การทดสอบเฮสส์

ประเด็นสำคัญโดยย่อ

การทดสอบเฮสส์เป็นวิธีการตรวจเพื่อบันทึกระดับความผิดปกติหรือการทำงานเกินของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และประเมินตาเหล่แบบไม่ร่วมกัน
อาศัยหลักการ “สับสน” โดยใช้แว่นตาแดง-เขียว บันทึกการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาในแต่ละทิศทางการมองอย่างเป็นแผนภาพ
กล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตอยู่ในตาที่มีแผนภาพ Hess เล็กกว่า และทิศทางที่หดตัวมากที่สุดคือทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต
มีความโดดเด่นในการบันทึกการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป มีประโยชน์ในการติดตามภาวะกระดูกเบ้าตาแตก อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ และโรคตาจากต่อมไทรอยด์
จากการมีหรือไม่มีภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งทุติยภูมิ สามารถประมาณได้ว่าอัมพาตเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
จำเป็นต้องมีการมองเห็นสองตาปกติ ไม่สามารถทำได้ในกรณีที่มีการกดการมองเห็น การตอบสนองของจอประสาทตาผิดปกติ หรือตาบอดสี

1. การทดสอบ Hess

การทดสอบ Hess เป็นวิธีการตรวจที่ใช้บันทึกระดับการทำงานน้อยเกินไปหรือมากเกินไปของกล้ามเนื้อนอกลูกตา เหมาะสำหรับการประเมินและติดตามตาเหล่ชนิดไม่คงที่ (incomitant strabismus) ซึ่งการเบี่ยงเบนของตาเปลี่ยนแปลงตามทิศทางการมอง

ความสำคัญหลักของแผนภาพ Hess และการทดสอบลานสายตาคือการ “บันทึก” ระดับความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาและภาพซ้อน แตกต่างจากการตรวจทางจักษุวิทยาอื่นๆ ไม่ค่อยพบความผิดปกติครั้งแรกหรือการวินิจฉัยที่แน่ชัดจากการทดสอบนี้ การตรวจการเคลื่อนไหวตาด้วยการสังเกตให้ข้อมูลมากกว่า แต่การทดสอบ Hess เหนือกว่าในการบันทึกระดับความผิดปกติอย่างเป็นกลางและติดตามการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป

ข้อบ่งชี้หลัก

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาแบบอัมพาตและภาพซ้อน: เมื่อต้องการบันทึกระดับความผิดปกติและการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป
กระดูกเบ้าตาแตก อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ โรคตาจากต่อมไทรอยด์: บันทึกระดับความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา (ในกระดูกเบ้าตาแตก มีรายงานว่าอัตราส่วนพื้นที่ Hess เป็นตัวทำนายภาพซ้อนที่เหลืออยู่หลังผ่าตัด) [1]
ก่อนและหลังผ่าตัดตาเหล่แบบอัมพาต: ประเมินการเปลี่ยนแปลงจากการรักษา
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส: มีรายงานว่า “การเลื่อน” บนแผนภาพ Hess ในระหว่างการจ้องนานๆ มีความจำเพาะสูง (100%) ในการวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส [5]

สาเหตุหลักของตาเหล่ชนิดไม่คงที่

ตาเหล่ชนิดไม่คงที่เกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้

อัมพาตเส้นประสาท: ความเสียหายของเส้นประสาทสมองคู่ที่ III (กล้ามเนื้อตา), IV (โทรเคลียร์), VI (แอบดูเซนส์)
โรคตาจากต่อมไทรอยด์: โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่ส่งผลต่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่อรอบข้าง
กระดูกเบ้าตาแตกแบบ blow-out: การบีบรัดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาจากกระดูกเบ้าตาแตก
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (Myasthenia Gravis): โรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อที่ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง

Q การทดสอบเฮสส์ทำเมื่อใด?

