La sutura regolabile è una tecnica che consente di modificare la posizione dei muscoli extraoculari dopo un intervento di strabismo, per variare l’entità della correzione. Ha lo scopo di ridurre le ipocorrezioni e le ipercorrezioni postoperatorie e migliorare la prognosi a breve e lungo termine.
La prima segnalazione risale al 1907 da parte di Bielschowsky. Creava un’ansa chirurgica esposta attraverso la congiuntiva, regolabile fino a 2 giorni dopo l’operazione. Il filo in eccesso veniva rimosso al 3° giorno postoperatorio.
Nel 1975, Jampolsky presentò una sutura regolabile utilizzando un nodo a farfalla. Le indicazioni includevano casi con quantità chirurgica target incerta, come l’oftalmopatia tiroidea o i reinterventi. Successivamente, Jampolsky propose che la sutura regolabile fosse presa in considerazione in quasi tutti gli interventi di strabismo negli adulti. Da allora, alcuni chirurghi la raccomandano per tutti i casi adulti. È utilizzabile anche nei bambini.
La sutura regolabile è particolarmente utile nei casi di reintervento o quando il risultato è difficile da prevedere 1). Le indicazioni specifiche sono le seguenti:
I sostenitori della sutura regolabile citano come vantaggi la possibilità di riaggiustamento per ottenere una posizione oculare soddisfacente e la minimizzazione del rischio di diplopia postoperatoria1).
Non è necessaria in tutti i casi. È particolarmente utile nei casi in cui la previsione della posizione oculare postoperatoria è difficile, come nei reinterventi, nello strabismo restrittivo o paralitico1). Nello strabismo concomitante semplice, spesso si ottengono buoni risultati anche con sutura non regolabile.
La sutura regolabile è una tecnica chirurgica, non una malattia. I sintomi postoperatori che possono richiedere un aggiustamento sono i seguenti:
La necessità di un aggiustamento è determinata da test di posizione oculare come il test di occlusione alternata. L’aggiustamento viene eseguito in anestesia topica con entrambi gli occhi aperti, controllando la posizione oculare.
Gli elementi da verificare nella valutazione postoperatoria sono i seguenti:
Le cause di ipercorrezione o ipocorrezione nella chirurgia dello strabismo sono molteplici.
Il tasso di reintervento varia a seconda della patologia, ma è generalmente del 20-30%.
Prima dell’intervento per strabismo vengono eseguiti i seguenti esami.
Il momento dell’aggiustamento varia in base alle preferenze del chirurgo. Può essere eseguito immediatamente dopo l’operazione in sala operatoria, alcune ore dopo, o essere ritardato di alcuni giorni1).
Sotto anestesia topica, eseguire il test di copertura alternata e modificare la posizione del nodo scorrevole controllando la posizione oculare. Se è stata utilizzata l’anestesia sottotenoniana, attendere circa 6 ore che l’effetto anestetico sui movimenti oculari scompaia prima di effettuare l’aggiustamento. Il giorno successivo all’operazione, il tendine aderisce alla sclera, rendendo difficile l’aggiustamento.
Dipende dalla tecnica chirurgica. Generalmente, il giorno successivo all’operazione il tendine aderisce alla sclera e l’aggiustamento diventa difficile. Con il metodo dello short-tag noose, la congiuntiva può coprire il sito operatorio, consentendo un aggiustamento leggermente ritardato. Se si utilizza l’anestesia sottotenoniana, è necessario attendere il recupero dei movimenti oculari, circa 6 ore, prima di effettuare l’aggiustamento.
Il metodo regolabile si basa sulla tecnica di recessione sospesa (hang-back recession).
Il tendine muscolare viene staccato dall’inserzione e si fa passare un filo a livello dell’inserzione con la tecnica di recessione sospesa. Invece di annodare, si crea un nodo scorrevole (sliding noose) con un altro filo di sutura (6/0 Vicryl®). In postoperatorio, sotto anestesia topica, si esegue il test di copertura alternata mentre si sposta il nodo per regolare finemente la posizione oculare. Una volta ottenuto l’effetto correttivo desiderato, il filo sospeso viene annodato e la sutura in eccesso viene tagliata.
Metodo del nodo a farfalla
Principio : Prima sutura regolabile ideata da Jampolsky (1975).
Tecnica : Fissare il muscolo alla sclera in corrispondenza dell’inserzione, creare un nodo per impostare la quantità di arretramento. Posizionare sopra un secondo nodo a fiocco.
Regolazione : Sciogliere il nodo a fiocco per modificare la quantità chirurgica.
Metodo del nodo scorsoio
Principio : Metodo per trattenere il muscolo con un nodo separato dal filo di sutura muscolare.
Tecnica : Far passare un nodo chirurgico (cappio) attorno al filo di sutura muscolare e stringere con un nodo piatto. Il nodo scorre lungo il filo.
Regolazione : Avanzare il cappio verso il muscolo diminuisce la quantità di recessione, allontanarlo la aumenta.
Metodo del cappio a coda corta
Principio : Variante del nodo scorsoio, con fili di sutura tagliati corti.
