การเย็บปรับได้ในการผ่าตัดตาเหล่

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การเย็บแบบปรับได้เป็นเทคนิคที่ช่วยให้สามารถปรับตำแหน่งของกล้ามเนื้อนอกลูกตาใหม่ได้หลังการผ่าตัดตาเหล่
มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการแก้ไขมากเกินไปหรือน้อยเกินไปหลังการผ่าตัด และปรับปรุงผลการผ่าตัด
มีรายงานเทคนิคหลายวิธี เช่น วิธีปมผีเสื้อ วิธีเลื่อน และวิธีปมบ่วง
ในผู้ใหญ่ เทคนิคนี้ถูกพิจารณาในการผ่าตัดตาเหล่เกือบทั้งหมด แต่ในเด็กมีปัญหาเรื่องการดมยาสลบ
มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีผ่าตัดซ้ำหรือตาเหล่แบบจำกัด/อัมพาต ซึ่งยากต่อการพยากรณ์ผลลัพธ์¹⁾
ยังคงมีการถกเถียงเกี่ยวกับความเหนือกว่าที่ชัดเจนเมื่อเทียบกับการเย็บแบบไม่ปรับได้

1. การเย็บแบบปรับได้ในการผ่าตัดตาเหล่คืออะไร?

การเย็บแบบปรับได้ (adjustable suture) เป็นเทคนิคที่ช่วยให้สามารถปรับตำแหน่งของกล้ามเนื้อนอกลูกตาใหม่หลังการผ่าตัดตาเหล่เพื่อเปลี่ยนปริมาณการแก้ไข มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการแก้ไขน้อยเกินไปหรือมากเกินไปหลังการผ่าตัด และปรับปรุงการพยากรณ์โรคทั้งระยะสั้นและระยะยาว

ประวัติ

รายงานแรกสุดโดย Bielschowsky ในปี 1907 มีการสร้างห่วงผ่าตัดที่เปิดออกจากเยื่อบุตา และสามารถจัดการได้จนถึงวันที่ 2 หลังผ่าตัด ไหมส่วนเกินจะถูกเอาออกในวันที่ 3 หลังผ่าตัด

ในปี 1975 Jampolsky ตีพิมพ์การเย็บแบบปรับได้โดยใช้ปมผีเสื้อ (bow-tie knot) กรณีที่เหมาะสมคือกรณีที่ปริมาณการแก้ไขเป้าหมายไม่ชัดเจน เช่น โรคตาจากต่อมไทรอยด์หรือกรณีผ่าตัดซ้ำ หลังจากนั้น Jampolsky เสนอว่าควรพิจารณาการเย็บแบบปรับได้ในการผ่าตัดตาเหล่ในผู้ใหญ่เกือบทั้งหมด ตั้งแต่นั้นมา ศัลยแพทย์บางคนแนะนำเทคนิคนี้ในทุกกรณีของผู้ใหญ่ นอกจากนี้ยังสามารถใช้ในเด็กได้

ข้อบ่งชี้

การเย็บแบบปรับได้มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีผ่าตัดซ้ำหรือกรณีที่ยากต่อการพยากรณ์¹⁾ ข้อบ่งชี้เฉพาะมีดังนี้:

กรณีผ่าตัดซ้ำ: กรณีที่ตำแหน่งตาหลังผ่าตัดยากต่อการพยากรณ์เนื่องจากการยึดติดหรือการเสื่อมของกล้ามเนื้อ
ตาเหล่แบบจำกัด: การลดลงของความสามารถในการยืดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่เกี่ยวข้องกับโรคตาจากต่อมไทรอยด์
ตาเหล่จากอัมพาต: กรณีที่การฟื้นตัวของกล้ามเนื้อไม่แน่นอนและยากต่อการกำหนดปริมาณการผ่าตัด
ตาเหล่หลังกระดูกเบ้าตาหัก: ความผิดปกติของตำแหน่งตาที่ไม่ปกติเนื่องจากการเบี่ยงเบนหรือการติดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา

ผู้สนับสนุนการเย็บแบบปรับได้กล่าวถึงข้อดี เช่น โอกาสในการปรับใหม่เพื่อให้ได้ตำแหน่งตาที่น่าพอใจ และลดความเสี่ยงของภาพซ้อนหลังผ่าตัด¹⁾

Q จำเป็นต้องเย็บแบบปรับได้ในการผ่าตัดตาเหล่ทุกครั้งหรือไม่?