ทำเมื่อมีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาแบบอัมพาตหรือภาพซ้อน และต้องการบันทึกระดับและการเปลี่ยนแปลงตามเวลาอย่างเป็นรูปธรรม นอกจากนี้ยังใช้บันทึกความผิดปกติของการเคลื่อนไหวในกรณีกระดูกพื้นเบ้าตาแตก อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 โรคตาจากต่อมไทรอยด์ และการประเมินก่อนและหลังผ่าตัดตาเหล่แบบอัมพาต

2. ผลการตรวจและการแปลผลแผนภูมิเฮสส์

การแปลผลพื้นฐาน

แผนภูมิเฮสส์แสดงการทำงานของกล้ามเนื้อและการเบี่ยงเบนในทิศทางการมองต่างๆ อย่างเป็นกราฟิก ขั้นตอนแรกในการแปลผลคือการตรวจสอบการเบี่ยงเบนของจุดศูนย์กลาง (ตำแหน่งปฐมภูมิ) ซึ่งช่วยให้ประเมินชนิดและขนาดของตาเหล่เบื้องต้นได้

แผนภูมิขนาดเล็ก

ตาที่มีกล้ามเนื้อเป็นอัมพาต: ตาที่สวมเลนส์สีเขียวคือตาที่เป็นอัมพาต

ข้อจำกัดสูงสุด: เกิดขึ้นในทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต กล้ามเนื้อที่อยู่ห่างจากตารางมากที่สุดคือกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต

แผนภูมิด้านในเล็กลง: แผนภูมิด้านในที่เล็กกว่าปกติบ่งชี้ถึงความผิดปกติของกล้ามเนื้อ

แผนภูมิขนาดใหญ่

การทำงานเกินของกล้ามเนื้อโยคฝั่งตรงข้าม: บ่งชี้ตาที่กล้ามเนื้อโยค (yoke muscle) ซึ่งอยู่ตรงข้ามกับกล้ามเนื้อที่อ่อนแรงมีการทำงานเกิน

การขยายตัวสูงสุด: ขยายตัวมากที่สุดในทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อโยคที่ทำงานเกิน

การขยายของขอบเขตการมองเห็นด้านนอก: ขอบเขตการมองเห็นด้านนอกที่ใหญ่กว่าปกติบ่งชี้ถึงการทำงานเกินของกล้ามเนื้อ

ขั้นตอนการประเมินแผนภูมิ

การยืนยันท่าตรง: อ่านค่าเบี่ยงเบนของตาในท่าตรง (ท่าแรกของตา) ประเมินทิศทางและปริมาณการเบี่ยงเบนสำหรับตาเหล่ออก ตาเหล่เข้า หรือตาเหล่ขึ้นลง
การ判定ความร่วมกัน: หากแผนภูมิซ้ายและขวาสมมาตรกัน แสดงว่าไม่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือตาเหล่แบบร่วมกัน ในตาเหล่แบบร่วมกันหรือ skew deviation ขนาดของรูปแบบจะเท่ากันในทั้งสองตา และบันทึกเฉพาะการเบี่ยงเบนในแนวราบและแนวตั้งเท่านั้น
การประมาณกล้ามเนื้อที่เป็นสาเหตุ: ยืนยันข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของตาในแผนภูมิของตาที่เคลื่อนไหวได้น้อยกว่า และอนุมานกล้ามเนื้อที่เป็นสาเหตุจากทิศทางการมองที่การเบี่ยงเบนมากที่สุด

ลักษณะของรูปแบบการเบี่ยงเบน

ตาเหล่จากกล้ามเนื้ออ่อนแรงข้างเดียว: เมื่อตาปกติจ้อง ตำแหน่งของตาที่อ่อนแรง (การเบี่ยงเบนปฐมภูมิ) จะถูกบีบอัดในแผนภูมิ; เมื่อตาที่อ่อนแรงจ้อง (การเบี่ยงเบนทุติยภูมิ) แผนภูมิจะขยายตัว
รูปแบบ V และรูปแบบ A: ปรากฏเป็นความเอียงของลานสายตาเข้าด้านในหรือด้านนอกบนแผนภูมิ
อัมพาตของการแยก: มักแสดงเป็นตาเหล่ออกเล็กน้อยในรูปแบบ V
อัมพาตของการรวม: มักแสดงเป็นตาเหล่เข้า

ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

การทำงานเกินของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามข้างเดียวกัน: ในตาที่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามของกล้ามเนื้อที่อ่อนแรงอาจทำงานเกิน เกิดจากการขาดการทำงานปกติของกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง ส่งผลให้ไม่สามารถยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามได้
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามฝั่งตรงข้าม: การทำงานเกินของกล้ามเนื้อโยคฝั่งตรงข้ามเกิดขึ้นเป็นผลจากการยับยั้งกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามฝั่งตรงข้ามของมัน การมีปฏิสัมพันธ์นี้บ่งชี้ถึงอัมพาตเรื้อรัง

Q ขนาดของแผนภูมิสามารถบอกอะไรได้บ้าง?

