자폐 스펙트럼 장애와 안과 문제

한눈에 보는 포인트

1. 자폐 스펙트럼 장애와 안과적 문제

자폐 스펙트럼 장애(ASD)는 조기에 발병하는 신경 발달 장애로, 사회적 의사소통 결핍과 제한적이고 반복적인 행동 패턴을 특징으로 합니다. DSM-5 진단 기준이 사용됩니다.

ASD의 유병률은 소아 약 36명 중 1명이며, 남아가 여아보다 약 4배 더 자주 진단됩니다. 병인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 뇌의 조기 발달과 관련된 다양한 유전적 및 환경적 요인이 기여하는 것으로 생각됩니다.

ASD 아동은 다양한 안과 질환의 위험에 노출되어 있습니다. 굴절 이상, 약시, 사시 등의 발생률이 높음에도 불구하고 협조가 어렵고 의사소통 장애로 인해 안 질환이 간과되기 쉽습니다. ASD 아동의 15~25%는 비언어적이어서 일반적인 안과 검사 수행이 어렵습니다.

발달 장애 아동에서는 시력과 양안 시 기능이 양호함에도 불구하고, 부드러운 추시 운동(smooth pursuit)과 급속 안구 운동(saccade)이 잘 되지 않아 글을 읽을 때 줄을 건너뛰거나 칠판의 글자를 공책에 잘 옮겨 적지 못하는 경우가 있습니다. 안구 운동의 발달은 대근육 운동 발달과 밀접하게 관련되어 있으며, 감각 통합의 관여가 큽니다. 또한, 발달 장애 아동에서는 친구와의 의사소통 문제나 학업 스트레스로 인해 자존감이 낮아져 심인성 시각 장애를 보이는 경우도 있습니다.

ASD 관련 유전자 변이 증후군에서도 안과적 소견이 많이 동반됩니다. HIST1H1E 변이(Rahman 증후군)에서는 52예 중 19예(37%)에서 눈의 변형이 관찰되었습니다¹⁾. ASH1L 변이 관련 증후군에서는 보고된 예의 60%에서 원시, 난시, 사시, 안진 등의 안과적 이상이 인정되었습니다²⁾. MYT1L 유전자의 2p25.3 미세중복 증후군에서도 여러 환자에서 사시가 보고되었습니다³⁾.

Q ASD의 유병률은 얼마인가요?

ASD의 유병률은 소아 약 36명 중 1명입니다. 남아는 여아보다 약 4배 더 자주 진단됩니다. 광범위한 상태를 포함하기 때문에 증상의 정도에는 큰 개인차가 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

ASD 아동이 스스로 눈 증상을 호소하는 경우는 드뭅니다. 비언어적인 아동이 많기 때문에 다음과 같은 행동 신호를 통해 안과 문제를 추측해야 합니다.

눈을 가늘게 뜨거나 얼굴을 가까이 댐: 굴절 이상의 존재를 시사합니다.
얼굴을 기울이거나 머리 위치 이상: 사시의 보상성 두위 가능성이 있습니다.
시각적으로 물체를 추적하지 못함: 시력 저하나 안구 운동 장애를 의심합니다.
눈 맞춤 회피: ASD의 핵심 증상이지만, 시각 기능 장애의 동반을 배제해야 합니다.

임상 소견

ASD 아동에서 관찰되는 안과적 소견은 다양합니다.

굴절 이상

굴절 이상: ASD 아동의 최대 42%에서 나타납니다. 원시, 근시, 난시 모두 발생할 수 있습니다.

약시: 굴절 이상이나 사시에 이차적으로 발생합니다. 적절한 교정이 이루어지지 않은 상태로 시력 발달의 결정적 시기를 지나면 비가역적인 시력 저하가 남습니다.

안구 운동 이상

사시: ASD 아동에게서 높은 빈도로 관찰됩니다. 안구 운동 장애나 시각적 추적의 비정형적 처리가 원인으로 생각됩니다.

비정형적 주시 패턴: 얼굴의 다른 부분을 응시하거나 눈 맞춤을 피하는 등의 특징이 있습니다.

주변 시야 감소: ASD 아동에서 주변 시야의 협소화가 보고되었습니다.
색각 이상: 색 구별의 어려움이 관찰됩니다. S 원추세포 광수용체 기능 장애나 대세포계/과립세포계의 비정형적 처리가 원인일 가능성이 있습니다.
시신경병증: 편식으로 인한 비타민 A·B12 결핍에 이차적으로 발생하는 후천성 시신경병증과 시신경 저형성(ONH) 등의 선천성 시신경병증이 있습니다. ASD는 ONH를 가진 아동에서 매우 흔하게 관찰됩니다.

