La chirurgie oculoplastique est une sous-spécialité qui prend en charge la reconstruction, la restauration fonctionnelle et le traitement esthétique des paupières, des voies lacrymales, de l’orbite et de la région périoculaire. Ses origines se confondent avec l’histoire de la civilisation humaine.
Le Code d’Hammurabi, vers 2250 av. J.-C., contient l’une des plus anciennes descriptions du traitement d’un sac lacrymal infecté. Il indique aussi que si un médecin réussit une opération de l’œil avec un bistouri en bronze, il peut recevoir une grande récompense ; s’il échoue, sa main sera coupée, ce qui montre que la chirurgie oculaire était considérée comme une affaire socialement très sérieuse.
Aulus Cornelius Celse (25 av. J.-C.–50 ap. J.-C.) a décrit les lambeaux d’avancement, les lambeaux de glissement et les lambeaux à pédicule insulaire, et a établi des principes de reconstruction toujours valables aujourd’hui. Il considérait aussi que le globe oculaire était composé de trois membranes et a amélioré l’abaissement du cristallin. Galien (vers 150–200 ap. J.-C.) est censé avoir traité l’obstruction du canal nasolacrymal par cautérisation à travers l’os lacrymal jusqu’à la cavité nasale, et cette théorie a dominé la médecine pendant plus de 1 000 ans.
En 1583, Georg Bartisch a réalisé la première énucléation recensée et a pratiqué le couching à l’aide d’une aiguille en argent. Au début du XIXe siècle, Carl Ferdinand von Graefe a remis à l’honneur et perfectionné les techniques classiques de reconstruction des paupières.
Le tournant qui a défini l’oculoplastie moderne a été la Seconde Guerre mondiale. L’ampleur et la gravité des traumatismes et des brûlures du visage dépassaient ce que les chirurgiens plasticiens pouvaient prendre en charge, si bien que les lésions des paupières et de l’orbite ont été confiées aux ophtalmologistes. Des ophtalmologistes, formés surtout à la cataracte, au glaucome et au strabisme, ont développé de nouvelles techniques de reconstruction des tissus mous, et l’oculoplastie s’est imposée comme une surspécialité indépendante. Aujourd’hui, elle couvre la chirurgie reconstructrice des paupières et de l’orbite, la prise en charge des maladies des voies lacrymales, le traitement des maladies orbitaires et des cavités anoftalmiques, ainsi que la chirurgie esthétique périoculaire.
QPourquoi l’oculoplastie est-elle devenue une surspécialité indépendante ?
A
Pendant la Seconde Guerre mondiale, le nombre de lésions faciales et de brûlures dépassait la capacité des chirurgiens plasticiens, et les ophtalmologistes ont pris en charge les lésions des paupières et de l’orbite. Cela a favorisé le développement de nouvelles techniques et a conduit à l’établissement de l’oculoplastie comme spécialité indépendante.
Le pionnier de la chirurgie reconstructrice périoculaire moderne fut von Graefe.
Chronologie des principales techniques :
1809 (von Graefe) : première blépharoplastie. Il a reconstruit une paupière inférieure gangréneuse à l’aide d’un lambeau pédiculé de la joue.
1829 (Fricke) : a décrit un lambeau à pédicule unique basé sur la tempe (lambeau de Fricke). Il déplace la peau située au-dessus du sourcil pour couvrir les pertes de substance de la lamelle antérieure. Il est soulevé dans le plan sous-cutané afin de réduire le risque de lésion de la branche temporale du nerf facial.
Lambeau tarsoconjonctival de Hughes : procédure en deux temps pour les pertes de substance de pleine épaisseur de la paupière inférieure, dans laquelle le tissu de la paupière supérieure est attaché à la paupière inférieure. La lamelle postérieure est remplacée par le tarse et la conjonctive, et la lamelle antérieure par la peau et le muscle. Un lambeau semi-circulaire est conçu en préservant 4 mm de tarse à partir du bord de la paupière supérieure, le tarse est incisé sur toute son épaisseur, retourné et suturé, puis séparé après 3 à 4 semaines.
