Перелом внутренней стенки глазницы (orbital medial wall fracture) — это перелом бумажной пластинки решетчатой кости (lamina papyracea), образующей медиальную стенку глазницы. Нижняя и внутренняя стенки глазницы очень тонкие и являются излюбленными местами возникновения данного заболевания. Бумажная пластинка в самом тонком месте достигает 0,2 мм и уязвима для тупой силы.
Изолированное возникновение относительно редко; в большинстве случаев оно сопровождается переломом дна глазницы или возникает как часть комбинированного перелома. Также могут возникать переломы лобной кости, носо-решетчатой области и верхней челюсти. Переломы глазницы без вовлечения края глазницы также называются «переломами по типу взрыва» (blow-out fracture).
Причиной почти всегда является тупая травма периорбитальной области. Дорожно-транспортные происшествия, спортивные занятия, насилие, падения и падения с высоты являются основными механизмами травмы. Чаще встречается у мужчин, и контактные виды спорта являются основным фактором риска. В зависимости от развития лица и состояния пневматизации пазух характер перелома различается в зависимости от возраста.
Перелом внутренней стенки глазницы и перелом дна глазницы (09-24) являются разновидностями перелома по типу взрыва, но различаются пораженной пазухой, ущемленной экстраокулярной мышцей и возникающими симптомами.
| Параметр | Перелом дна глазницы | Перелом внутренней стенки глазницы |
|---|---|---|
| Околоносовая пазуха | Верхнечелюстная пазуха | Решётчатая пазуха |
| Ущемлённая наружная глазная мышца | Нижняя прямая, нижняя косая | Медиальная прямая |
| Основные симптомы | Вертикальная диплопия (вверх/вниз) | Горизонтальная диплопия |
| Нарушение чувствительности | Подглазничный нерв (щека – верхняя губа) | Редко |
Перелом дна глазницы — это перелом дна (верхнечелюстной кости), тогда как перелом внутренней стенки глазницы — это перелом решётчатой пластинки решётчатой кости. Оба перелома часто сочетаются. При переломах дна глазницы чаще возникают нарушения чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, а при переломах внутренней стенки из-за ущемления медиальной прямой мышцы преобладают нарушения горизонтальных движений глаз.
Изолированный перелом внутренней стенки может протекать бессимптомно.
При переломе внутренней стенки глазницы, создающем сообщение между глазницей и околоносовыми пазухами, сморкание приводит к попаданию воздуха в глазницу, вызывая орбитальную эмфизему. Это вызывает быстрое усиление периорбитального отёка. Рекомендуется не сморкаться в течение двух недель после перелома.
При ущемлении экстраокулярных мышц в месте перелома возникает глазосердечный рефлекс (вагусный рефлекс), вызывающий тошноту, рвоту и брадикардию. Эти симптомы часто ошибочно принимают за признаки повышенного внутричерепного давления, что задерживает диагностику, направляя пациента к нейрохирургу или педиатру. У детей с рвотой после травмы следует активно подозревать перелом орбиты6).
Патогенез переломов медиальной стенки орбиты включает две теории: гидравлическую гипотезу и теорию изгиба (buckling). В большинстве случаев имеет место комбинация обоих механизмов.
Гидравлическая гипотеза
Механизм: Внешний удар вокруг орбиты → повышение внутриорбитального давления → передача давления на дно и медиальную стенку орбиты → перелом.
Обоснование: Латеральная стенка и крыша орбиты достаточно толстые и выдерживают, но более тонкие медиальная стенка и дно ломаются первыми.
Теория изгиба
Механизм : прямое воздействие на край глазницы → передача на более слабые дно и внутреннюю стенку → перелом.
Обоснование : сила на краю глазницы распространяется по стенке глазницы и концентрируется на слабых участках.
Переломы внутренней стенки глазницы особенно часто возникают при ударах по переносице или при воздействии силы в медиальном направлении. Типы переломов классифицируются на оскольчатые (comminuted), шарнирные (hinge), взрывные (blow-in) и переломы по типу «западни» (trapdoor). Оскольчатые переломы встречаются чаще всего, при этом костные фрагменты и содержимое глазницы грыжевидно выпячиваются в решетчатую пазуху. Закрытые переломы чаще встречаются у молодых людей, когда кость возвращается в исходную форму, ущемляя наружные глазные мышцы и мягкие ткани в трещине.
Компьютерная томография (КТ) глазницы является основным инструментом диагностики переломов. Она используется для оценки локализации и размера перелома, ущемления наружных глазных мышц и ретробульбарного кровоизлияния. Она также необходима для планирования хирургического восстановления. Обязательно выполнение срезов в коронарной и сагиттальной плоскостях для проверки грыжевого выпячивания мягких тканей в решетчатую пазуху и ущемления медиальной прямой мышцы.