약시가 단안성인 경우, 사시가 19~~50%, 굴절 이상이 46~~79%에서 동반됩니다. ASD 아동에서도 이러한 경향은 동일하므로 사시와 부등시의 정밀한 평가가 중요합니다.

Q ASD 아동은 얼마나 자주 안과적 문제를 가지고 있습니까?

굴절 이상은 ASD 아동의 최대 42%에서 발견됩니다. 사시와 약시도 일반 아동보다 빈도가 높으며, 포괄적인 안과 검사가 권장됩니다.

3. 원인과 위험 요인

ASD와 관련된 안과적 문제의 원인은 다인자적입니다.

신경 발달 이상: 뇌의 시각 정보 처리 및 안구 운동 제어 경로의 발달 이상이 사시 및 주시 패턴 이상과 관련됩니다.
방추상회 발달 이상: 얼굴 인식의 어려움은 이 부위의 이상에 기인하며, ASD 환자에서는 비정형적인 주시 패턴이 나타납니다.
편식으로 인한 비타민 결핍: ASD 아동은 식품 선택성(편식)이 강하여 비타민 A 및 B12 결핍으로 인한 시신경병증 발병 위험이 있습니다.
선천성 뇌 구조 이상: 수두증이나 ONH에 이차적으로 ASD와 시각 기능 장애가 동반될 수 있습니다.

유전적 요인

ASD 관련 유전자 변이 증후군에서는 안과적 이상의 동반율이 높습니다.

HIST1H1E 돌연변이 (Rahman 증후군): 52례 연구에서 96%가 발달 지연/지적 장애, 46%가 자폐/행동 이상, 37%가 눈 기형을 보였습니다. 근시와 난시도 보고되었습니다 ¹⁾.
ASH1L 돌연변이 관련 증후군: 보고된 사례의 60%에서 원시, 난시, 사시, 안진 등의 안과적 이상이 관찰됩니다. 지적 장애(94%)와 ASD(60%)가 빈번합니다 ²⁾.
MYT1L 2p25.3 미세중복 증후군: 43례 종합 분석에서 23%가 ASD, 21%가 지적 장애를 보였습니다. 사시는 안면 이상의 일부로 여러 사례에서 보고되었습니다 ³⁾.
NEUROG1 돌연변이: 선천성 뇌신경 결핍 증후군의 원인이며, 각막 혼탁, 안검하수, 안면 비대칭 등의 안과적 소견을 동반하고 ASD 합병이 보고되었습니다 ⁴⁾.
ANK2 돌연변이: ASD, 간질, 지적 장애를 주요 특징으로 합니다. 16례 연구에서 9례가 ASD를 보였습니다 ⁵⁾.
TLK2 돌연변이 (MRD57): ASD와 언어 지연을 주요 특징으로 하며, 일부 증례에서 사시와 굴절 이상이 보고되었습니다 ⁶⁾.

뇌성시각장애(CVI) 아동에게도 발달 지연이나 ASD가 동반될 수 있습니다. CVI 아동에서는 사시(31~~94%), 시신경 위축(16~~42%), 안진(11~92%) 등의 안과적 합병증이 빈번하게 발생합니다.

4. 진단 및 검사 방법

ASD 아동의 안과 검사에는 특별한 고려가 필요합니다. 표준 검사 절차가 어려운 경우가 많으므로 다음과 같은 방법이 권장됩니다.

기기 기반 선별검사

AAO(미국안과학회) 소아 안과 평가 우선 진료 패턴에서는 ASD 아동에게 자동 또는 기기 기반 선별검사 프로토콜을 권장합니다.

사진 선별기: 언어적 지시의 필요성을 최소화합니다.
휴대용 자동굴절계: 적극적인 참여가 필요하지 않아 중증도가 다른 ASD 아동에게 널리 적용 가능합니다.

소아 시력 평가는 단계적 방법을 사용합니다. 주시 및 추시 평가부터 시작하여 PL법, Teller Acuity Card법, 시각유발전위(VEP)를 결합하면 언어적 반응이 어려운 아동에서도 시력 추정이 가능합니다. 정신발달지연이 동반된 아동의 경우 3개월경 주시 및 추시가 항상 양호하지 않을 수 있습니다. 명백한 안질환이 없음을 확인한 후 경과를 관찰하며 재검사하는 것이 중요합니다.

행동 기법을 활용한 검사 프로토콜

ASD 아동의 검사 협력을 얻기 위해 다음과 같은 행동 기법이 효과적입니다.

