). Pour plus de détails, voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Le cover test est réalisé lorsque les symptômes suivants sont présents.
Diplopie : Perçue chez l’adulte et l’enfant plus âgé
Position anormale de la tête : Position compensatoire pour maintenir la vision binoculaire, comme un torticolis oculaire
Fermeture d’un œil / éblouissement : Observé dans l’exotropie intermittente lors de sorties à l’extérieur par temps clair
Réaction d’aversion : Chez les nourrissons, lorsqu’un œil est couvert, ils détournent le visage ou repoussent la main. Cela suggère une baisse de l’acuité visuelle de l’œil qui n’est pas couvert.
Les anomalies de position oculaire détectées par le cover test sont classées en deux grandes catégories : le strabisme manifeste et le strabisme latent.
Strabisme manifeste
Définition : État dans lequel l’axe oculaire est dévié même en présence de fusion (tropie)
Méthode de détection : détectée comme un mouvement de l’œil non couvert lors du test de couverture (CT)
Caractéristiques : la déviation est présente que l’œil soit couvert ou non. Classée en intermittente et constante.
Hétérophorie
Définition : état où l’alignement est normal au quotidien grâce à la fusion, mais une déviation apparaît lorsque la fusion est supprimée (phorie).
Méthode de détection : détectée comme un mouvement de l’œil découvert lors du test de couverture-découverte (CUT).
Caractéristiques : le test de couverture alternée (ACT) mesure la déviation totale, y compris la tropie et la phorie combinées1).
Selon la direction de la déviation, elle est classée comme suit :
L’ampleur de la déviation est quantifiée en dioptries prismatiques (DP).
QQuelle est la différence entre une tropie manifeste et une phorie ?
A
La tropie manifeste est une condition où un décalage oculaire est présent même lorsque la fusion est active, et elle est détectée par le test de couverture. La phorie est une condition où les yeux sont normalement alignés grâce à la fusion, mais une déviation apparaît lorsque la fusion est supprimée par l’occlusion. Le test de couverture alternée mesure la déviation totale combinant les deux.
Le test de couverture est généralement effectué dans l’ordre suivant : test de couverture → test de couverture-découverte → test de couverture alternée. Avant l’examen, il est important d’observer le patient en vision binoculaire avec une cible de fixation, pour déterminer s’il s’agit d’une phorie ou d’une tropie, et laquelle est prédominante.
Ce test détecte le décalage oculaire maximal (déviation totale) en supprimant la fusion. Il mesure la déviation totale combinant strabisme manifeste et latent 1).
Couvrez un œil pendant 2 secondes, puis alternez rapidement et de manière répétée.
Observez le mouvement de l’œil après avoir retiré l’occlusion.
Pour supprimer complètement la fusion, répétez l’alternance sans permettre la vision binoculaire.
Si aucun œil ne bouge lors du test de couverture alternée, on peut conclure à une orthophorie.
Plus le retour (recover) est rapide lors du changement d’occlusion, meilleur est le contrôle.
C’est une méthode d’examen particulièrement importante pour l’évaluation de l’exotropie intermittente.
En combinant un prisme avec le test de couverture, il s’agit d’un examen qui quantifie l’angle de strabisme en dioptries prismatiques (DP). La barre de prismes est maintenue parallèlement au plan frontal (position frontale) et on répète en augmentant la puissance du prisme jusqu’à ce que la déviation soit neutralisée.
Test de couverture avec prisme (PCT) : méthode combinant un prisme avec le test de couverture-découverte. Quantifie l’angle de strabisme manifeste.
Test de couverture simultanée avec prisme (SPCT) : méthode consistant à placer un prisme sur l’œil strabique tout en couvrant l’œil fixateur. Quantifie la déviation manifeste dans des conditions proches de la vision quotidienne.
Test de couverture alternée avec prismes (APCT) : méthode combinant un prisme avec le test de couverture alternée. Quantifie l’angle total du strabisme (manifeste + latent). La relation APCT = SPCT + quantité de déviation oculaire latente est établie.
