외사시는 한쪽 눈이 주시 대상을 응시할 때 다른 쪽 눈이 바깥쪽(귀 쪽)으로 편위된 상태를 말합니다. 상하사시나 회선사시를 동반하지 않는 외사시의 대부분은 공동외사시입니다.
서양에서는 내사시와 외사시의 비율이 1.8:1로 내사시가 우세한 반면, 일본에서는 1:1.22.8로 외사시가 많으며, 동남아시아에서도 유사한 경향이 나타납니다. 간헐외사시는 일본 소아에서 가장 흔한 사시이며, 초등학생의 약 0.14%에서 발견됩니다. 미국에서의 빈도는 약 0.06%로 일본보다 적습니다. 발병 시기는 유아기부터 8세 정도까지이며, 34세경 발병이 가장 많습니다. 전체 인구의 약 1%에서 외사시가 관찰된다고 알려져 있습니다. 성인 사시의 추정 유병률은 약 4%이며, IRIS Registry에서는 2.7%로 보고되었습니다5).
간헐외사시(IXT)
기본형(basic type): 원거리와 근거리의 사시각 차이가 10Δ 이내입니다. 가장 흔한 유형입니다.
개산과다형(divergence excess type): 원거리>근거리 10Δ 이상. 진성 개산과다형과 가성 개산과다형의 감별이 중요합니다.
폭주부전형(convergence insufficiency type): 근거리>원거리 10Δ 이상.
초기에는 융합성 폭주로 정위를 유지할 수 있지만, 피로 시, 컨디션 불량 시, 기상 직후에 외사시로 나타납니다.
항상성·감각성·특수형 외사시
항상성 외사시: 항상 외측으로 편위. 간헐성에서 이행되는 경우가 많습니다.
영아 외사시: 1세까지 안위의 정상화가 일어나지 않습니다. 양안시 발달이 심하게 손상됩니다. 영아기 발병의 60%에 전신 질환·중추신경계 이상이 동반되므로 CT/MRI가 필수입니다.
감각성 외사시: 한쪽 눈의 장기적인 망막상 불선명이 원인입니다. 원질환이 4세 이전에 발병하면 내사시, 4세 이후에는 외사시가 되기 쉽습니다.
술후 외사시(consecutive exotropia): 내사시 수술 후 발생하는 외사시. 빈도 2~29%. 수술 후 경과가 길수록 발병 빈도가 증가합니다.
장기 관찰에서는 약 10%가 자연 치유, 약 40%가 불변, 약 50%가 항상성 외사시로 악화됩니다. 138예를 20년간 추적한 북미의 보고에서는 74.0%가 최종적으로 수술을 필요로 했습니다. Von Noorden은 미치료 51명을 평균 3.5년 추적하여 75%에 진행, 9% 변화 없음, 16% 개선을 보고했습니다.
장기 관찰에서는 약 50%가 항상성 외사시로 악화된다고 하며, 자연 치유는 약 10%에 그칩니다. 138예의 20년 추적에서는 74%가 최종적으로 수술을 필요로 했습니다. 다만, 항상성화 속도는 개인차가 크며, 수년간 불변인 예도 있습니다. 조절 점수의 악화나 입체 시력 저하가 보이는 경우 수술을 검토합니다.
간헐외사시에서는 사시 시에도 양안시 발달이 양호하며, 대부분 정상 망막 대응(NRC) 및 정상 입체시(<60초)를 보입니다. 사시 시 양안 시야(BVF)는 20~30도로 정상 40도보다 좁습니다. 영유아 발병 예에서는 단안 고정 증후군 및 경도 약시(약 5%)가 동반될 수 있습니다.
안위 조절의 중증도를 평가합니다(최대 9점, 높을수록 불량). 가정 평가(03점)와 진찰 평가(03점)를 합산하여 산출합니다:
| 점수 | 가정 평가 | 진찰 평가 |
|---|---|---|
| 3 | 원거리 및 근거리 모두에서 50% 이상 사시 또는 단안 폐쇄 | 가리개 없이도 외사시가 나타남 |
| 2 | 원거리에서 50% 이상의 시간 동안 사시 또는 한쪽 눈 감음 | 가림 후 외사시, 가림 제거 후에도 사위로 돌아가지 않음 |
| 1 | 원거리에서 50% 미만의 시간 동안 사시 또는 한쪽 눈 감음 | 가림 후 외사시, 가림 제거 후 눈 깜빡임으로 사위로 돌아감 |
| 0 | 사시나 한쪽 눈 감음이 전혀 없음 | 가림 후 외사시, 가림 제거 후 즉시 사위로 돌아감 |
밝은 야외에서는 눈부심으로 인해 융합이 어려워져 외측 편위가 현저해집니다. 외사시가 되면 복시가 발생하므로 이를 피하기 위해 한쪽 눈을 감는 것으로 생각되지만, 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 이 ‘한쪽 눈 감기’는 간헐외사시를 의심하게 하는 중요한 징후입니다.