기법	내용
사회적 이야기	진료 내용을 사전에 그림으로 설명
시각적 일정	검사 절차를 사진으로 제시
셰이핑	검사를 단계적으로 진행

사회적 이야기: 검사 중 일어날 일을 묘사한 이미지를 미리 제시합니다. 의사가 누구인지, 무엇이 기대되는지에 대한 설명이 포함된 이야기를 만들어 불안을 줄입니다.
시각적 일정: 선별 검사의 각 단계 사진을 표시하여 진료 중 예측 가능성을 제공합니다. 검사의 시작과 끝을 명확히 전달하고, 완료되면 칭찬합니다.
셰이핑: 먼저 검안경 불빛을 발에 비추고, 그다음 어깨, 얼굴, 마지막으로 눈으로 단계적으로 진행합니다.
고확률/저확률 요구 순서: 아이가 쉽게 완료할 수 있는 과제부터 시작하여 어려운 과제로 넘어가기 전에 동력을 얻습니다.
의사소통 지원: iPad와 같은 통신 기기를 활용하여 ‘예’, ‘아니오’로 답할 수 있도록 합니다. 짧고 간단한 질문을 사용하고 충분한 응답 시간을 확보합니다.

약리학적 보조

행동 기법만으로 충분하지 않은 경우, 경구 미다졸람(0.5 mg/kg, 최대 15 mg) 투여를 고려합니다. 후향적 코호트 연구에서는 이전에 검사가 불가능했던 아동의 완료율이 98%로 증가했다고 보고했습니다.

보호자 설문지

완전한 안과 검사가 불가능한 경우, 보호자로부터의 정보가 평가의 중요한 보완이 됩니다. 구조화된 설문지를 통해 아이가 시각적으로 환경과 어떻게 상호작용하는지에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.

Q ASD 아동의 안과 검사를 성공적으로 수행하는 팁은 무엇인가요?

소셜 스토리나 시각적 일정을 사전에 활용하는 것이 효과적입니다. 검사는 조용하고 자극이 적은 환경에서 진행하며, 단계적으로 접근하는 셰이핑 기법을 사용합니다. 기기 기반 선별 검사를 통해 언어적 응답의 부담을 줄이는 것도 중요합니다.

5. 표준 치료법

ASD 아동의 안과 문제에 대한 치료는 일반 아동과 동일한 원칙에 기반하지만, 의사소통 장애에 대한 배려가 필요합니다.

굴절 교정

굴절 이상이 발견되면 안경을 처방합니다. 조절 마비 상태에서 굴절 검사를 시행하고 완전 교정 안경을 착용시킵니다. ASD 아동은 촉각 과민으로 인해 안경 착용에 대한 감각 과민이 나타날 수 있으므로 단계적인 적응이 필요할 수 있습니다. 촉각 과민이 있으면 안경 착용이 정착되기까지 시간이 오래 걸리는 경우가 많지만, 치료 및 교육 기관과의 협력을 통해 대부분의 아동에서 안경 착용이 가능합니다. 장애 아동이라도 안경 처방은 정상 아동과 동일한 기준으로 생각하고 처방합니다.

약시 치료

사시 약시나 굴절 약시에 대해서는 굴절 교정에 더하여 건안 가림(안대) 또는 조절 마비제(아트로핀) 점안을 시행합니다. ASD 아동에서는 안대 수용에 어려움이 있을 수 있으므로 행동 치료적 접근을 병용합니다. 독서나 색칠하기 등의 근거리 작업을 중심으로 약시안을 적극적으로 사용하게 합니다.

사시 치료

사시의 종류와 각도에 따라 프리즘 안경이나 수술이 선택됩니다. ASD 아동에서는 전신 마취에 대한 불안이 강한 경우가 있어 수술 전 사회적 이야기 활용이 유용합니다.

영양 지도

편식으로 인한 비타민 A 및 B12 결핍은 시신경병증의 원인이 될 수 있습니다. 영양 평가를 실시하고 필요에 따라 비타민을 보충합니다.

Q 자폐스펙트럼장애 아동에게 안경을 착용시키려면 어떻게 해야 하나요?

감각 과민이 있는 경우 단계적으로 적응시키는 셰이핑 기법이 효과적입니다. 짧은 시간 착용부터 시작하고 착용했을 때 긍정적으로 강화합니다. 프레임의 소재와 가벼움을 고려한 선택도 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

ASD 아동에게 안과적 문제가 빈번하게 발생하는 기전은 다음과 같은 신경발달학적 기반에 근거합니다.

시각 정보 처리 이상

ASD 아동에서는 대세포계와 과립세포계의 비정형적 처리가 보고되었습니다. S원추 광수용체 기능 장애와 망막 신경절 세포 활동 변화가 색각 이상의 원인으로 생각됩니다.

얼굴 인식 회로 장애

방추상회의 발달 이상은 ASD 아동의 얼굴 인식 어려움의 신경학적 기반으로 간주됩니다. 이 이상은 비정형적인 응시 패턴(얼굴의 눈 이외의 부분을 응시하는 경향)과 관련됩니다.