แผนภูมิที่เล็กกว่าบ่งชี้ถึงดวงตาที่เป็นโรค (ดวงตาที่ได้รับผลกระทบ) ซึ่งมีกล้ามเนื้อเป็นอัมพาต และทิศทางที่แคบที่สุดในแผนภูมินั้นคือทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต แผนภูมิที่ใหญ่กว่าบ่งชี้ถึงดวงตาที่มีกล้ามเนื้อคู่ตรงข้าม (กล้ามเนื้อคู่ร่วม) ทำงานมากเกินไปในด้านตรงข้าม

3. หลักการตรวจ

การทดสอบ Hess อาศัยการฉายภาพบนโฟเวีย (foveal projection) และตั้งอยู่บนหลักการของ “ความสับสน (confusion)” หลักการนี้แตกต่างจากแนวคิดของ “ภาพซ้อน (diplopia)”

ภาพซ้อน

การเห็นภาพซ้อน: ภาวะที่วัตถุชิ้นเดียวถูกมองเห็นเป็นสองภาพเนื่องจากการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตา

เกิดขึ้นเมื่อวัตถุชิ้นเดียวฉายภาพที่แตกต่างกันไปยังดวงตาทั้งสองข้าง

ความสับสน

การซ้อนทับของภาพ: ปรากฏการณ์ที่จุดที่สอดคล้องกันของดวงตาทั้งสองข้าง (โดยปกติคือโฟเวีย) ถูกกระตุ้นพร้อมกัน ทำให้วัตถุสองชิ้นที่แตกต่างกันดูเหมือนซ้อนทับกัน

การทดสอบ Hess ใช้ความสับสนนี้เพื่อประเมินการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตา

ในการทดสอบ Hess จะใช้เครื่องมือแยกการมองเห็น (dissociative tools) เช่น แว่นตาสีแดง-เขียว เพื่อสร้างความสับสนเทียม เลนส์สีแดงวางไว้หน้าตาที่จ้องมอง และเลนส์สีเขียววางไว้หน้าตาที่ตรวจ (ตาที่ไม่ได้จ้องมอง) และบันทึกตำแหน่งของตาที่ไม่ได้จ้องมองที่จำเป็นเพื่อให้ภาพที่ตาที่จ้องมองเห็นตรงกับภาพที่ตาที่ไม่ได้จ้องมองเห็น

Q ภาพซ้อนและความสับสนแตกต่างกันอย่างไร?

ภาพซ้อนคือภาวะที่วัตถุชิ้นเดียวปรากฏเป็นสองภาพเนื่องจากการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตา ในขณะที่ความสับสนคือปรากฏการณ์ที่จุดที่สอดคล้องกัน (โฟเวีย) ของดวงตาทั้งสองข้างถูกกระตุ้น ทำให้วัตถุสองชิ้นที่แตกต่างกันดูเหมือนซ้อนทับกัน การทดสอบ Hess ใช้หลักการของความสับสนนี้เพื่อวัดการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตา

4. ขั้นตอนและวิธีการตรวจ

การติดตั้งจอ Hess

จอ Hess เป็นจอสัมผัสที่มีพื้นหลังสีเทาเข้มและลายตารางหมากรุก ไฟสีแดง 25 ดวงถูกควบคุมแยกกัน แสดงถึงทิศทางตำแหน่งตาที่ใช้ในการวินิจฉัย ตารางประกอบด้วยวงกลมด้านใน (15° จากศูนย์กลาง) และด้านนอก (30° จากศูนย์กลาง) และแต่ละช่องตารางเท่ากับ 5° ของการหมุนตา

การจัดตำแหน่งผู้ป่วย

ระยะห่าง: ยืนห่างจากจอ 50 ซม.
การตรึงศีรษะ: ตรึงศีรษะด้วยที่รองคาง (chin cup)
แสงสว่าง: ทำในห้องมืด (ห้องมืด)
แว่นตา: สวมแว่นตาแดง-เขียวที่สามารถสลับข้างได้ ผ่านเลนส์แดงจะเห็นแสงสีแดง ผ่านเลนส์เขียวจะเห็นแสงสีเขียว