Vantaggio : La congiuntiva copre completamente il sito chirurgico, quindi se non è necessaria regolazione, non sono richieste manovre aggiuntive. Adatto anche per regolazione ritardata.
Metodo del cappio rimovibile
Principio : Ideato da Guyton. Combina un nodo a gasa con tre nodi scorsoi.
Vantaggio : Il materiale di sutura del cappio può essere completamente rimosso dopo la regolazione, senza lasciare corpi estranei sotto la congiuntiva.
Altre tecniche, come la tecnica semi-regolabile, la tecnica a piccola incisione e la tecnica laser-assistita, sono state riportate. Le suture regolabili sono applicate non solo nella recessione del muscolo retto, ma anche in procedure speciali come la trasposizione del muscolo retto, la procedura di Harada-Ito e la chirurgia del tendine del muscolo obliquo superiore1).
Nella recessione del muscolo retto inferiore, la tecnica di sutura semi-regolabile può ridurre la deriva muscolare imprevista1). Poiché l’ipercorrezione nello sguardo verso il basso è scarsamente tollerata, si raccomanda di mirare a una lieve ipocorrezione e di utilizzare una sutura regolabile come complemento1).
Di solito è sufficiente l’anestesia topica con collirio. In uno studio pediatrico, nell’89% dei casi è stata sufficiente solo l’anestesia con collirio. Anche negli adulti la procedura viene eseguita in anestesia locale, quindi il dolore intenso è raro, ma può esserci disagio.
La chirurgia dello strabismo modifica la posizione di inserzione dei muscoli extraoculari per alterare la tensione e la direzione d’azione del muscolo, correggendo così la posizione oculare. Le tecniche di indebolimento muscolare includono la recessione, la tenotomia e la sutura posteriore; le tecniche di rafforzamento includono l’accorciamento e l’avanzamento.
Nella recessione, il tendine muscolare viene staccato dall’inserzione e fissato alla sclera posteriormente per la quantità prevista. L’effetto correttivo massimo si ottiene nella direzione d’azione del muscolo recesso. Con la sutura regolabile, questo fissaggio viene lasciato con una legatura provvisoria in modo da poter essere modificato dopo l’intervento.
La stabilizzazione dell’area di sutura muscolare richiede 3-4 mesi. Durante questo periodo, l’adesione tra muscolo e sclera progredisce e viene determinata la posizione oculare finale. L’allineamento immediato postoperatorio non sempre corrisponde alla posizione oculare a lungo termine, e questa imprevedibilità è un limite della sutura regolabile.
I chirurghi che non utilizzano suture regolabili sottolineano che l’allineamento postoperatorio immediato può cambiare in pochi giorni o settimane e che la regolazione immediata non garantisce risultati a lungo termine 1).
La capsula di Tenon nei bambini è spessa e richiede un trattamento adeguato. Poiché la chirurgia dello strabismo nei bambini viene solitamente eseguita in anestesia generale, l’uso di suture regolabili può richiedere una seconda esposizione all’anestesia per la regolazione. Il metodo del nodo scorsoio corto può evitare una seconda anestesia quando non è necessaria la regolazione, rendendolo una tecnica adatta ai bambini.
Le attuali evidenze sull’efficacia delle suture regolabili non sono conclusive.
Uno studio randomizzato controllato ha analizzato l’effetto delle suture regolabili in 40 adulti con exotropia intermittente. Il tasso di successo era del 90% nel gruppo regolabile e dell’85% nel gruppo non regolabile, ma la differenza non era statisticamente significativa (p = 0,3).
In una revisione di 11 studi, solo 3 su 7 studi hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi regolabile e non regolabile. I 3 studi che hanno mostrato una differenza significativa erano tutti studi su larga scala con oltre 100 partecipanti. Per quanto riguarda il tasso di reintervento, 4 su 5 studi hanno mostrato una differenza significativa. Tuttavia, la definizione di ‘successo’ varia tra gli studi, rendendo difficile un confronto diretto.
Uno studio randomizzato controllato su 60 bambini con strabismo orizzontale non ha mostrato differenze statisticamente significative nel tasso di successo a 6 mesi postoperatori tra il gruppo regolabile e quello non regolabile (definizione di successo: deviazione residua ≤ 8 diottrie prismatiche).
Nei bambini, uno studio recente ha riportato che la regolazione intraoperatoria della sutura era possibile solo con anestesia topica nell’89% dei casi.
Il ruolo delle suture regolabili nella oftalmopatia tiroidea (TED) è ancora controverso 1). Alcuni chirurghi sostengono risultati migliori, mentre altri non le utilizzano per timore di ipercorrezione tardiva o scivolamento muscolare (muscle slippage) 1). Sono in fase di studio anche approcci alternativi, come l’uso di suture permanenti (poliestere) o la tecnica di posizionamento muscolare rilassato.
Al momento le evidenze non confermano una chiara superiorità. Studi su larga scala suggeriscono una riduzione del tasso di reintervento, ma studi più piccoli non mostrano differenze significative. È probabile un beneficio, specialmente nei casi di reintervento o in casi difficili da prevedere.