유전자 변이와 안과적 표현형

ASD를 유발하는 많은 유전자 돌연변이가 눈의 발달에도 관여합니다.

Zhao 등(2023)은 HIST1H1E 돌연변이 52예를 분석하여 19예(37%)에서 눈 기형을 발견했습니다. Ala144 프레임시프트 돌연변이 그룹에서는 50%에서 눈 기형이 나타나 다른 돌연변이 부위(32%)보다 높은 빈도를 보였습니다¹⁾.

Cordova 등(2024)은 ASH1L 돌연변이 관련 증후군 15예(문헌 예 + BGR 신규 3예)를 검토하여 원시, 난시, 사시, 안진을 60%에서 확인했습니다. BGR 예 중 1예에서 디스메트리아와 실조성 보행이, 다른 1예에서 난시가 보고되었습니다²⁾.

Sheth 등(2023)은 NEUROG1 유전자 돌연변이를 가진 자매 2예를 보고했습니다. 두 예 모두 선천성 뇌신경 부전 증후군과 ASD를 나타냈습니다. 각막 혼탁, 안검하수, 안면 비대칭, 양측 와우 저형성, 제8뇌신경 저형성이 관찰되었습니다⁴⁾.

뇌성 시각 장애와의 연관성

뇌성 시각 장애(CVI) 아동에서는 발달 장애와 ASD의 동반이 알려져 있습니다. CVI 아동의 안과적 합병증으로 사시가 31~~94%, 시신경 위축이 16~~42%, 안진이 11~92%의 빈도로 보고됩니다. CVI 아동에서도 굴절 교정과 사시 치료를 적극적으로 시행해야 합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

유전적 병인 규명

ASD의 유전적 기반 규명이 빠르게 진행되고 있습니다. 많은 유전자가 ASD 감수성 유전자로 확인되었으며, 이러한 유전자 변이가 눈 발달에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 연구가 진행 중입니다.

Zhao 등(2025)은 중국에서 처음으로 ANK2 유전자의 무의미 돌연변이(c.3007C>T, p.R1003*)를 보고했습니다. 16례의 ANK2 돌연변이 사례에 대한 종합 분석에서 ASD 9례, 간질 10례, 지적 장애 5례, 언어 의사소통 장애 11례가 확인되었습니다. ANK2 돌연변이는 ASD, 간질 및 지적 장애를 동반한 새로운 신경 발달 장애의 원인 유전자로 주목받고 있습니다⁵⁾.

Ma 등(2024)은 NCAPD3 유전자 돌연변이로 인한 22형 원발성 소두증에 ASD가 동반된 9세 아동을 보고했습니다. 이 아동은 생후 10개월부터 사시가 나타났으며, 뇌허혈성 은폐성 혈관 박리에 대한 스텐트 치료 후 사회적 상호작용, 언어, 사시 및 안구 운동을 포함한 여러 증상의 개선이 관찰되었습니다⁷⁾.

ASD 아동의 안과 진료 최적화

ASD 아동을 위한 안과 진료 프로토콜의 표준화가 진행되고 있습니다. 기기 기반 선별 검사의 정확도 향상, 행동 기술의 체계화, 보호자용 설문지 개발 등을 통해 ASD 아동의 안과 문제를 조기에 발견하고 적절히 치료하기 위한 노력이 이루어지고 있습니다.

8. 참고문헌

Zhao W, Zhang Y, Lv T, He J, Zhu B. A case report of a novel HIST1H1E mutation and a review of the bibliography to evaluate the genotype-phenotype correlations. Mol Genet Genomic Med. 2023;11:e2273.
Cordova I, Blesson A, Savatt JM, et al. Expansion of the Genotypic and Phenotypic Spectrum of ASH1L-Related Syndromic Neurodevelopmental Disorder. Genes. 2024;15:423.
Bouassida M, Egloff M, Levy J, et al. 2p25.3 microduplications involving MYT1L: further phenotypic characterization through an assessment of 16 new cases and a literature review. Eur J Hum Genet. 2023;31:895-904.
Sheth F, Shah J, Patel K, et al. A novel case of two siblings harbouring homozygous variant in the NEUROG1 gene with autism as an additional phenotype: a case report. BMC Neurol. 2023;23:20.
Zhao L, Qiao ZD, Jia YX, et al. A Mutation in the ANK2 Gene Causing ASD and a Review of the Literature. Mol Genet Genomic Med. 2025;13:e70083.
Li HY, Jiang CM, Liu RY, Zou CC. Report of one case with de novo mutation in TLK2 and literature review. BMC Pediatr. 2024;24:732.
Ma J, Liu Y, Zhao K. Microcephaly type 22 and autism spectrum disorder: A case report and review of literature. Dialogues Clin Neurosci. 2024;26(1):24-27.