ขั้นตอนการตรวจ

จัดแนวตาทั้งสองข้างให้ตรงกับจุดศูนย์กลางของจอ (ตำแหน่งปฐมภูมิ)
วางเลนส์แดงไว้หน้าตาข้างที่จ้อง และเลนส์เขียวไว้หน้าตาข้างที่ตรวจ (ตาข้างที่ไม่จ้อง)
ผู้ตรวจเปิดไฟสีแดงบนจอ
ผู้ป่วยใช้ตัวชี้สีเขียวแบบมือถือ และวางแสงสีเขียวทับบนไฟสีแดงแต่ละดวง
บันทึกปริมาณการเบี่ยงเบนของตาข้างที่ไม่จ้อง
สลับแว่นตาระหว่างตาทั้งสองข้าง และตรวจตาอีกข้างด้วยวิธีเดียวกัน
ผู้ป่วยเชื่อมต่อจุดที่ฉายแสงสีเขียว เพื่อสร้างกราฟสุดท้ายของการเบี่ยงเบนใน 9 ทิศทางตา
การเคลื่อนไหวของตาซ้ายบันทึกทางด้านซ้ายของกราฟ และการเคลื่อนไหวของตาขวาบันทึกทางด้านขวา

ข้อควรระวังในการตรวจ

อัมพาตเล็กน้อย: หากความเบี่ยงเบนมีน้อย จะตรวจพบได้ยากในวงกลมกลาง 15° จึงต้องตรวจจนถึงกรอบนอก 30°
กระดูกเบ้าตาแตกแบบ blow-out: แม้ว่าการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาจะไม่ชัดเจน ให้ตรวจจนถึงวงกลมนอก 30°
สายตาต่างข้าง: อาจทำให้การตรวจยาก หากจำเป็นต้องแก้ไขค่าสายตาสูง ให้ระวังผลปริซึมของเลนส์แก้ไข
เด็ก: หากตำแหน่งศีรษะไม่มั่นคงขณะนั่ง การตรวจจะทำได้ยาก

5. ทฤษฎีภาวะกล้ามเนื้อตามหลัง

ภาวะกล้ามเนื้อตามหลัง (Muscle Sequelae)

ภาวะกล้ามเนื้อตามหลังคือรูปแบบของการทำงานเกินและความผิดปกติของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นตามลำดับหลังจากเริ่มมีตาเหล่แบบไม่สัมพันธ์กัน อาศัยกฎของเชอร์ริงตันเกี่ยวกับการควบคุมเส้นประสาทแบบตรงกันข้าม และกฎของเฮริงเกี่ยวกับการควบคุมเส้นประสาทแบบเท่ากัน

ลำดับการเกิดภาวะกล้ามเนื้อตามหลังมีดังนี้:

ลำดับ	การเปลี่ยนแปลง	กฎ
ระยะที่ 1	การทำงานเกินของกล้ามเนื้อร่วมด้านตรงข้าม	กฎของเฮริง
ระยะที่ 2	การทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามข้างเดียวกัน	กฎของเชอร์ริงตัน
ระยะที่ 3	ความผิดปกติของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามฝั่งตรงข้าม	การรวมกันของทั้งสองกฎ

การไม่มีภาวะกล้ามเนื้อตามหลัง (muscle sequelae) บ่งชี้ถึงอัมพาตที่เพิ่งเกิดขึ้น การมีภาวะกล้ามเนื้อตามหลังหมายถึงอัมพาตเรื้อรังระยะยาว และยิ่งมีขอบเขตกว้างมากเท่าใด โอกาสที่จะเป็นเรื้อรังก็ยิ่งสูงขึ้น

กรณีทางคลินิก: อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 ข้างขวา

มีรายงานกรณีผู้ชายอายุ 66 ปีที่เกิดอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 ข้างขวา (อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์) หลังการผ่าตัดทางระบบประสาทสำหรับเนื้องอกไพเนียลไซโตมาหลายรูปแบบ (pleomorphic pineocytoma)

อาการหลัก: เห็นภาพซ้อนเมื่อมองซ้าย ตาขวาสูงกว่า (ตาขวาอยู่ในตำแหน่งสูงกว่าตาซ้าย)
ผลการตรวจ Hess chart: ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียงบนขวา (การหมุนเข้าด้านในและการกดลงบกพร่อง) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมองซ้าย
ภาวะกล้ามเนื้อตามหลัง: การทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อเรกตัสล่างซ้าย (กล้ามเนื้อร่วมทำงานฝั่งตรงข้าม), การทำงานมากเกินไปของกล้ามเนื้อเฉียงล่างขวา (กล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามข้างเดียวกัน), ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเรกตัสบนซ้าย (กล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามฝั่งตรงข้าม)

