워스 4등 검사

한눈에 보는 포인트

이 검사의 핵심 포인트

• 워스 4등 검사(W4LT)는 적록 안경을 사용하여 양안 시기능을 평가하는 임상 검사입니다.
• 감각 융합, 억제, 이상 망막 대응(ARC), 복시, 우세안 판정에 사용됩니다.
• 만 3세경부터 시행 가능하며, 소아 사시 및 약시 평가에 널리 사용됩니다.
• 빨간색 1등, 초록색 2등, 흰색 1등의 시표를 근거리(33cm)와 원거리(6m) 두 거리에서 검사합니다.
• 보이는 불빛의 개수(2~5개)와 색상 배치로 융합, 억제, 복시를 판정합니다.
• 원거리에서 단안 억제, 근거리에서 정상인 경우 단안 고정 증후군을 시사합니다.
• 검사 거리를 변경하여 억제 암점의 크기를 추정할 수 있습니다.

1. 워스 4등 검사란?

워스 4등 검사(Worth Four Light Test / Worth’s Four Dot test; W4LT)는 양안시를 평가하기 위한 임상 검사입니다. 1908년 Worth가 저서 Squint: Its causes, pathology and treatment에서 발표했습니다.

본 검사는 적록 안경으로 양안을 분리하여 다음 항목을 평가합니다.

• 감각 융합: 양안의 영상을 겹쳐 단일시로 볼 수 있는지 여부¹⁾
• 억제: 한쪽 눈의 영상이 중추에서 무시되지 않는지
• 이상 망막 대응: 사시안의 중심와 이외의 망막 부위가 대응점으로 기능하지 않는지
• 복시: 두 개의 상이 분리되어 지각되지 않는지
• 우세안: 흰색 시표가 어느 눈의 색으로 지각되는지

Worth 4등 검사는 적녹 필터를 사용하여 일상 시각과 다른 양안 분리를 유발하며, 안위에 관계없이 측정할 수 있는 특징이 있습니다. 양안 시기능 검사 중 가장 간편하며, 만 2세 후반~3세경부터 시행 가능합니다. 소아용으로 Berens 3등 검사(빨간 인형, 초록 코끼리, 흰 원을 시표로 사용)도 있습니다.

Q Worth 4등 검사는 몇 살부터 받을 수 있나요?

A

3세경부터 시행 가능합니다. 시표의 보이는 양상을 말로 보고할 수 있는 것이 조건입니다. 소아용으로 그림을 이용한 Berens 3등 검사도 사용됩니다.

2. 검사로 평가할 수 있는 소견

환자의 보고 (자각적 소견)

검사 중 환자가 보는 빛의 개수와 색 배열로부터 다음과 같이 양안시 상태를 판정합니다.

정상 융합

4개의 빛: 정위(안위 정상) 환자에서는 정상 양안 융합을 의미합니다. 흰색등은 우세안의 필터 색(빨강 또는 초록)으로 지각되거나, 빨강과 초록이 섞여 보입니다.

억제

2개의 빨간 빛: 좌안 억제. 초록 필터 쪽의 영상이 중추에서 억제됩니다.

3개의 초록 빛: 우안 억제. 빨간 필터 쪽의 영상이 억제됩니다.

교대 억제: 3개의 초록 빛과 2개의 빨간 빛이 교대로 보이는 상태. 동시에 5개가 보이는지 교대인지 확인할 필요가 있습니다.

복시

5개의 빛 (오른쪽에 빨강, 왼쪽에 초록): 동측성 복시(uncrossed diplopia). 내사시에서 예측되는 결과입니다. 외사시 환자에서 이 배열이 나오면 이상 망막 대응을 시사합니다.

5개의 불빛(오른쪽 녹색, 왼쪽 빨간색): 교차복시(crossed diplopia). 외사시에서 예상되는 결과입니다. 내사시 환자에서 이 배열이 나타나면 이상망막대응을 시사합니다.

이상망막대응

현성사시에서 4개의 불빛: 조화성 이상망막대응을 나타냅니다. 정위가 아님에도 불구하고 융합이 이루어져 있습니다.

사시 방향과 일치하지 않는 복시 패턴: 내사시에서 교차복시, 외사시에서 동측복시가 나타나는 경우도 이상망막대응을 시사합니다.