Procédure de Cutler-Beard : procédure en deux temps dans laquelle un lambeau est avancé de la paupière inférieure vers la paupière supérieure pour les pertes de substance de la paupière supérieure. Il est sectionné environ un mois plus tard.
1975 (Tenzel) : a décrit le lambeau semi-circulaire de Tenzel. Après une canthotomie latérale et une cantholysse, un lambeau myocutané à base latérale est pivoté et avancé pour fermer en un seul temps les défauts de la paupière inférieure (jusqu’à la moitié du bord palpébral).
Lambeau de Tripier : lambeau myocutané de la paupière supérieure. Il est utilisé pour les petits défauts sans lamelle postérieure, ce qui réduit le caractère invasif de la reconstruction.
switch flap : les défauts transfixiants de la paupière supérieure sont reconstruits à l’aide d’un lambeau de la paupière inférieure (et inversement). Comme il est pivoté vers le haut et le bas à partir du bord palpébral, il est impossible d’ouvrir l’œil après l’opération, et le pédicule est sectionné après 2 à 3 semaines.
Les techniques en deux temps (méthode de Hughes et méthode de Cutler-Beard) étaient peu pratiques car elles imposaient de garder l’œil fermé pendant plusieurs semaines ; les lambeaux locaux en un temps (comme le lambeau de Tenzel) se sont donc répandus. Comme matériaux de substitution de la lamelle postérieure, la muqueuse du palais dur, la muqueuse buccale, le cartilage auriculaire et les greffons du septum nasal ont été évalués.
Ci-dessous, comparaison des principales techniques en deux temps.
Technique
Indication
Source
Moment de la section
Méthode de Hughes
Défaut de la paupière inférieure
Paupière supérieure
Après 3 à 4 semaines
procédure de Cutler-Beard
défaut de la paupière supérieure
paupière inférieure
environ un mois plus tard
lambeau de permutation
les deux, supérieure et inférieure
paupière controlatérale
2 à 3 semaines plus tard
Dans la seconde moitié du XXe siècle, la demande croissante en chirurgie esthétique a fait évoluer la chirurgie des paupières d’un objectif reconstructeur vers un raffinement esthétique.
QPourquoi la reconstruction palpébrale est-elle passée des procédures en deux temps aux procédures en un temps ?
A
Les procédures de Hughes et de Cutler-Beard étaient contraignantes, car elles imposaient de garder l’œil fermé pendant plusieurs semaines. La diffusion de lambeaux locaux en un temps, comme le lambeau semi-circulaire de Tenzel, a permis d’éviter cette contrainte dans de nombreux cas. Toutefois, pour les défauts étendus, une procédure en deux temps reste choisie.
5. Histoire de la chirurgie du ptosis, de l’entropion, de l’ectropion et du blépharospasme
En 1923 (Blaskovitch) : a décrit le raccourcissement du releveur par résection partielle du tarse. Cela peut aussi être utilisé lorsque la fonction du droit supérieur est faible.
Suspension par fascia lata : développée comme une technique de suspension fixant la fascia lata au tarse dans le ptosis avec fonction du droit supérieur préservée.
En 1975 (Jones) : la réparation aponévrotique a été introduite. Le ptosis aponévrotique lié à l’âge est la cause la plus fréquente, et l’aponévrose est avancée puis réattachée en cas d’étirement, de déchirure ou de désinsertion.
Approche postérieure : résection conjonctivo-mullérienne (MMCR) et avancement de la ligne blanche. Elle se fait par la face conjonctivale pour éviter une incision cutanée et minimiser la dissection externe.
Entropion et ectropion
Traitement initial de l’entropion (il y a plus de 1 300 ans) : la première correction chirurgicale consistait en une éversion temporaire du bord palpébral par des sutures d’éversion verticales. Plus tard, la récession de la lamelle antérieure a été développée, surtout dans les cas de trachome.
Réparation moderne de l’entropion : association d’un réattachement du rétracteur de la paupière inférieure et d’un resserrement horizontal (bandelette tarso-latérale).
Traitement initial de l’ectropion : sutures de suspension et excision triangulaire de la peau et du muscle orbiculaire de l’œil.