Характеристики каждого метода визуализации приведены ниже.
| Метод исследования | Рекомендация | Основное применение |
|---|---|---|
| КТ (включая коронарные и сагиттальные срезы) | Первая линия | Оценка перелома, ущемление, планирование операции |
| Обзорная рентгенография | Не рекомендуется | Частота выявления переломов < 50% |
| МРТ | Вспомогательный | Дополнительная оценка мукоцеле околоносовых пазух и т.д. |
КТ следует выполнять как в режиме мягких тканей (для оценки взаиморасположения, смещения, грыжевого выпячивания, ущемления и странгуляции между костью и мягкими тканями), так и в костном режиме (для выявления мелких переломов). Грыжевое выпячивание орбитального жира в решетчатую и верхнечелюстную пазухи подтверждается на КТ в режиме мягких тканей. Непрозрачность решетчатой пазухи может также наблюдаться на обзорных рентгенограммах, но чувствительность низкая, и полученная информация не оправдывает лучевую нагрузку. МРТ не является методом первого выбора после травмы из-за риска наличия неизвестного металлического внутриглазного инородного тела.
При КТ-сканировании основой являются аксиальные срезы, но если коронарные срезы полезны, они получаются с помощью трехмерной реконструкции. При отображении головного мозга орбитальный жир может не визуализироваться; переключение на режим мягких тканей (регулировка ширины окна) облегчает оценку состояния орбитального жира и внутриорбитальной эмфиземы.
Классификация по данным визуализации включает открытый тип (значительное смещение костных отломков и мягких тканей в околоносовые пазухи) и закрытый тип (незначительные изменения на изображениях, мягкие ткани, ущемленные в слегка смещенном переломе, симптом отсутствия прямой мышцы).
Травма периорбитальной области в сочетании с ограничением горизонтальных движений глаз, эмфиземой и энофтальмом указывает на перелом внутренней стенки. Подтверждение проводится с помощью лучевых методов исследования.
Для оценки диплопии используются тест прикрытия, поле бинокулярного одиночного зрения и тест Гесса (наиболее точный). Диаграмма Гесса показывает паттерн паралича медиальной прямой мышцы (ограничение отведения) и оценивает степень ущемления.
После травмы возможно наличие внутриглазного металлического инородного тела, и МРТ не является первым выбором по соображениям безопасности. Кроме того, КТ отлично визуализирует кости и наиболее подходит для оценки переломов, ущемлений и ретробульбарных кровоизлияний. МРТ используется дополнительно, когда требуется дополнительная оценка, например, при мукоцеле околоносовых пазух.
Консервативное лечение показано в следующих случаях:
Основные рекомендации консервативного лечения включают запрет на сморкание в течение первых 2 недель после травмы. Это направлено на предотвращение орбитальной эмфиземы и проникновения нестерильных тканей из пазух в полость глазницы. Роль антибиотиков спорна. Имеются сообщения, что стероиды (преднизолон 1 мг/кг в течение 10 дней) уменьшают отек и облегчают выявление пациентов с ущемлением. Орбитальная эмфизема обычно спонтанно рассасывается в течение 1–2 недель.
Критерии показаний к операции следующие:
| Категория | Условие | Сроки операции |
|---|---|---|
| Экстренная операция | Закрытый перелом + ущемление наружных глазных мышц | В течение 24 часов после травмы |
| Ранняя операция | Ущемление мягких тканей (кроме мышц) | Обычно в течение 2 недель |
| Ранняя операция | Неисчезающий глазосердечный рефлекс | Немедленно |
| Ранняя операция | Симптоматическая диплопия + положительный тракционный тест | Идеально в течение 2 недель |
| Ранняя операция | Ущемление наружной глазной мышцы, подтвержденное КТ | Немедленно |
| Ранняя операция | Открытый перелом с необратимым нарушением подвижности глаза | Репонирование до рубцевания |
| Плановая операция | Энофтальм вследствие большого перелома | Возможно даже через 2 недели |
При разрыве глазного яблока, внутриглазном повреждении или наличии сопутствующих заболеваний операция может быть отложена. Даже застарелые случаи могут быть прооперированы, что определяется по данным визуализации.
Задержка операции ухудшает прогноз. При восстановлении в течение 14 дней частота остаточного энофтальма составляет около 20%, тогда как через 6 месяцев и более — около 72%. Согласно исследованию сроков операции, частота разрешения диплопии у пациентов, оперированных в течение 2 недель, составила 58%, тогда как через 4 недели — только 38,1%. Систематический обзор и метаанализ Damgaard и соавт., включавший 442 случая, показал, что в группе с отсроченной операцией (после 14 дней) отношение шансов сохранения послеоперационной диплопии значимо увеличилось до 3,3 2).
