외사시는 한쪽 눈이 주시 대상을 응시할 때 다른 쪽 눈이 바깥쪽(귀 쪽)으로 편위된 상태를 말합니다. 상하사시나 회선사시를 동반하지 않는 외사시의 대부분은 공동외사시입니다.
서양에서는 내사시와 외사시의 비율이 1.8:1로 내사시가 우세한 반면, 일본에서는 1:1.22.8로 외사시가 많으며, 동남아시아에서도 유사한 경향이 나타납니다. 간헐외사시는 일본 소아에서 가장 흔한 사시이며, 초등학생의 약 0.14%에서 발견됩니다. 미국에서의 빈도는 약 0.06%로 일본보다 적습니다. 발병 시기는 유아기부터 8세 정도까지이며, 34세경 발병이 가장 많습니다. 전체 인구의 약 1%에서 외사시가 관찰된다고 알려져 있습니다. 성인 사시의 추정 유병률은 약 4%이며, IRIS Registry에서는 2.7%로 보고되었습니다5).
장기 관찰에서는 약 10%가 자연 치유, 약 40%가 불변, 약 50%가 항상성 외사시로 악화됩니다. 138예를 20년간 추적한 북미의 보고에서는 74.0%가 최종적으로 수술을 필요로 했습니다. Von Noorden은 미치료 51명을 평균 3.5년 추적하여 75%에 진행, 9% 변화 없음, 16% 개선을 보고했습니다.
Q간헐성 외사시는 방치하면 악화됩니까?
A
장기 관찰에서는 약 50%가 항상성 외사시로 악화된다고 하며, 자연 치유는 약 10%에 그칩니다. 138예의 20년 추적에서는 74%가 최종적으로 수술을 필요로 했습니다. 다만, 항상성화 속도는 개인차가 크며, 수년간 불변인 예도 있습니다. 조절 점수의 악화나 입체 시력 저하가 보이는 경우 수술을 검토합니다.
Breton S An Interesting Case of Pupillary Changes During the Testing of Ocular Movements and its Influence on the Diagnosis?. Br Ir Orthopt J. 2018. Figure 3. PMCID: PMC7510384. License: CC BY.
정면 시의 임상 사진으로, 한쪽 눈의 외측 편위와 좌우 각막 반사의 어긋남이 보입니다. 외사시의 대표적인 안위 이상을 보여주며, 주요 증상과 임상 소견의 설명에 적합합니다.
간헐외사시에서는 사시 시에도 양안시 발달이 양호하며, 대부분 정상 망막 대응(NRC) 및 정상 입체시(<60초)를 보입니다. 사시 시 양안 시야(BVF)는 20~30도로 정상 40도보다 좁습니다. 영유아 발병 예에서는 단안 고정 증후군 및 경도 약시(약 5%)가 동반될 수 있습니다.
밝은 야외에서는 눈부심으로 인해 융합이 어려워져 외측 편위가 현저해집니다. 외사시가 되면 복시가 발생하므로 이를 피하기 위해 한쪽 눈을 감는 것으로 생각되지만, 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다. 이 ‘한쪽 눈 감기’는 간헐외사시를 의심하게 하는 중요한 징후입니다.
수술은 원칙적으로 4세 이후에 적응증을 판단합니다. 정상 입체시(60” 이하) 획득을 위해서는 ①7세 이전 수술, ②발병 후 5년 이내 수술이 필요합니다. 간헐성 외사시 단계에서 수술한 경우 93%가 정상 입체시를 획득한 반면, 항상성 외사시로 악화된 후 수술한 경우 39%에 그쳤습니다.
소아기 수술에서는 술후 즉시와 비교하여 10~25Δ의 되돌림이 관찰됩니다. 술후 즉시 안위를 10PD 이내의 내사시(의도적 과교정)로 하는 것이 이상적입니다. 성인의 되돌림은 소아보다 적습니다.
개산과다형 간헐외사시의 BLR 수술 후 결과: 원거리 38.1±8.0PD → −1.5±7.6PD, 근거리 26.3±9.1PD → −0.9±6.2PD, 원근차(NDD)가 15.4에서 0.6으로 개선됨2).
Q간헐외사시 수술은 언제 시행해야 합니까?