ไม่จำเป็นในทุกกรณี การเย็บแบบปรับได้มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีผ่าตัดซ้ำ ตาเหล่แบบจำกัดหรืออัมพาต ซึ่งยากต่อการทำนายตำแหน่งตาหลังผ่าตัด¹⁾ ในตาเหล่ร่วมชนิดธรรมดา มักได้ผลลัพธ์ที่ดีด้วยการเย็บแบบไม่ปรับได้

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

การเย็บแบบปรับได้เป็นเทคนิคการผ่าตัด ไม่ใช่โรค อาการหลังผ่าตัดที่อาจต้องปรับมีดังนี้:

ภาพซ้อน: เป็นปัญหาโดยเฉพาะในกรณีที่แก้ไขมากเกินไป การแก้ไขมากเกินไปเมื่อมองลงมาทนได้น้อย¹⁾
การรับรู้ว่าตาเบี่ยง: ในกรณีที่แก้ไขน้อยเกินไป การปรับปรุงด้านความสวยงามอาจไม่เพียงพอ

อาการแสดงทางคลินิก (การประเมินหลังผ่าตัด)

ความจำเป็นในการปรับพิจารณาจากการตรวจตำแหน่งตา เช่น การทดสอบสลับปิดตา การปรับทำภายใต้ยาชาหยอดตาโดยให้ตาทั้งสองข้างเปิดขณะตรวจสอบตำแหน่งตา

สิ่งที่ต้องยืนยันในการประเมินหลังผ่าตัดมีดังนี้:

การเรียงตัวของตา: วัดค่าเบี่ยงเบนที่เหลือด้วยการทดสอบสลับปิดตาร่วมกับปริซึม
ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของตา: ตรวจสอบความยืดหยุ่นและพิสัยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อนอกลูกตา
การมีและขอบเขตของภาพซ้อน: ยืนยันการกระจายของภาพซ้อนด้วยการตรวจลานสายตาข้างเดียวแบบสองตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการแก้ไขมากเกินไปหรือน้อยเกินไปในการผ่าตัดตาเหล่มีหลายประการ

ความคลาดเคลื่อนในการวัดมุมตาเหล่: มีบางกรณีที่มุมตาเหล่เปลี่ยนแปลงในแต่ละครั้งที่วัด
ความคลาดเคลื่อนในการวัดระหว่างผ่าตัด: เนื่องจากการจัดการเยื่อระหว่างกล้ามเนื้อหรือความแปรปรวนของตำแหน่งการเย็บ
การเสื่อมหรือพังผืดของกล้ามเนื้อ: ในกรณีผ่าตัดซ้ำหรือโรคตาจากต่อมไทรอยด์ สภาพเนื้อเยื่อไม่สม่ำเสมอ
การเปลี่ยนแปลงตำแหน่งกล้ามเนื้อหลังผ่าตัด: ตำแหน่งตาทันทีหลังผ่าตัดอาจไม่ตรงกับตำแหน่งสุดท้าย

อัตราการผ่าตัดซ้ำแตกต่างกันไปตามโรค แต่โดยทั่วไปอยู่ที่ 20-30%

ในการตรวจวันหลังผ่าตัด ควรสังเกตไม่เพียงแต่ตำแหน่งตา แต่ยังรวมถึงสัญญาณของภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าด้วย (กระจกตาบวม, รูม่านตาขยาย)
แนะนำให้หลีกเลี่ยงสถานที่ที่มีฝุ่นและสวมแว่นตาป้องกันเป็นเวลาหนึ่งเดือนหลังผ่าตัด
เนื่องจากรอยเย็บกล้ามเนื้อต้องใช้เวลา 3-4 เดือนในการคงที่ การประเมินตำแหน่งตาสุดท้ายจึงต้องใช้เวลา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจก่อนผ่าตัด

ก่อนการผ่าตัดตาเหล่ จะทำการตรวจดังต่อไปนี้

การตรวจตำแหน่งตา: วัดมุมตาเหล่ใน 9 ทิศทางการมอง นี่คือการตรวจก่อนผ่าตัดที่สำคัญที่สุด วัดมุมตาเหล่สำหรับการมองไกล (5 ม.) และใกล้ (30 ซม.) โดยใช้เป้าหมายการปรับโฟกัส
การตรวจการมองเห็นสองตา: ประเมินการกดการมองเห็น การมองเห็นสามมิติ และการตอบสนองของจอประสาทตา ในผู้ใหญ่ การขจัดการกดการมองเห็นอาจทำให้เกิดภาพซ้อนที่ทนไม่ได้
การตรวจภาพ: ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ การบาดเจ็บ และสายตาสั้นมาก ใช้ CT หรือ MRI เพื่อตรวจสอบสภาพของเบ้าตาและกล้ามเนื้อนอกตา