Les prismes horizontaux et verticaux peuvent être utilisés ensemble, mais les prismes horizontaux ne peuvent pas être superposés entre eux. Si la déviation est importante, les prismes sont répartis entre les deux yeux. Plus l’angle est grand, plus l’erreur due au placement du prisme est importante, il faut donc être prudent. Notez que les prismes ne peuvent pas quantifier le strabisme cyclotorsionnel.
Méthodes d’examen de la position oculaire associées
Voici les méthodes d’examen de la position oculaire représentatives utilisées en complément du test de couverture.
Méthode de réflexion cornéenne (test de Hirschberg) : méthode simple consistant à projeter une lumière de stylo sur les deux yeux et à estimer la position oculaire à partir de la position du reflet cornéen. On évalue à 15° (30 DP) au bord de la pupille, 30° sur l’iris et 45° au bord de la cornée. Un décalage de 1 mm du centre de la pupille correspond à 12,7°. Peut être réalisé même chez les nourrissons, mais ce seul examen ne permet pas de déterminer qu’il n’y a pas d’anomalie de la position oculaire.
Test du prisme de Krimsky : on place un prisme devant l’œil fixateur et on détermine la puissance du prisme qui amène le reflet cornéen de l’œil non fixateur au centre de la pupille. Utilisé chez les nourrissons qui ne peuvent pas coopérer à l’examen ou lorsque l’œil strabique ne peut pas fixer.
Test du prisme de 4 dioptries base-out : test pour détecter la présence d’un petit scotome central de suppression (2 à 4 degrés).
Points d’attention dans des situations particulières
Diagnostic différentiel avec la pseudoésotropie : Chez les nourrissons asiatiques, le pli épicanthique réduit l’exposition de la conjonctive nasale, rendant difficile la distinction entre ésotropie et pseudoésotropie par la seule méthode de réflexion cornéenne. Même si une pseudoésotropie est suspectée en raison de l’apparence du visage, un test d’occlusion doit être effectué pour évaluer la réaction d’aversion.
Diagnostic différentiel du pseudo-ptosis : En cas de suspicion de ptosis unilatéral, un test d’occlusion alternée permet de distinguer un pseudo-ptosis associé à une hypotropie.
Évaluation du strabisme paralytique : Dans le strabisme paralytique, l’angle de strabisme est plus grand lors de la fixation avec l’œil paralytique (déviation secondaire) qu’avec l’œil sain (déviation primaire). Un cas de paralysie du muscle oblique supérieur a été rapporté où le test de couverture a détecté une hypotropie gauche de 20 PD à distance et une hypotropie gauche intermittente de 15 PD à proximité2).
Réaction d’aversion chez les nourrissons : Si une réaction d’aversion (réflexe de rejet) à l’occlusion d’un œil est observée, cela peut indiquer une diminution de l’acuité visuelle de l’œil non occlus. Chez les nourrissons atteints de strabisme sensoriel, des maladies nécessitant un diagnostic précoce comme le rétinoblastome peuvent être présentes, nécessitant une attention particulière.
QQuel test doit être effectué en premier : le test d'occlusion ou le test d'occlusion alternée ?
A
Effectuer dans l’ordre : test d’occlusion → test d’occlusion-déocclusion → test d’occlusion alternée. Le test d’occlusion alternée est l’examen le plus dissociatif pour éliminer la fusion ; s’il est effectué en premier, il détruit la fusion et affecte les résultats des tests ultérieurs.
QÀ quoi faut-il faire attention chez les nourrissons asiatiques suspectés d'ésotropie ?
A
Chez les nourrissons asiatiques, le pli épicanthique réduit l’exposition de la conjonctive nasale, rendant difficile la distinction entre ésotropie et pseudoésotropie par la seule méthode de réflexion cornéenne. Un test d’occlusion doit toujours être effectué pour évaluer les mouvements oculaires et la réaction d’aversion.