Réparation moderne de l’ectropion : correction du relâchement horizontal par la bandelette tarso-latérale, réattachement du rétracteur de la paupière inférieure et, dans l’ectropion cicatriciel, ajout d’une libération de la cicatrice et d’une greffe cutanée.
Blépharospasme
Premier signalement dans la littérature : décrit par Mackenzie en 1857. Des représentations censées correspondre à cette affection apparaissent aussi dans des peintures de Bruegel (l’Ancien) vers 1560.
Stratégies chirurgicales précoces : les approches destructrices, comme l’avulsion du nerf facial et la résection excessive du muscle orbiculaire, dominaient.
1980 (Scott) : la toxine botulique A a été introduite. La prise en charge médicale s’est nettement améliorée, et les traitements chirurgicaux destructeurs sont devenus chose du passé.
1981 (Gillam-Anderson) : une approche anatomique systématique a été établie. Des procédures ont été organisées pour traiter la ptose des sourcils, la désinsertion du releveur, la laxité canthale latérale et le spasme du muscle orbiculaire.
Suspension du muscle frontal
Indications : ptose palpébrale sévère avec une fonction du releveur inférieure à 4 mm. Utilisée lorsque la réparation aponévrotique ne permet pas une élévation suffisante de la paupière.
Matériaux : en plus de l’aponévrose fascia lata autologue (référence de choix), les plaques de Gore-Tex®, le fil de nylon et les tiges de silicone sont des options établies.
Remarque particulière : la facilité de réintervention et les résultats à long terme varient selon le matériau ; le traitement doit donc être individualisé selon le patient.
QComment la toxine botulique a-t-elle changé le traitement du blépharospasme ?
A
Avant son introduction par Scott en 1980, le traitement du blépharospasme reposait sur des stratégies chirurgicales destructrices, comme l’avulsion du nerf facial et la résection massive du muscle orbiculaire. Avec la toxine botulique A, les symptômes ont pu être contrôlés par des injections médicales répétées, et le rôle de la chirurgie s’est limité à des cas sélectionnés.
6. Histoire de la chirurgie lacrymale, de la chirurgie orbitaire et du diagnostic par l’imagerie
Les tentatives chirurgicales pour créer un passage aux larmes remontent à environ 2 000 ans.
Antiquité (Ier–IIe siècles) : Celse et Galien ont traité l’obstruction des voies lacrymales par cautérisation à travers l’os lacrymal jusqu’à la cavité nasale, créant une fistule entre le sac lacrymal et la cavité nasale.
XVIIIe siècle (Woolhouse) : Il a mis au point une approche consistant à enlever le sac lacrymal, à créer un passage à travers l’os lacrymal et à placer un drain métallique. Cela reposait sur les connaissances anatomiques de Maître-Jan selon lesquelles le sac lacrymal et le canal lacrymal sont des conduits, et non des glandes sécrétrices.
1904 (Toti) : A décrit la dacryocystorhinostomie externe. Par une incision cutanée, on accède au sac lacrymal, puis on retire sa paroi médiale avec l’os adjacent afin de créer un nouvel orifice vers la cavité nasale.
Début du XXe siècle (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet) : Des améliorations ont été apportées par la suture de lambeaux muqueux (Kunt) et par des anastomoses utilisant des lambeaux (Dupuy-Dutemps et Bourguet).
1989 (McDonogh, Meiring) : Ont décrit la dacryocystorhinostomie endonasale moderne à l’aide d’un endoscope nasal rigide.
À la fin du XIXe siècle, Caldwell et d’autres ont rapporté l’abord endonasal, mais l’intervention à l’œil nu était difficile et l’abord externe de Toti est devenu la méthode principale au début du XXe siècle. Depuis les années 1990, l’abord endonasal s’est amélioré grâce aux endoscopes nasaux rigides, et au XXIe siècle ses résultats chirurgicaux sont devenus presque équivalents à ceux de l’abord externe. Aujourd’hui, les deux méthodes peuvent être choisies selon le cas. De nombreux rapports montrent un taux de réocclusion de 10 % ou moins avec l’abord externe. Avant 2000, les principales méthodes étaient l’abord externe et l’insertion aveugle d’une sonde lacrymale, mais après 2000, la prise en charge de l’épiphora s’est beaucoup diversifiée avec l’introduction de la dacryoendoscopie et d’autres techniques.