การประเมินหลังผ่าตัดระหว่างการปรับ

ระยะเวลาในการปรับแตกต่างกันไปตามความชอบของศัลยแพทย์ อาจทำทันทีในห้องผ่าตัด หลังจากนั้นไม่กี่ชั่วโมง หรือเลื่อนออกไปอีกสองสามวัน¹⁾

ภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่ ทำการทดสอบสลับปิดตา และเปลี่ยนตำแหน่งของปมเลื่อนขณะตรวจสอบตำแหน่งตา หากใช้ยาชาใต้เยื่อหุ้มเทนอน ให้รอประมาณ 6 ชั่วโมงจนกว่าผลของยาชาต่อการเคลื่อนไหวตาจะหมดไปก่อนทำการปรับ ในวันถัดจากการผ่าตัด เส้นเอ็นจะยึดติดกับตาขาว ทำให้การปรับทำได้ยาก

Q สามารถปรับได้จนถึงเมื่อใด?

ขึ้นอยู่กับเทคนิคการผ่าตัด โดยทั่วไป ในวันถัดจากการผ่าตัด เส้นเอ็นจะยึดติดกับตาขาวและการปรับทำได้ยาก ในวิธีปมสั้น (short-tag noose) สามารถปรับได้ช้าเล็กน้อยเนื่องจากเยื่อบุตาปกคลุมบริเวณที่ผ่าตัด หากใช้ยาชาใต้เยื่อหุ้มเทนอน ต้องรอให้การเคลื่อนไหวตากลับคืนมา และทำการปรับหลังจากนั้นประมาณ 6 ชั่วโมง

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ภาพรวมของเทคนิคการผ่าตัด

วิธีการปรับได้เป็นเทคนิคที่อิงจากการเลื่อนกลับแบบแขวน (hang-back recession)

ขั้นตอนพื้นฐาน

เส้นเอ็นกล้ามเนื้อถูกแยกออกจากจุดเกาะ และร้อยไหมด้วยวิธีการเลื่อนกลับแบบแขวน แทนที่จะผูกปม จะทำปมเลื่อน (sliding noose) โดยใช้ไหมเย็บอีกเส้น (Vicryl® 6/0) หลังผ่าตัด ภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่ ทำการทดสอบสลับปิดตาและเปลี่ยนตำแหน่งปมเพื่อปรับตำแหน่งตาอย่างละเอียด เมื่อได้การแก้ไขตามที่ต้องการแล้ว ให้ผูกไหมแขวนและตัดไหมส่วนเกินออก

เทคนิคการผ่าตัดหลัก

วิธีปมเลื่อน

หลักการ: การเย็บแบบปรับได้ครั้งแรกคิดค้นโดย Jampolsky (1975)

เทคนิค: ยึดกล้ามเนื้อเข้ากับตาขาวที่จุดเกาะ ทำปมเพื่อกำหนดปริมาณ hang-back วางปมที่สองแบบผีเสื้อทับด้านบน

การปรับ: แก้ปมผีเสื้อเพื่อเปลี่ยนปริมาณการผ่าตัด

วิธี Sliding Noose

หลักการ: วิธีการยึดกล้ามเนื้อด้วยปมที่แยกจากไหมเย็บกล้ามเนื้อ

เทคนิค: สอดปมผ่าตัด (noose) รอบไหมเย็บกล้ามเนื้อและขันให้แน่นด้วยปมแบน ปมจะเลื่อนไปตามไหม

การปรับ: เลื่อน noose เข้าหากล้ามเนื้อจะลดปริมาณการเลื่อนถอยหลัง เลื่อนออกไปจะเพิ่มปริมาณการเลื่อนถอยหลัง

วิธี Short-Tag Noose

หลักการ: การดัดแปลงจาก sliding noose โดยตัดไหมให้สั้น

ข้อดี: เยื่อบุตาคลุมบริเวณผ่าตัดได้สนิท ดังนั้นไม่จำเป็นต้องทำเพิ่มเติมหากไม่ต้องการปรับ สามารถปรับภายหลังได้เช่นกัน

วิธี Removable Noose

หลักการ: คิดค้นโดย Guyton ผสมผสานปม clove hitch กับปม slip knot สามอัน

ข้อดี: สามารถเอาวัสดุเย็บ noose ออกได้หมดหลังการปรับ ไม่เหลือสิ่งแปลกปลอมใต้เยื่อบุตา