외사시의 병인은 다인자적이며, 융합 및 안위 정렬 유지 능력의 장애가 근본적인 기전으로 생각됩니다.
최근 스마트폰 등의 장시간 근거리 작업과 조절부전형 외사시의 연관성을 보여주는 보고도 있음.
기질적 질환 및 시력 장애의 배제가 최우선입니다. 영아 외사시에서는 신경학적 검사(CT/MRI)가 필수입니다.
| 병형 | 특징 | 감별 포인트 |
|---|---|---|
| 기본형 | 원근 차이 ≤10Δ | AC/A 비율 정상. 가장 흔함 |
| 개산과다형 | 원거리 > 근거리 10Δ 이상 | 가성개산과다형과의 감별 필수 |
| 폭주부전형 | 근거리 > 원거리 10Δ 이상 | 폭주부전과 감별. 근거리 작업 시 증상이 나타나기 쉬움. |
| 가성 개산과다형 | 처음에는 개산과다형으로 보임 | 단안 가림/프리즘 순응/+3D 렌즈 후 근거리 변화 있음 |
가성 개산과다형 감별법 (3가지):
이 방법들 중 하나로 근거리 사시각이 원거리에 가까워지면 (원근 차이가 10Δ 이내) 기본형(가성 개산과다형)으로 진단합니다.
원근 차이에 따라 기본형(차이 ≤10Δ), 개산과다형(원거리 > 근거리 10Δ 이상), 폭주부전형(근거리 > 원거리 10Δ 이상)의 세 가지 유형으로 분류됩니다. 또한 개산과다형으로 보여도 차폐나 +3D 렌즈 부하로 근거리 사시각이 증가하는 ‘가성 개산과다형(잠재 기본형)‘과의 감별이 중요합니다.
보존적 관리
시기능 훈련 / 폭주 훈련
시기능 훈련의 적응 조건: 교정 시력이 좌우 동등, 사시각 25Δ 미만, 간헐성, 근거리 입체시 있음, 본인의 의지가 필수. 8~12세가 최적 연령입니다.
훈련 순서: 억제 제거 훈련 → 융합 훈련 → 폭주 훈련 순서로 시행합니다. 수술 + 시기능 훈련/차폐의 병용 요법이 단독보다 효과적입니다.
폭주 훈련: 폭주부전형에 특히 유용합니다. 소아에서는 병원 기반 훈련이 가정 기반보다 효과적입니다5). 성인에서는 결과가 일관되지 않습니다5).
기저내방 프리즘: 융합을 촉진하지만 융합성 폭주 여력을 감소시키므로 장기 관리에는 드물게 사용합니다.
주요 수술법
A-V형 외사시의 수술
사근 과다활동 동반(V형): 수평직근 수술에 하사근 약화술 병용.
사근 과다활동 동반(A형): 수평직근 수술에 상사근 약화술 병용.
사근 과다활동 없음: Trick법(수평직근 부착부 상하 이동술) 시행.
| 사시각(Δ) | 양안 외직근 후전량(mm) | 외직근 후전 + 내직근 단축(mm) |
|---|---|---|
| 15 | 4.0 | 4.0 / 3.0 |
| 20 | 5.0 | 5.0 / 4.0 |
| 25 | 6.0 | 6.0 / 4.5 |
| 30 | 7.0 | 6.5 / 5.0 |
| 35 | 7.5 | 7.0 / 5.5 |
| 40 | 8.0 | 7.5 / 6.0 |
| 50 | 9.0 | 8.5 / 6.5 |
다음 중 하나에 해당하는 경우 수술을 고려합니다:
수술은 원칙적으로 4세 이후에 적응증을 판단합니다. 정상 입체시(60” 이하) 획득을 위해서는 ①7세 이전 수술, ②발병 후 5년 이내 수술이 필요합니다. 간헐성 외사시 단계에서 수술한 경우 93%가 정상 입체시를 획득한 반면, 항상성 외사시로 악화된 후 수술한 경우 39%에 그쳤습니다.
