La suture ajustable est une technique qui permet de modifier la position des muscles extra-oculaires après une chirurgie du strabisme, afin d’ajuster la quantité de correction. Elle vise à réduire les sous-corrections et les hypercorrections postopératoires et à améliorer le pronostic à court et à long terme.
La première description remonte à 1907 par Bielschowsky. Il créait une boucle chirurgicale exposée à travers la conjonctive, permettant des ajustements jusqu’à 2 jours après l’opération. Le fil en excès était retiré au 3e jour postopératoire.
En 1975, Jampolsky a présenté une suture ajustable utilisant un nœud papillon. Les indications incluaient les cas où le résultat chirurgical était incertain, comme l’ophtalmopathie thyroïdienne ou les réinterventions. Par la suite, Jampolsky a proposé que la suture ajustable soit envisagée dans presque toutes les chirurgies du strabisme chez l’adulte. Depuis, certains chirurgiens la recommandent pour tous les cas adultes. Elle est également utilisable chez l’enfant.
La suture ajustable est particulièrement utile dans les cas de réinterventions ou lorsque le résultat est difficile à prévoir 1). Les indications spécifiques sont les suivantes :
Les partisans de la suture ajustable citent comme avantages la possibilité de réajuster pour obtenir une position oculaire satisfaisante et de minimiser le risque de diplopie postopératoire1).
Elle n’est pas nécessaire dans tous les cas. Elle est particulièrement utile dans les cas où la prédiction de la position oculaire postopératoire est difficile, comme les réinterventions, le strabisme restrictif ou paralytique1). Dans le strabisme concomitant simple, des résultats satisfaisants sont souvent obtenus avec une suture non ajustable.
La suture ajustable est une technique chirurgicale, non une maladie en soi. Les symptômes postopératoires pouvant nécessiter un ajustement sont les suivants :
La nécessité d’un ajustement est déterminée par des tests de position oculaire tels que le test d’occlusion alternée. L’ajustement est effectué sous anesthésie topique, les deux yeux ouverts, tout en vérifiant la position oculaire.
Les éléments à vérifier lors de l’évaluation postopératoire sont les suivants :
Les causes de surcorrection ou sous-correction lors de la chirurgie du strabisme sont multiples.
Le taux de réintervention varie selon la pathologie, mais est généralement de 20 à 30 %.
Avant la chirurgie du strabisme, les examens suivants sont réalisés.
Le moment de l’ajustement varie selon les préférences du chirurgien. Il peut être effectué immédiatement après l’opération en salle d’opération, quelques heures plus tard, ou reporté de quelques jours1).
Sous anesthésie topique, effectuer un test d’occlusion alternée et modifier la position du nœud coulant tout en vérifiant la position oculaire. Si une anesthésie sous-capsulaire de Tenon a été utilisée, attendre environ 6 heures que l’effet anesthésiant sur les mouvements oculaires disparaisse avant d’effectuer l’ajustement. Le lendemain de l’opération, le tendon adhère à la sclère, rendant l’ajustement difficile.
Cela dépend de la technique chirurgicale. En général, le lendemain de l’opération, le tendon adhère à la sclère et l’ajustement devient difficile. Avec la méthode du short-tag noose, la conjonctive peut recouvrir le site opératoire, permettant un ajustement légèrement retardé. Si une anesthésie sous-capsulaire de Tenon est utilisée, il faut attendre la récupération des mouvements oculaires, soit environ 6 heures, avant d’effectuer l’ajustement.
La méthode ajustable est basée sur la technique de recul suspendu (hang-back recession).
Le tendon musculaire est détaché de son insertion et un fil est passé au niveau de l’insertion selon la technique de recul suspendu. Au lieu de faire un nœud, un nœud coulant (sliding noose) est créé avec un autre fil (6/0 Vicryl®). En postopératoire, sous anesthésie topique, on effectue un test d’occlusion alternée tout en déplaçant le nœud pour ajuster finement la position oculaire. Une fois l’effet correcteur souhaité obtenu, le fil de suspension est noué et l’excédent de fil est coupé.
Méthode du nœud en papillon
Principe : Premier point de suture ajustable conçu par Jampolsky (1975).
Technique : Fixer le muscle à la sclère au niveau de l’insertion, faire un nœud pour définir la quantité de recul. Placer un deuxième nœud en nœud de boucle par-dessus.
Ajustement : Défaire le nœud de boucle pour modifier la quantité chirurgicale.
Méthode du nœud coulant glissant
Principe : Méthode de maintien du muscle avec un nœud séparé du fil de suture du muscle.
Technique : Passer un nœud chirurgical (nœud coulant) autour du fil de suture du muscle et serrer avec un nœud plat. Le nœud glisse le long du fil.
Ajustement : Avancer le nœud coulant vers le muscle diminue la quantité de recul, l’éloigner l’augmente.
Méthode du nœud coulant à queue courte
Principe : Variante du nœud coulant glissant, avec des fils de suture coupés courts.