임상적 해석(의사가 내리는 판단)

검사 결과 해석에는 안위 파악이 필수적입니다.

• 정위에서 4등 → 정상 대응, 융합 있음
• 현성사시에서 4등 → 조화성 이상 대응
• 2등 또는 3등 → 한눈에 억제 있음
• 5등 → 억제 없음, 복시 있음. 프리즘으로 교정하여 4등이 되는 프리즘 양을 측정할 수 있습니다. 타각적 사시각과 일치하면 정상 대응, 다르면 이상 대응으로 판단합니다.
• 원거리에서 억제, 근거리에서 정상 → 단안고정증후군(monofixation syndrome)

Q 5개의 점이 보이면 무엇을 의미합니까?

A

복시의 존재를 의미합니다. 빨간색과 녹색 불빛의 위치 관계로부터 동측복시(내사시형)인지 교차복시(외사시형)인지 판별합니다. 사시의 방향과 일치하지 않으면 이상망막대응을 시사합니다. 자세한 내용은 「검사 원리」 항을 참조하십시오.

3. 검사의 적응과 대상

워스 4등 검사의 주요 적응증은 다음과 같습니다.

• 사시: 현성사시에서 양안시 기능(융합, 억제, 망막대응) 평가
• 약시: 감각성 융합 평가에 사용됨 ¹⁾
• 수술 후 평가: 사시 수술 후 양안시 기능 회복 확인
• 단안고정증후군 검출: 근거리와 원거리 결과의 차이로 억제암점 추정

검사 순서에 관한 주의사항

감각 기능 검사는 가림 검사나 단안 시력 측정 등 해리를 동반하는 검사 전에 시행하는 것이 권장됩니다 ¹⁾. 한쪽 눈을 가리면 양안시 상태가 변하기 때문입니다.

대상 연령은 3세 이상이 기준입니다. 검사는 밝은 방에서 시행하며, 거리는 1m에서 주변 융합, 5m에서 중심부 융합을 평가합니다.

4. 검사 절차와 결과 해석

사용 기구

• 적록 안경: 오른쪽 눈에 빨간 필터, 왼쪽 눈에 초록 필터 배치
• 워스 4등 검사: 손전등형 또는 벽걸이형 디스플레이. 빨간색 1개, 초록색 2개, 흰색 1개 총 4개의 등이 마름모꼴로 배열됨

시표의 배열은 다음과 같습니다.

• 12시 방향: 빨간색
• 3시와 9시 방향: 초록색
• 6시 방향: 흰색

검사 절차

1. 굴절 교정 상태에서 안위 확인
2. 평소 사용하는 안경 또는 콘택트렌즈 위에 적록 안경 착용
3. 근점(33cm)과 원점(6m) 두 거리에서 시표 제시
4. 보이는 빛의 개수, 위치, 색상을 보고하도록 함
5. 모든 빛이 동시에 보이는지, 또는 번갈아 보이는지도 확인

실내등은 융합을 촉진하면 켜고, 해리를 강화하면 끄고 검사합니다.

검사 거리와 자극 각도

검사 거리에 따라 시표가 망막에 투영되는 각도가 달라집니다. 이 특성을 이용하여 억제 암점의 크기를 추정할 수 있습니다.

검사 거리	자극 각도
1/6 m	12도
1/3 m	6도
1/2m	4도
1m	2도

단안 고정 증후군의 검출

단안 고정 증후군에서는 일반적으로 1~4도의 중심 억제 암점이 존재합니다. 3m 이상의 거리에서는 시표의 빛이 중심 망막에 1도 이내로 투영되므로 억제 암점 내에 들어가 인식되지 않습니다. 반면, 근거리에서는 빛이 암점 바깥쪽에 투영되므로 양안으로 인식할 수 있습니다.

구체적인 예로, 미소사시 8Δ(4도)의 우내사시에서는 다음과 같습니다.

• 근거리(1/3m): 4개의 불빛이 망막에 6도 거리로 투영됩니다. 4도의 억제 암점이 있어도 암점 밖에 투영되므로 4개의 불빛 모두 인식 가능합니다.
• 원거리(6m): 4개의 불빛이 망막에 1.25도 거리로 투영됩니다. 4도의 억제 암점 내에 들어가므로 우안의 불빛은 인식할 수 없고, 좌안의 3개의 불빛만 보입니다.