Открытый доступ
Показания: Комбинированный перелом медиальной стенки и дна орбиты.
Разрез: Подресничный или трансконъюнктивальный разрез (нижняя медиальная стенка), транскарункулярный доступ или транскантальный разрез (разрез Линча) / разрез Крума (изолированный перелом медиальной стенки). Транскарункулярный доступ не оставляет кожного рубца, обеспечивает широкую экспозицию от медиальной стенки до дна орбиты и имеет низкую частоту осложнений 3) 4).
Осложнения: Неправильное положение века, гипестезия подглазничного нерва (улучшение через 2–8 недель). Подресничный разрез несет риск рубцового эктропиона. При разрезе Линча необходимо обращать внимание на рубец во внутреннем углу глаза.
Преимущества: Небольшое преимущество по времени операции, длительности госпитализации и стоимости.
Эндоскопический доступ
Процедура: резекция крючковидного отростка → этмоидэктомия → определение места перелома → вправление выпавших тканей → установка имплантата (Silastic, Merocel, Medpor и др.).
Контроль: тест форсированного отведения (forced duction test) и пульсовой тест (pulse test) для проверки подвижности глаза и положения имплантата.
Осложнения: верхнечелюстной синусит (нарушение дренажа пазухи), попадание костных отломков в орбиту, необходимость послеоперационной тампонады носа. Слишком большой размер имплантата увеличивает частоту осложнений, включая экструзию.
Преимущества: возможность раннего восстановления, меньшее натяжение глаза. Подходит для переломов внутренней стенки и переломов типа «западни». Неприменим при больших дефектах 5).
Чрескожным или трансконъюнктивальным доступом достигают надкостницы края орбиты. После разреза надкостницы операционное поле расширяют кзади. Выпавший орбитальный жир и медиальную прямую мышцу вправляют, костные отломки возвращают в исходное положение, после чего костную стенку реконструируют с помощью искусственной кости или рассасывающихся пластин. Биорезорбируемые полимеры (поли-L-молочная кислота PLLA) в виде рассасывающихся имплантатов или силиконовые листы широко используются для реконструкции стенки орбиты.
При закрытых переломах с подтвержденным ущемлением наружной глазной мышцы необходима экстренная операция в течение 24 часов после травмы из-за риска некроза мышцы. С другой стороны, при отсутствии ущемления возможна отсрочка более чем на две недели. Задержка операции ухудшает прогноз, поэтому решение о показаниях должно приниматься быстро.
Внутренняя стенка орбиты является самой тонкой из стенок орбиты и в основном образована бумажной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis). Перелом орбиты (blow-out fracture) по определению является чистым внутренним переломом без вовлечения края орбиты. При повышении внутриорбитального давления самая тонкая бумажная пластинка разрывается первой, и медиальная прямая мышца вместе с орбитальным жиром ущемляется в решетчатой пазухе.
Патофизиология по типу перелома следующая:
Механизм развития энофтальма заключается в увеличении объема глазницы вследствие выхода содержимого глазницы в околоносовые пазухи, что приводит к смещению глазного яблока кзади. Увеличение объема глазницы более чем на 13% вызывает энофтальм.
Глазничный жир содержит тонкие перегородки (орбитальные септы). При ущемлении перегородок вблизи наружных глазных мышц может возникнуть ограничение подвижности глаза даже без ущемления самой мышцы. Сильное сдавление медиальной прямой мышцы может привести к некрозу мышцы и стойкому ограничению отведения (горизонтальная диплопия). Ранняя репозиционная операция может улучшить диплопию и энофтальм, но если произошел некроз медиальной прямой мышцы, диплопия становится постоянной.
Yu DY, Chen CH, Tsay PK, Leow AM, Pan CH, Chen CT. Surgical Timing and Fracture Type on the Outcome of Diplopia After Orbital Fracture Repair. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S91-5. PMID: 26808744.
Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C. Surgical Timing of the Orbital “Blowout” Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;155(3):387-90. PMID: 27165680.
Nguyen DC, Shahzad F, Snyder-Warwick A, Patel KB, Woo AS. Transcaruncular Approach for Treatment of Medial Wall and Large Orbital Blowout Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016;9(1):46-52. PMID: 26889348; PMCID: PMC4755730.
Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular Approach to Reconstruct Isolated Medial Orbital Fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9(4):355-8. PMID: 22190773; PMCID: PMC3244106.
Bonsembiante A, Valente L, Ciorba A, Galiè M, Pelucchi S. Transnasal Endoscopic Approach for the Treatment of Medial Orbital Wall Fractures. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(2):248-251. PMID: 31909026; PMCID: PMC6933993.
Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57842. PMID: 38725748; PMCID: PMC11081518.