นอกจากนี้ ยังมีเทคนิคอื่นๆ เช่น เทคนิคกึ่งปรับได้ เทคนิคแผลเล็ก และเทคนิคช่วยด้วยเลเซอร์ การเย็บแบบปรับได้ไม่เพียงใช้ในการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสไปด้านหลัง แต่ยังใช้ในการย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อเรคตัส วิธีฮาราดะ-อิโตะ การผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน และหัตถการพิเศษอื่นๆ ¹⁾

ในการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสล่างไปด้านหลัง การเย็บกึ่งปรับได้อาจลดการเลื่อนของกล้ามเนื้อโดยไม่คาดคิด ¹⁾ เนื่องจากการแก้ไขมากเกินไปเมื่อมองลงมาทนได้ไม่ดี จึงแนะนำให้ตั้งเป้าแก้ไขน้อยเกินไปเล็กน้อยร่วมกับการใช้การเย็บแบบปรับได้ ¹⁾

หากไหมที่ใช้ในการปรับขาด อาจเกิดการแก้ไขมากเกินไปอย่างฉับพลัน
หากไหมผ่านเพียงปลอกหุ้มกล้ามเนื้อโดยไม่ผ่านท้องกล้ามเนื้อ อาจเกิด slipped muscle (กล้ามเนื้อเลื่อน) ภายในระยะเวลาเดือนถึงปี กล้ามเนื้อจะเลื่อนไปด้านหลังและประสิทธิภาพลดลง
อาจเกิด stretched scar (แผลเป็นยืด) ซึ่งบริเวณเย็บยืดออกและกล้ามเนื้อเคลื่อนไปด้านหลังได้เช่นกัน
อาจเกิดอาการแพ้ต่อไหมเย็บหรือการเกิดแกรนูโลมา ใช้การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่เพื่อลดการอักเสบ หากไม่ได้ผลให้ตัดออก
ระหว่างการปรับ เกิดรีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ (รีเฟล็กซ์เวกัส) ใน 67.9% และพบหัวใจหยุดเต้นน้อยมาก (0.11%) ¹⁾

Q ระหว่างการปรับมีความเจ็บปวดหรือไม่?

โดยปกติสามารถจัดการได้ด้วยยาชาหยอดตา ในการศึกษาในเด็ก การใช้ยาชาหยอดตาเพียงอย่างเดียวเพียงพอใน 89% ของกรณี ในผู้ใหญ่ก็ทำภายใต้ยาชาเฉพาะที่เช่นกัน จึงไม่ค่อยเกิดอาการปวดรุนแรง แต่อาจมีอาการไม่สบายได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

หลักการผ่าตัดตาเหล่

การผ่าตัดตาเหล่เป็นการเปลี่ยนตำแหน่งเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเพื่อเปลี่ยนแรงตึงและทิศทางการออกฤทธิ์ของกล้ามเนื้อ เพื่อแก้ไขตำแหน่งตา วิธีการทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ได้แก่ การเลื่อนกลับ การตัดเอ็น และการเย็บด้านหลัง ส่วนวิธีการทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรง ได้แก่ การตัดให้สั้นลงและการเลื่อนไปข้างหน้า

ความสัมพันธ์ระหว่างการเลื่อนกลับและการเย็บแบบปรับได้

ในการเลื่อนกลับ เอ็นกล้ามเนื้อจะถูกตัดออกจากจุดเกาะและเย็บติดกับตาขาวในตำแหน่งด้านหลังตามปริมาณการผ่าตัดที่วางแผนไว้ จะได้ผลการแก้ไขสูงสุดในทิศทางการออกฤทธิ์ของกล้ามเนื้อที่ถูกเลื่อนกลับ ในการเย็บแบบปรับได้ จะผูกปมไว้ชั่วคราวเพื่อให้สามารถเปลี่ยนตำแหน่งยึดได้หลังการผ่าตัด

การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อหลังผ่าตัด

ต้องใช้เวลาประมาณ 3-4 เดือนกว่าบริเวณเย็บกล้ามเนื้อจะคงที่ ในช่วงนี้ การยึดติดระหว่างกล้ามเนื้อและตาขาวจะดำเนินไป และตำแหน่งตาสุดท้ายจะถูกกำหนด การจัดแนวทันทีหลังผ่าตัดไม่จำเป็นต้องตรงกับตำแหน่งตาในระยะยาว และความยากในการทำนายนี้เป็นข้อจำกัดอย่างหนึ่งของการเย็บแบบปรับได้