ภาวะกล้ามเนื้อตามหลังทั้งหมดปรากฏขึ้น บ่งชี้ถึงอัมพาตเรื้อรัง

6. ข้อจำกัดและความก้าวหน้าทางเทคนิค

ข้อจำกัดของการตรวจ

การทดสอบเฮสส์มีข้อจำกัดหลายประการ

ความร่วมมือของผู้ป่วย: ความแม่นยำของการทดสอบขึ้นอยู่กับความเข้าใจและสมาธิของผู้ป่วยอย่างมาก
เวลา: การดำเนินการต้องใช้เวลา ต้องใช้ความอดทนทั้งจากผู้ตรวจและผู้ป่วย
ความจำเป็นของการมองเห็นสองตา: ถือว่าการทำงานของการมองเห็นสองตาเป็นปกติ ไม่สามารถทำได้หากมีการกด (สมองไม่รับภาพจากตาข้างใดข้างหนึ่ง) หรือการตอบสนองของจอประสาทตาผิดปกติ
สายตาไม่ดี: ไม่สามารถทำได้หากสายตาข้างใดข้างหนึ่งไม่ดี
ตาบอดสี: ไม่สามารถทำการทดสอบได้อย่างแม่นยำในกรณีตาบอดสีแดง-เขียว
การเบี่ยงเบนมุมมาก: หากการเบี่ยงเบนมีขนาดใหญ่มาก จุดที่รับรู้อาจอยู่นอกช่วงของแผนภูมิ ทำให้การประเมินที่แม่นยำทำได้ยาก
การเบี่ยงเบนแบบหมุน: มาตราส่วนกริดวัดการเบี่ยงเบนแนวนอนและแนวตั้งเป็นหลัก การประเมินการเบี่ยงเบนแบบหมุนทำได้ยาก
เด็ก: ทำได้ยากในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทรงศีรษะให้คงที่ในท่านั่ง
อัมพาตสองตา: หากมีข้อจำกัดการเคลื่อนไหวในตาทั้งสองข้าง การเบี่ยงเบนอาจหักล้างกัน จำเป็นต้องประเมินอย่างครอบคลุมโดยอ้างอิงผลการตรวจตำแหน่งตา หากตาทั้งสองข้างเป็นอัมพาต จะไม่สามารถระบุได้
อัมพาตเก่า: อาจเกิดการปรับตัวทางการเคลื่อนไหวทุติยภูมิ ทำให้การวินิจฉัยเริ่มแรกไม่ชัดเจน
การเบี่ยงเบนแบบชัดเจน vs. แอบแฝง: การทดสอบเฮสส์ไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างตาเหล่ชัดเจน (tropia) และตาเหล่แอบแฝง (phoria)

ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี เช่น อุปกรณ์ติดตามดวงตา ได้นำเสนอทางเลือกที่เป็นกลางและแม่นยำมากขึ้นสำหรับการประเมิน ซึ่งได้รับผลกระทบจากปัจจัยของผู้ป่วยหรือผู้ตรวจน้อยกว่า แผภูมิ Hess ที่ใช้คอมพิวเตอร์ (Ocular Motility Analyzer) สามารถวัดได้ในเวลาใกล้เคียงกับวิธีดั้งเดิม และรายงานว่าทำได้ง่ายกว่าสำหรับผู้ป่วยเล็กน้อย [2] นอกจากนี้ อุปกรณ์ตรวจสอบเช่นจอ KM ดิจิทัลและจอ Hess ดิจิทัลสำหรับกระดูกเบ้าตาแตกได้รับการพัฒนา ซึ่งช่วยให้วิเคราะห์ข้อมูลอัตโนมัติและบันทึกอิเล็กทรอนิกส์ และคาดว่าจะช่วยลดเวลาในการตรวจและสร้างมาตรฐานในขณะที่รักษาความแม่นยำเทียบเท่ากับวิธีดั้งเดิม [3][4]

Q สามารถทำการทดสอบ Hess ได้หรือไม่หากมีความผิดปกติของการมองเห็นสี?

ในกรณีที่มีความผิดปกติของการมองเห็นสีแดง-เขียว การทดสอบ Hess โดยใช้แว่นตาสีแดง-เขียวแบบดั้งเดิมไม่สามารถทำได้อย่างแม่นยำ ทางเลือกอื่นคือพิจารณาใช้แผนภูมิ Lees ที่ใช้กระจกสองหน้า

เอกสารอ้างอิง

Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859