Le test des quatre lumières de Worth (Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test ; W4LT) est un examen clinique permettant d’évaluer la vision binoculaire. Il a été présenté par Worth en 1908 dans son ouvrage Squint: Its causes, pathology and treatment.
Ce test sépare les deux yeux à l’aide de lunettes rouge-vert et évalue les éléments suivants :
Le test des 4 lumières de Worth utilise des filtres rouge-vert pour séparer les deux yeux, ce qui est différent de la vision quotidienne, et peut être mesuré indépendamment de la position des yeux. C’est le test de vision binoculaire le plus simple, réalisable à partir de 2 ans et demi à 3 ans. Pour les enfants, il existe le test des 3 lumières de Berens (avec une poupée rouge, un éléphant vert et un cercle blanc comme cibles).
Il est réalisable à partir de 3 ans environ. La condition est que l’enfant puisse rapporter verbalement ce qu’il voit. Pour les enfants, on utilise également le test des 3 lumières de Berens avec des images.
Pendant le test, en fonction du nombre de lumières vues par le patient et de leur disposition des couleurs, l’état de la vision binoculaire est déterminé comme suit.
Fusion normale
4 lumières : chez un patient orthophorique (position normale des yeux), cela signifie une fusion binoculaire normale. La lumière blanche est perçue avec la couleur du filtre de l’œil dominant (rouge ou vert) ou apparaît comme un mélange de rouge et de vert.
Suppression
2 lumières rouges : suppression de l’œil gauche. L’image du côté du filtre vert est supprimée au niveau central.
3 lumières vertes : suppression de l’œil droit. L’image du côté du filtre rouge est supprimée.
Suppression alternée : état où 3 lumières vertes et 2 lumières rouges sont vues en alternance. Il faut vérifier si le patient voit 5 lumières en même temps ou en alternance.
Diplopie
5 lumières (rouge à droite, vert à gauche) : diplopie homonyme (non croisée). C’est le résultat attendu en cas d’ésotropie. Si cette disposition apparaît chez un patient exotropique, cela suggère une correspondance rétinienne anormale.
5 lumières (vert à droite, rouge à gauche) : Diplopie croisée. C’est le résultat attendu dans l’exotropie. Si cette configuration apparaît chez un patient ésotrope, cela suggère une correspondance rétinienne anormale.
Correspondance rétinienne anormale
4 lumières en strabisme manifeste : Correspondance rétinienne anormale harmonieuse. La fusion est présente malgré l’absence d’orthophorie.
Motif de diplopie contradictoire avec la direction du strabisme : Si une diplopie croisée apparaît dans l’ésotropie ou une diplopie homonyme dans l’exotropie, cela suggère également une correspondance rétinienne anormale.
L’interprétation des résultats nécessite de connaître la position des yeux.
Cela signifie la présence d’une diplopie. La position relative du rouge et du vert permet de déterminer s’il s’agit d’une diplopie homonyme (type ésotropie) ou croisée (type exotropie). Si elle ne correspond pas à la direction du strabisme, cela suggère une correspondance rétinienne anormale. Voir la section « Principe de l’examen » pour plus de détails.
Les principales indications du test des 4 lumières de Worth sont les suivantes :
L’âge cible est d’au moins 3 ans. L’examen est réalisé en salle claire, à une distance de 1 m pour évaluer la fusion périphérique et de 5 m pour la fusion centrale.
La disposition des cibles est la suivante :
L’éclairage de la pièce doit être allumé s’il favorise la fusion, éteint s’il renforce la dissociation.
La distance d’examen modifie l’angle de projection de la cible sur la rétine. Cette propriété permet d’estimer la taille du scotome de suppression.
| Distance d’examen | Angle de stimulation |
|---|---|
| 1/6 m | 12 degrés |
| 1/3 m | 6 degrés |
| 1/2 m | 4 degrés |
| 1 m | 2 degrés |
Dans le syndrome de fixation monoculaire, il existe généralement un scotome central de suppression de 1 à 4 degrés. À une distance de 3 m ou plus, la lumière du stimulus est projetée sur la rétine centrale dans une plage inférieure à 1 degré, elle pénètre donc dans le scotome de suppression et n’est pas perçue. En revanche, à courte distance, la lumière est projetée à l’extérieur du scotome et peut donc être perçue par les deux yeux.
Par exemple, dans le cas d’une microstrabisme de 8Δ (4 degrés) d’ésotropie droite, cela donne :
Cela est dû au fait que l’angle de projection rétinienne du stimulus change avec la distance du test. À courte distance, l’angle de projection est grand et le stimulus est plus susceptible d’être projeté à l’extérieur du scotome de suppression, tandis qu’à longue distance, l’angle de projection est petit et le stimulus pénètre facilement dans le scotome. Cette différence peut être utilisée pour détecter le syndrome de fixation monoculaire.
Le rouge et le vert sont des couleurs complémentaires. À travers un filtre rouge, le stimulus rouge est visible mais le stimulus vert est bloqué. Le filtre vert fait l’inverse. Le stimulus blanc est visible à travers les deux filtres.
Selon ce principe, l’œil droit (filtre rouge) perçoit deux lumières (rouge et blanc), tandis que l’œil gauche (filtre vert) perçoit trois lumières (deux vertes et une blanche). La lumière blanche est un stimulus commun aux deux yeux ; si la fusion est établie, elle est perçue comme une couleur résultant du mélange du rouge et du vert, ou comme la couleur du filtre de l’œil dominant.
La vision binoculaire comprend trois fonctions : la vision simultanée, la fusion et la vision stéréoscopique. La fusion est elle-même divisée en fusion sensorielle et fusion motrice.
Le test des 4 lumières de Worth évalue principalement la fusion sensorielle et la suppression. Pour quantifier la fusion motrice, on utilise des barres de prismes ou des prismes rotatoires 1), et pour évaluer la vision stéréoscopique, on utilise le test stéréoscopique de Randot, etc.
Le test des 4 lumières de Worth sépare les deux yeux avec des verres rouge-vert, créant ainsi un environnement d’examen très éloigné de la vision quotidienne. Ce degré de dissociation binoculaire influence l’interprétation des résultats.
| Méthode d’examen | Degré de dissociation binoculaire | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Test des verres striés de Bagolini | Faible | Proche de la vision quotidienne |
| Test des 4 lumières de Worth | Élevé | Tendance à révéler une correspondance anormale |
| Grand amblyoscope | Grand | Examen possible même en cas de strabisme manifeste |
Plus le degré de dissociation binoculaire est élevé, plus les correspondances anormales ont tendance à être détectées. Cependant, il faut noter que les correspondances rétiniennes anormales détectées par un test proche de la vision quotidienne ne se normalisent pas nécessairement facilement avec le traitement. Il est recommandé de réaliser les tests dans l’ordre décroissant de leur éloignement de la vision quotidienne, afin d’évaluer globalement le degré d’anomalie de la correspondance rétinienne.
Le test des verres striés de Bagolini examine la fusion sensorielle, la suppression et la correspondance rétinienne dans des conditions proches de la vision quotidienne, avec un faible degré de dissociation binoculaire. Le test des 4 lumières de Worth dissocie les deux yeux avec des verres rouge-vert, créant un environnement éloigné de la vision quotidienne, ce qui facilite la détection des correspondances anormales. La combinaison des deux tests permet d’évaluer le degré d’anomalie de la correspondance rétinienne.