ศัลยแพทย์ที่ไม่ได้ใช้ไหมเย็บปรับได้ชี้ให้เห็นว่าการเรียงตัวทันทีหลังผ่าตัดอาจเปลี่ยนแปลงได้ภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์หลังผ่าตัด และพวกเขาอ้างอิงข้อโต้แย้งว่าการปรับทันทีไม่ได้รับประกันผลลัพธ์ระยะยาว¹⁾

ลักษณะเฉพาะในเด็ก

Tenon’s capsule ในเด็กหนาและต้องได้รับการจัดการอย่างเพียงพอ เนื่องจากการผ่าตัดตาเหล่ในเด็กโดยหลักแล้วทำภายใต้การดมยาสลบ การใช้ไหมเย็บปรับได้อาจต้องได้รับยาสลบครั้งที่สองเพื่อการปรับ วิธี short-tag noose สามารถหลีกเลี่ยงการดมยาสลบครั้งที่สองเมื่อไม่จำเป็นต้องปรับ และเป็นเทคนิคที่เหมาะสมสำหรับเด็ก

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผล

การศึกษาในผู้ใหญ่

หลักฐานในปัจจุบันเกี่ยวกับประสิทธิผลของไหมเย็บปรับได้ยังไม่ชัดเจน

การทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมหนึ่งวิเคราะห์ผลของไหมเย็บปรับได้ในผู้ใหญ่ 40 คนที่มีอาการตาเหล่ออกนอกเป็นระยะ อัตราความสำเร็จในกลุ่มปรับคือ 90% ในขณะที่กลุ่มไม่ปรับคือ 85% แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.3)

ในการทบทวน 11 การศึกษา มีเพียง 3 ใน 7 การศึกษาที่แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มปรับและไม่ปรับ การศึกษาทั้ง 3 ที่แสดงความแตกต่างล้วนเป็นการศึกษาขนาดใหญ่ที่มีผู้เข้าร่วมมากกว่า 100 คน เมื่อใช้อัตราการผ่าตัดซ้ำเป็นตัวชี้วัด พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญใน 4 ใน 5 การศึกษา อย่างไรก็ตาม คำจำกัดความของ “ความสำเร็จ” แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา ทำให้การเปรียบเทียบโดยตรงทำได้ยาก

การศึกษาในเด็ก

ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในเด็ก 60 คนที่มีอาการตาเหล่ในแนวราบ ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราความสำเร็จที่ 6 เดือนหลังผ่าตัดระหว่างกลุ่มปรับและไม่ปรับ (คำจำกัดความของความสำเร็จ: ค่าเบี่ยงเบนคงเหลือ ≤ 8 ไดออปเตอร์ปริซึม)

ในเด็ก การศึกษาล่าสุดรายงานว่าใน 89% ของกรณี สามารถปรับไหมเย็บระหว่างผ่าตัดได้โดยใช้ยาชาหยอดตาเท่านั้น

ข้อถกเถียงเกี่ยวกับโรคตาจากต่อมไทรอยด์

บทบาทของไหมเย็บที่ปรับได้ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED) ยังคงเป็นที่ถกเถียง ¹⁾ ศัลยแพทย์บางคนอ้างว่าผลลัพธ์ดีกว่า แต่บางคนหลีกเลี่ยงการใช้เนื่องจากกังวลเรื่องการแก้ไขมากเกินไปในระยะหลังหรือกล้ามเนื้อเลื่อน ¹⁾ วิธีการทางเลือก เช่น การใช้ไหมเย็บถาวร (โพลีเอสเตอร์) และเทคนิคการวางกล้ามเนื้อแบบผ่อนคลาย ก็กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา

Q ไหมเย็บที่ปรับได้ดีกว่าไหมเย็บที่ปรับไม่ได้หรือไม่?

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าดีกว่า การศึกษาขนาดใหญ่ชี้ให้เห็นถึงอัตราการผ่าซ้ำที่ลดลง แต่การศึกษาขนาดเล็กไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในกรณีที่ต้องผ่าซ้ำหรือกรณีที่คาดเดาผลลัพธ์ได้ยาก อาจมีประโยชน์

8. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2019.
Elkamshoushy A, Kassem A. Stepped Strabismus Surgery. Clin Ophthalmol. 2021;15:1783-1789. PMID: 33953537.
Murray T. Eye muscles surgery. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10(5):327-32. PMID: 10621546.