Avantage : La conjonctive recouvre complètement le site opératoire, donc aucune manipulation supplémentaire n’est nécessaire si aucun ajustement n’est requis. Permet également un ajustement différé.
Méthode du nœud coulant amovible
Principe : Conçu par Guyton. Combine un nœud de cabestan avec trois nœuds de glissement.
Avantage : Le matériel de suture du nœud coulant peut être complètement retiré après ajustement, ne laissant aucun corps étranger sous la conjonctive.
D’autres techniques, telles que la technique semi-ajustable, la technique de petite incision et la technique assistée par laser, ont également été rapportées. Les sutures ajustables sont appliquées non seulement au recul du muscle droit, mais aussi à des procédures spéciales telles que la transposition du muscle droit, la procédure de Harada-Ito et la chirurgie du tendon du muscle oblique supérieur1).
Dans le recul du muscle droit inférieur, la technique de suture semi-ajustable peut réduire la dérive musculaire imprévue1). Comme la surcorrection en regard vers le bas est mal tolérée, il est recommandé de viser une légère sous-correction et d’utiliser une suture ajustable en complément1).
Habituellement, une anesthésie topique par gouttes est suffisante. Dans une étude pédiatrique, 89 % des cas ont été gérés uniquement avec des gouttes anesthésiques. Chez l’adulte, l’intervention se fait sous anesthésie locale, donc la douleur intense est rare, mais un inconfort peut survenir.
La chirurgie du strabisme modifie la position d’insertion des muscles extra-oculaires pour changer la tension et la direction d’action du muscle, corrigeant ainsi l’alignement oculaire. Les techniques de faiblesse musculaire comprennent la récession, la ténotomie et la suture postérieure ; les techniques de renforcement comprennent le raccourcissement et l’avancement.
Dans la récession, le tendon musculaire est détaché de son insertion et fixé à la sclère en arrière selon la quantité prévue. L’effet correcteur maximal est obtenu dans la direction d’action du muscle récessé. Avec la suture ajustable, cette fixation peut être modifiée après l’opération en laissant une ligature temporaire.
La stabilisation de la zone de suture musculaire prend 3 à 4 mois. Pendant cette période, l’adhésion entre le muscle et la sclère progresse, déterminant l’alignement final. L’alignement immédiat postopératoire ne correspond pas toujours à l’alignement à long terme, et cette imprévisibilité constitue une limite de la suture ajustable.
Les chirurgiens qui n’utilisent pas de sutures ajustables soulignent que l’alignement postopératoire immédiat peut changer en quelques jours à quelques semaines, et que l’ajustement immédiat ne garantit pas les résultats à long terme 1).
La capsule de Tenon chez l’enfant est épaisse et nécessite un traitement adéquat. La chirurgie du strabisme chez l’enfant étant généralement réalisée sous anesthésie générale, l’utilisation de sutures ajustables peut nécessiter une deuxième exposition à l’anesthésie pour l’ajustement. La méthode du nœud coulant court permet d’éviter une deuxième anesthésie lorsque l’ajustement n’est pas nécessaire, ce qui la rend adaptée aux enfants.
Les preuves actuelles concernant l’efficacité des sutures ajustables ne sont pas concluantes.
Un essai contrôlé randomisé a analysé l’effet des sutures ajustables chez 40 adultes atteints d’exotropie intermittente. Le taux de réussite était de 90 % dans le groupe ajustable et de 85 % dans le groupe non ajustable, mais la différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,3).
Dans une revue de 11 études, seulement 3 des 7 études ont montré une différence statistiquement significative entre les groupes ajustable et non ajustable. Les 3 études ayant montré une différence significative étaient toutes des études à grande échelle portant sur plus de 100 participants. En ce qui concerne le taux de réopération, 4 des 5 études ont montré une différence significative. Cependant, la définition du « succès » variant d’une étude à l’autre, une comparaison directe est difficile.
Un essai contrôlé randomisé portant sur 60 enfants atteints de strabisme horizontal n’a montré aucune différence statistiquement significative dans le taux de réussite à 6 mois postopératoires entre le groupe ajustable et le groupe non ajustable (définition du succès : déviation résiduelle ≤ 8 dioptries prismatiques).
Chez l’enfant, une étude récente a rapporté que l’ajustement peropératoire du fil était possible sous anesthésie topique uniquement dans 89 % des cas.
Le rôle des sutures ajustables dans l’ophtalmopathie thyroïdienne (TED) reste controversé 1). Certains chirurgiens affirment de meilleurs résultats, tandis que d’autres ne les utilisent pas en raison de préoccupations concernant une hypercorrection tardive ou un glissement musculaire 1). Des approches alternatives, telles que l’utilisation de sutures permanentes (polyester) ou la technique de positionnement musculaire relâché, sont également à l’étude.
À l’heure actuelle, les preuves ne confirment pas de supériorité claire. Les grandes études suggèrent une réduction du taux de réopération, mais les petites études ne montrent pas de différence significative. Il est probable qu’il y ait un bénéfice, en particulier dans les cas de réopération ou les cas difficiles à prédire.