Q 가까운 곳과 먼 곳에서 검사 결과가 다른 이유는 무엇인가요?

A

검사 거리에 따라 시표의 망막 투영 각도가 변하기 때문입니다. 근거리에서는 투영 각도가 커서 억제 암점 밖에 투영되기 쉽지만, 원거리에서는 투영 각도가 작아 암점 내에 들어가기 쉽습니다. 이 차이를 이용하여 단안 고정 증후군을 검출할 수 있습니다.

6. 검사의 원리 (광학적 메커니즘)

적록 필터에 의한 양안 분리

빨간색과 초록색은 보색 관계에 있습니다. 빨간색 필터를 통과하면 빨간색 시표는 보이지만 초록색 시표는 차단됩니다. 초록색 필터는 그 반대입니다. 흰색 시표는 어느 필터를 통과해도 보입니다.

이 원리에 따라, 우안(빨간색 필터)은 빨간색 불빛과 흰색 불빛의 2개를, 좌안(초록색 필터)은 초록색 불빛 2개와 흰색 불빛의 3개를 지각합니다. 흰색 불빛은 양안 공통의 시표이며, 융합이 성립하면 빨간색과 초록색이 겹친 색으로, 또는 우세안의 필터 색으로 지각됩니다.

양안시 기능에서의 위치

양안시 기능은 동시시, 융합, 입체시의 세 가지 기능으로 구성됩니다. 융합은 다시 감각성 융합과 운동성 융합으로 나뉩니다.

• 감각성 융합: 양안 망막의 대응점에 맺힌 영상을 겹쳐 단일시로 보는 기능입니다.
• 운동성 융합: 안위 편위의 현성화를 방지하고 감각성 융합을 유지하는 기능입니다. 정상값은 폭주 방향 25도, 개산 방향 5도, 상하 방향 1~2도, 회선 방향 8도 정도입니다.

워스 4등 검사는 주로 감각성 융합과 억제 평가를 담당합니다. 운동성 융합의 정량에는 프리즘 바나 회전 프리즘을 사용하며¹⁾, 입체시 평가에는 랜덧 입체시 검사 등을 사용합니다.

다른 양안시 기능 검사와의 비교

워스 4등 검사는 적녹 안경으로 양안을 분리하므로 일상 시력과는 거리가 먼 검사 환경입니다. 이러한 양안 분리 정도는 검사 결과 해석에 영향을 미칩니다.

검사법	양안 분리도	특징
Bagolini 선조 렌즈 검사	작음	일상 시력에 가까움
워스 4등 검사	큼	이상 대응이 나타나기 쉬움
대형 약시경	대	현성 사시에서도 검사 가능

양안 분리도가 큰 검사일수록 이상 대응이 검출되기 쉽습니다. 단, 일상 시력에 가까운 검사에서 검출된 망막 이상 대응이 치료로 정상화되기 쉽다고는 할 수 없음에 유의해야 합니다. 일상 시력에서 먼 검사부터 순서대로 실시하여 망막 대응의 이상 정도를 종합적으로 판단합니다.

Q Worth 4등 검사와 Bagolini 선조 렌즈 검사의 차이는 무엇입니까?

A

Bagolini 선조 렌즈 검사는 양안 분리도가 작아 일상 시력에 가까운 상태에서 감각성 융합, 억제, 망막 대응을 검사합니다. Worth 4등 검사는 적녹 안경으로 양안을 분리하므로 일상 시력에서 먼 환경이 되어 이상 대응이 검출되기 쉽습니다. 두 검사를 조합하여 망막 대응 이상의 정도를 평가할 수 있습니다.

8. 참고문헌

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. 2024.
2. Roper-Hall G. The “worth” of the worth four dot test. Am Orthopt J. 2004;54:112-9. PMID: 21149094.
3. Etezad Razavi M, Najaran M, Moravvej R, Ansari Astaneh MR, Azimi A. Correlation between Worth Four Dot Test Results and Fusional Control in Intermittent Exotropia. J Ophthalmic Vis Res. 2012;7(2):134-8. PMID: 23275822.