A esotropia infantil (infantile esotropia) é uma esotropia constante, comitante e de grande ângulo que surge nos primeiros 6 meses de vida. O ângulo do estrabismo é geralmente de 30 dioptrias prismáticas (DP) ou mais. Antigamente chamada de “esotropia congênita”, mas nos últimos anos, como nem sempre está presente desde o nascimento, o termo foi padronizado para “esotropia infantil”.
A incidência é de aproximadamente 1/400 a 1/50 neonatos, e no exterior estima-se cerca de 25 casos por 10.000 nascimentos. Não há diferença entre os sexos. É um dos estrabismos mais difíceis de tratar em termos de aquisição de visão binocular. Vale notar que cerca de 70-75% dos neonatos nascem em exoforia ou exotropia, mas a posição ocular começa a melhorar por volta dos 2-3 meses de idade e torna-se quase ortotrópica aos 6 meses.
Esotropia acima de 40 DP não regride espontaneamente. O estudo PEDIG nos EUA relatou que, entre lactentes com esotropia ≥40 DP confirmada aos 2-4 meses de idade, nenhum apresentou resolução espontânea (0/45 e 0/21) 1). Os critérios diagnósticos do estudo CEOS exigem confirmação de esotropia ≥40 DP em duas consultas com intervalo de pelo menos 2,5 meses 1).
QA esotropia infantil pode desaparecer espontaneamente?
A
Se for confirmado estrabismo convergente de 40PD ou mais aos 2-4 meses de idade, a resolução espontânea é quase impossível. No estudo PEDIG, nenhum caso de resolução espontânea foi confirmado 1). É importante consultar um oftalmologista precocemente e determinar o plano de tratamento.
O achado principal é o estrabismo convergente de grande ângulo, frequentemente acompanhado de múltiplos achados associados. Após a cirurgia de estrabismo convergente infantil, cerca de 60% dos casos desenvolvem estrabismo convergente acomodativo, sendo importante o exame de refração sob cicloplegia pré-operatório.
Achado principal
Estrabismo convergente constante: Ângulo grande ≥30PD. Se o ângulo do estrabismo for >45PD e o início antes dos 6 meses for confirmado, é provavelmente essencial.
Fixação cruzada: O olho direito fixa o lado esquerdo, o olho esquerdo fixa o lado direito. Deve ser diferenciado da limitação de abdução.
Associação com ambliopia: Ocorre em cerca de 40-50% dos casos. Determinada pelo viés de fixação. Se não houver alternância de fixação e houver viés, o risco de ambliopia estrábica aumenta.
Achados associados
Desvio vertical dissociado (DVD): Ocorre em 50-90% dos casos. O olho não fixador eleva-se quando coberto. Geralmente aparece após 1-2 anos de idade.
Hiperação do oblíquo inferior: Ocorre em cerca de 70% dos casos. Observado como elevação durante a adução.
Síndrome de nistagmo de fusão insuficiente (nistagmo latente): Ocorre em cerca de 40% dos casos. É um nistagmo horizontal impulsivo desencadeado pela oclusão de um olho, com a fase rápida direcionada ao olho não ocluído.
Assimetria do OKN: Mostra assimetria onde o movimento de seguimento da direção temporal para nasal é contínuo e dominante.
Em casos com alternância de fixação, a acuidade visual monocular é frequentemente preservada, mas a função visual binocular é geralmente ruim.
Prematuridade e parto prematuro: Um dos fatores de risco mais comuns
Paralisia cerebral e hidrocefalia: Associação com distúrbios do neurodesenvolvimento
Distúrbios paroxísticos (como epilepsia)
Atraso no desenvolvimento
História familiar de estrabismo: Sugere predisposição genética
QExistem fatores genéticos na esotropia infantil?
A
A história familiar de estrabismo é citada como um dos fatores de risco, sugerindo envolvimento de predisposição genética. No entanto, o padrão de herança específico ou gene causador não foi identificado. É frequentemente observado em crianças com distúrbios do neurodesenvolvimento, como prematuridade, paralisia cerebral e hidrocefalia.
Exame de refração sob cicloplegia: Usar colírio de atropina 1% duas vezes ao dia por 7 dias, medir os valores de refração sob cicloplegia completa.