A
원칙적으로 4세 이후. 정상 입체시(60” 이하) 획득을 위해서는 7세 이전, 그리고 발병 5년 이내 수술이 권장됨. 간헐기 수술 시 93%가 정상 입체시를 획득할 수 있지만, 항상성 이후에는 39%에 그침. 조절 점수 악화, 입체시 저하, 안정피로, 미용 문제가 수술 적응증 판단 기준이 됨.
Q양안 외직근 후전술과 단안 후전-단축술 중 어느 것이 더 좋습니까?
A
개산과다형 간헐외사시에서 양안 외직근 후전술(BLR)과 단안 후전-단축술(R&R)의 성공률은 모두 83.3%로 동등하다는 보고가 있음2). 수술법 선택은 편위량, 안위 특성, 술자의 경험을 고려하여 결정함. 폭주부족형에서는 양안 내직근 단축술이 효과적일 수 있음.
Hatt 등 (2023)의 PEDIG 무작위 대조 시험에서는 파트타임 가림군 (3시간/일)이 관찰군에 비해 3개월 시점에서 원거리 조절 점수가 0.4점 유의하게 개선되었습니다 (95%CI 0.10.7) 1). 6개월에도 0.3점의 유의차가 지속되었지만 (95%CI 0.020.6), 장기적 효과의 검증이 과제로 남아 있습니다.
개산 과다형 IXT에서 R&R 술식의 적응 확대
Han 등 (2023)은 개산 과다형 IXT에서 R&R 술식의 적응 확대 가능성을 보여주었습니다 2). BLR이 표준이었던 개산 과다형에서도 R&R이 동등한 성공률 (83.3%)을 가짐이 확인되었습니다.
성인 영아 발병 외사시에 대한 수술과 신경가소성
Littlewood 등 (2021)은 영아기에 외사시가 발병하여 15년간 4회의 수술을 받은 성인 환자에서 수술 후 양안 단일시 (BSV)와 입체시 (55초각)가 회복되었음을 보고했습니다 3). 성인의 영아 발병 외사시에 대한 수술이 잔존하는 신경가소성을 활용할 가능성을 시사합니다.
Yoshimura 등(2022)은 6세 여아에서 외사시 수술(외직근 후전 6.0mm + 내직근 단축 6.5mm) 후 수술안이 +0.25D에서 −9.00D로 일과성 고도 근시가 발생한 증례를 보고했습니다4). AS-OCT에서 전안부 이상 소견(전방 깊이 1.955mm vs 반대안 3.007mm, 수정체 두께 4.216mm vs 반대안 3.528mm)을 확인했습니다. 8주 내에 자연 회복되었습니다. 기전은 전안부 허혈 → 섬모체 박리 → Zinn 소대 이완 → 수정체 변형으로 추정되었습니다.
항목
수술안
반대안
굴절값(수술 후)
−9.00D
+0.25D
전방 깊이
1.955mm
3.007mm
수정체 두께
4.216mm
3.528mm
조정 봉합술 및 보툴리누스 독소의 활용
조정 봉합(adjustable sutures)은 성인의 재수술 및 예측이 어려운 증례에 유용한 것으로 간주됩니다5). 보툴리누스 독소 주사는 새로 발병한 경우, 큰 각도의 보강, 수술 후 잔여, 작은 각도의 증례에 사용할 수 있으며5), 선택지 중 하나로 주목받고 있습니다.
Hatt SR, Kraker RT, Leske DA, Chandler DL, Fallaha N, Mohney BG, et al. Improved control of intermittent exotropia with part-time patching. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2023;27(3):160-163. doi:10.1016/j.jaapos.2023.02.011. PMID:37187406; PMCID:PMC10330853.
Han M, Shen T, Wang X, Yu X, Zhu B, Wen Y, et al. Surgical outcomes of bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession and resection for the divergence excess type of intermittent exotropia. Indian journal of ophthalmology. 2023;71(11):3558-3562. doi:10.4103/IJO.IJO_2977_22. PMID:37870024; PMCID:PMC10752302.
Littlewood RA, Rhodes M, Burke J.. A Post-Surgical Stereovision Surprise in an Adult With an Exotropia Since Infancy Previously Managed, at Two Years With Surgery. Br Ir Orthopt J. 2021;17(1):97-103. doi:10.22599/bioj.174. PMID:34278225; PMCID:PMC8269783.
Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery: Observation by anterior segment optical coherence tomography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101421. PMID:35198829; PMCID:PMC8850326.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