소아기 수술에서는 술후 즉시와 비교하여 10~25Δ의 되돌림이 관찰됩니다. 술후 즉시 안위를 10PD 이내의 내사시(의도적 과교정)로 하는 것이 이상적입니다. 성인의 되돌림은 소아보다 적습니다.
개산과다형 간헐외사시의 BLR 수술 후 결과: 원거리 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD, 근거리 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD, 원근차(NDD)가 15.4에서 0.6으로 개선됨2).
원칙적으로 4세 이후. 정상 입체시(60” 이하) 획득을 위해서는 7세 이전, 그리고 발병 5년 이내 수술이 권장됨. 간헐기 수술 시 93%가 정상 입체시를 획득할 수 있지만, 항상성 이후에는 39%에 그침. 조절 점수 악화, 입체시 저하, 안정피로, 미용 문제가 수술 적응증 판단 기준이 됨.
개산과다형 간헐외사시에서 양안 외직근 후전술(BLR)과 단안 후전-단축술(R&R)의 성공률은 모두 83.3%로 동등하다는 보고가 있음2). 수술법 선택은 편위량, 안위 특성, 술자의 경험을 고려하여 결정함. 폭주부족형에서는 양안 내직근 단축술이 효과적일 수 있음.
간헐외사시의 융합 유지 기전은 주로 융합성 폭주에 의해 담당됨. 근거리에서는 비교적 쉽게 정위를 유지할 수 있지만, 원거리에서 조절이 실패하여 외사시가 현저해짐.
파트타임 가림의 장기 효과
Hatt 등 (2023)의 PEDIG 무작위 대조 시험에서는 파트타임 가림군 (3시간/일)이 관찰군에 비해 3개월 시점에서 원거리 조절 점수가 0.4점 유의하게 개선되었습니다 (95%CI 0.1
0.7) 1). 6개월에도 0.3점의 유의차가 지속되었지만 (95%CI 0.020.6), 장기적 효과의 검증이 과제로 남아 있습니다.
개산 과다형 IXT에서 R&R 술식의 적응 확대
Han 등 (2023)은 개산 과다형 IXT에서 R&R 술식의 적응 확대 가능성을 보여주었습니다 2). BLR이 표준이었던 개산 과다형에서도 R&R이 동등한 성공률 (83.3%)을 가짐이 확인되었습니다.
성인 영아 발병 외사시에 대한 수술과 신경가소성
Littlewood 등 (2021)은 영아기에 외사시가 발병하여 15년간 4회의 수술을 받은 성인 환자에서 수술 후 양안 단일시 (BSV)와 입체시 (55초각)가 회복되었음을 보고했습니다 3). 성인의 영아 발병 외사시에 대한 수술이 잔존하는 신경가소성을 활용할 가능성을 시사합니다.
수술 후 일과성 고도 근시 증례 보고
Yoshimura 등(2022)은 6세 여아에서 외사시 수술(외직근 후전 6.0mm + 내직근 단축 6.5mm) 후 수술안이 +0.25D에서 −9.00D로 일과성 고도 근시가 발생한 증례를 보고했습니다4). AS-OCT에서 전안부 이상 소견(전방 깊이 1.955mm vs 반대안 3.007mm, 수정체 두께 4.216mm vs 반대안 3.528mm)을 확인했습니다. 8주 내에 자연 회복되었습니다. 기전은 전안부 허혈 → 섬모체 박리 → Zinn 소대 이완 → 수정체 변형으로 추정되었습니다.
| 항목 | 수술안 | 반대안 |
|---|---|---|
| 굴절값(수술 후) | −9.00D | +0.25D |
| 전방 깊이 | 1.955mm | 3.007mm |
| 수정체 두께 | 4.216mm | 3.528mm |
조정 봉합술 및 보툴리누스 독소의 활용
조정 봉합(adjustable sutures)은 성인의 재수술 및 예측이 어려운 증례에 유용한 것으로 간주됩니다5). 보툴리누스 독소 주사는 새로 발병한 경우, 큰 각도의 보강, 수술 후 잔여, 작은 각도의 증례에 사용할 수 있으며5), 선택지 중 하나로 주목받고 있습니다.