Uso de óculos: Se confirmada hipermetropia de +2,00D ou mais, tentar óculos de correção total primeiro para avaliar o componente acomodativo. Mesmo em crianças menores de 1 ano com hipermetropia > +2D, usar óculos para diferenciar de esotropia acomodativa.
Medição do ângulo do estrabismo: Combinar método de Hirschberg, método de Krimsky e teste de oclusão.
Método de Bruckner: Avaliação do reflexo vermelho é adequada para lactentes.
Avaliação da abdução: Verificar presença de abdução com oclusão de um olho, fenômeno do olho de boneca e estímulo rotatório.
Avaliação da acuidade visual: Observar comportamento de fixação e seguimento, usar VEP, OKN, método de preferência visual (PL) e método TAC.
O mais importante é diferenciar pseudoesotropia de esotropia verdadeira. Em asiáticos, a pseudoesotropia é frequente devido à prega epicantal e ponte nasal baixa, sendo essencial a confirmação pelo teste de oclusão.
Nome da Doença
Pontos de Diferenciação
Pseudoesotropia
Sem desvio da posição ocular no teste de oclusão. Prega epicantal e ponte nasal baixa.
A ambliopia ocorre em cerca de 40-50% dos casos. O tratamento básico é a oclusão do olho bom, e não é necessário completar o tratamento da ambliopia antes da cirurgia de estrabismo. No entanto, em casos suspeitos de ambliopia de fixação excêntrica ou correspondência retiniana anormal, o tratamento da ambliopia deve ser priorizado.
Se for encontrada hipermetropia de +2,00D ou mais, tente a correção total com óculos. Em casos com ângulo de estrabismo moderado, o uso de prisma de filme é útil para estimulação simultânea da fóvea de ambos os olhos.
Cirurgia muito precoce: Recomendada antes dos 8 meses de idade. Maior taxa de aquisição de visão estereoscópica.
Cirurgia precoce: Até os 2 anos de idade. Bons resultados, após a cirurgia muito precoce.
Ponto de corte: Relata-se que a taxa de aquisição de visão estereoscópica diminui significativamente após 16 meses1).
Não é necessário esperar pela estabilização do ângulo do estrabismo: Lueder (2008) mostrou que não é necessário esperar pela estabilização do ângulo do estrabismo1).
Técnica Cirúrgica
Retrocesso bilateral do reto medial: Técnica padrão. A quantidade de retrocesso é determinada de acordo com o ângulo do estrabismo. Existem dois métodos de medição: a partir do ponto de inserção do reto medial e a partir do limbo corneano.
Quantitativo (a partir do limbo corneano): Para ângulo de estrabismo >45PD, a quantidade aproximada de retrocesso: antes de 6 meses → 10 mm, antes de 12 meses → 10,5 mm, antes de 24 meses → 11 mm. Observa-se que na esotropia infantil, a distância entre o ponto de inserção do reto medial e o limbo corneano é significativamente menor que o normal (geralmente 5,5 mm) e não é constante, portanto a medição a partir do limbo corneano é mais reprodutível.
Cirurgia de três músculos: Para ângulos grandes, adiciona-se encurtamento do reto lateral1).
Cuidados pós-operatórios: Se instabilidade de fixação → oclusão do olho dominante, se estrabismo residual ≥8PD → uso de prisma de filme.
A visão estereoscópica começa a se desenvolver entre 2-4 meses de idade e atinge cerca de 80% do nível de adultos saudáveis aos 2 anos. Restaurar o alinhamento ocular durante esse período sensível promove a aquisição da visão binocular.
Injetada no reto medial. Duração do efeito de cerca de 2-3 meses, mais eficaz em casos com ângulo de desvio <30-35PD. Também usada como terapia adjuvante para esotropia residual pós-operatória1).
QQual é a idade ideal para realizar a cirurgia?
A
A cirurgia muito precoce (antes dos 8 meses de idade) é a mais favorável para obter visão estereoscópica. Há relatos de que a taxa de obtenção de visão estereoscópica diminui significativamente após 16 meses como ponto de corte1). No entanto, a decisão deve ser baseada na condição de cada caso e doenças concomitantes, sendo importante discutir adequadamente com o médico responsável.