Les principaux tournants historiques de la chirurgie lacrymale sont résumés ci-dessous.
Année
Procédure/événements
Ier–IIe siècles
Cautérisation à travers l’os lacrymal par Celse et Galien
Améliorations par suture de lambeau muqueux et anastomose de lambeau
1989
Établissement de la dacryocystorhinostomie endonasale à l’aide d’un endoscope nasal rigide
À partir de 2000
Avec l’introduction de l’endoscopie lacrymale, les techniques chirurgicales se sont encore diversifiées
QComment la dacryocystorhinostomie a-t-elle évolué ?
A
Le point de départ a été la dacryocystorhinostomie externe réalisée par Toti en 1904, suivie des perfectionnements du lambeau muqueux par Kunt et Dupuy-Dutemps. En 1989, la dacryocystorhinostomie endonasale à l’aide d’un endoscope nasal rigide a été établie, et au XXIe siècle l’abord endonasal a obtenu des résultats presque équivalents à ceux de l’abord externe. De plus, l’introduction de l’endoscopie lacrymale a encore diversifié les techniques chirurgicales.
1583 (Baltisch) : la première énucléation consignée a été réalisée.
1817 (Beer) : la première éviscération consignée (après une hémorragie expulsive).
1884 (Mules) : le premier implant orbitaire (une sphère en verre) a été inséré après l’éviscération. La recherche du substitut idéal du volume orbitaire a alors commencé et s’est poursuivie pendant un siècle.
Au cours des décennies suivantes : de nombreux matériaux ont été essayés, notamment le métal, le cartilage, l’os, la graisse et le caoutchouc.
À partir des années 1980 : les matériaux poreux (hydroxyapatite d’origine corallienne) sont devenus courants. Cela a permis à des tissus fibreux et à des vaisseaux sanguins de pénétrer dans l’implant, a amélioré son intégration, a réduit le risque d’extrusion et a amélioré la mobilité de l’œil artificiel.
La plupart des implants orbitaires sont placés sous la conjonctive, ce qui forme une barrière contre l’environnement extérieur et réduit le risque d’infection postopératoire. Le volume total de l’orbite est estimé à environ 24 mL d’après les mesures récentes en TDM, et la perte de volume après l’ablation de l’œil a été rapportée à 7,9 mL en moyenne (7,0–9,0 mL).
1911 : première description d’une chirurgie de décompression orbitaire pour la maladie de Graves (orbitopathie thyroïdienne).
1931 (Naffziger) : ablation du toit orbitaire par une voie de craniotomie.
1936 : décompression de la paroi médiale, et 1930 : ablation du plancher orbitaire, décrites successivement.
1957 : introduction de la décompression combinée de la paroi médiale et du plancher orbitaire (décompression de deux parois). Elle est devenue la technique standard la plus utilisée.
Dans la seconde moitié du XXe siècle : la décompression des trois parois a été introduite. Le concept de “décompression équilibrée” (décompression symétrique des parois médiale et latérale tout en préservant le plancher orbitaire) a été développé, réduisant le risque de vision double.
Décompression avec ablation de graisse : proposée pour la première fois dans les années 1970. Elle s’est imposée comme une option efficace pour l’orbitopathie thyroïdienne à prédominance graisseuse.
Les progrès de l’imagerie ont profondément changé le diagnostic et la prise en charge des maladies orbitaires.
1956 (Munt et Hughes) : a montré pour la première fois l’utilité clinique de l’échographie ophtalmologique.
Années 1960 : des chercheurs aux États-Unis et en Autriche ont développé son application à l’orbite.
Début des années 1970 : les premiers systèmes commerciaux d’échographie en mode B ont été introduits. Ils se sont imposés comme un outil diagnostique sûr, pratique et rentable.
Généralisation du scanner et de l’IRM : la radiographie simple, la polytomographie à faible cycloïde, l’artériographie et la phlébographie ont presque disparu, et le scanner et l’IRM sont devenus la norme.
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