QÉ possível precisar de uma nova cirurgia após a operação?
A
A taxa de re-operação é alta, variando de 15 a 30%. A cirurgia com 1 ano de idade tem taxa de re-operação de 60-80%, enquanto com 4 anos é cerca de 25%, e quanto mais precoce a cirurgia, maior a tendência de re-operação1). Hipo ou hipercorreção são as principais causas, e o acompanhamento regular pós-operatório é importante.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Várias teorias foram propostas sobre a fisiopatologia da esotropia infantil.
Worth (Hipótese do Defeito Visual Congênito): Teoria de que um defeito congênito no sistema visual impede a visão binocular.
Chavasse (Hipótese da Disfunção Motora Primária): Teoria de que uma anormalidade primária do movimento ocular ocorre primeiro. É a base teórica para a intervenção cirúrgica precoce.
Guyton (Hipótese da Patofisiologia da DVD): Teoria de que a supressão da convergência do nistagmo por falha de fusão em pacientes com DVD causa encurtamento do músculo reto medial.
Brodsky (Hipótese da Via Motora Subcortical): Teoria de que o desenvolvimento da visão binocular no córtex estriado é inibido, resultando em descompensação das vias motoras subcorticais imaturas1).
Em experimentos com modelos de primatas, a correção precoce da posição ocular restaurou o movimento ocular normal e a visão binocular, enquanto a correção tardia resultou em esotropia persistente, nistagmo latente, DVD e assimetria do OKN1).
No estudo de Richards (2007), foi relatado que a esotropia persistente por mais de 6 meses aumenta as conexões monoculares em três vezes em comparação com as conexões binoculares1).
No estudo de Gerth (2008), o grupo operado antes dos 11 meses apresentou mVEP normal, enquanto o grupo operado entre 11 e 18 meses apresentou mVEP anormal e assimétrico1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Muitos estudos foram acumulados sobre a relação entre o momento da cirurgia e a função de visão binocular.
Estudo
Número de Casos
Taxa de Aquisição de Visão Estereoscópica (Precoce vs Tardio)
Birch & Stager 20001)
129 casos
Correção aos 6 meses: 100% / Após 1 ano: 8%
ELISS 20051)
58 centros europeus
Grupo precoce: 13.5% / Grupo tardio: 3.9%
Yagasaki 20201)
Múltiplos grupos
Ultra precoce: 77% / Precoce: 20% / Tardio: 13%
Birch & Stager (2006) relataram que o grupo de cirurgia precoce alcançou fusão em 77,8% e estereopsia em 14,8%, enquanto o grupo padrão atingiu apenas 61,4% e 2,3% 1).
Yagasaki (2011) relatou que no grupo de cirurgia muito precoce, todos os casos de DVD eram latentes, enquanto no grupo de cirurgia tardia, 38,9% evoluíram para DVD manifesto 1).
Shin (2014) relatou que a cirurgia tardia foi associada a um OR=8,23 (P<0,001) para risco de DVD espontâneo 1).
Drover (2008) relatou que após a cirurgia, o desenvolvimento sensório-motor e motor grosso foi mais rápido do que no grupo controle da mesma idade, indicando que a cirurgia de esotropia infantil também contribui para o desenvolvimento não visual 1).
Trikalinos (2005) usando modelo de Markov mostrou que os benefícios da correção precoce superam o risco de re-operação 1).
QQuais são as vantagens da cirurgia muito precoce?
A
As vantagens da cirurgia muito precoce (antes dos 8 meses de idade) incluem melhora na aquisição da visão binocular como estereopsia e fusão, DVD permanecendo latente (prevenindo manifestação), e aceleração do desenvolvimento sensório-motor e motor grosso 1). Embora a taxa de re-operação seja maior, os benefícios da aquisição da visão binocular superam os riscos.
Bhate M, Flaherty M, Martin FJ. Timing of surgery in essential infantile esotropia — What more do we know since the turn of the century? Indian J Ophthalmol. 2022;70:386-95.
Mehner L, Ng SM, Singh J. Interventions for infantile esotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD004917. PMID: 36645238.
Hug D. Management of infantile esotropia. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(5):371-4. PMID: 26247135.
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