Endoscopie des voies lacrymales (Lacrimal Endoscopy)
1. Qu’est-ce que la dacryoendoscopie ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la dacryoendoscopie ? »La dacryoendoscopie / endoscopie lacrymale est un examen qui consiste à introduire par le point lacrymal un endoscope optique fin de 0,7 à 0,9 mm de diamètre externe afin d’observer directement la lumière des voies de drainage lacrymales (canalicules, canalicule commun, sac lacrymal et canal nasolacrymal). Elle permet d’obtenir des informations sur les lésions de la voie lacrymale, le degré d’obstruction et l’état postopératoire de la muqueuse lacrymale1).
Elle a été développée au Japon par Suzuki et al. en 20021) puis a été améliorée par étapes. En 2018, elle a été prise en charge par l’assurance et est désormais largement utilisée en consultation et au bloc opératoire comme outil standard de la prise en charge des voies lacrymales.
Types d’appareils et caractéristiques
Section intitulée « Types d’appareils et caractéristiques »Deux types d’appareils sont disponibles au Japon : ceux fabriqués par Fibertech et ceux fabriqués par Machida Seisakusho. Le type courbé, avec une déviation de 27° vers le haut à 10 mm de l’extrémité, est le plus courant, mais des modèles droits et à double courbure sont également utilisés selon les cas.
Le nombre de pixels d’observation était de 6 000 au moment du développement (2002), mais en 2012 il a été porté à 10 000 tout en conservant un diamètre externe de 0,9 mm. En 2020, grâce à l’amélioration de la lentille de l’extrémité, la distance d’observation est devenue de 1,5 à 7 mm, améliorant considérablement la profondeur de champ1).
Elle a été inscrite à la prise en charge en 2018. Avant cela, de nombreux établissements ne la proposaient qu’en paiement direct, mais depuis cette prise en charge, elle s’est largement diffusée comme méthode standard pour confirmer une obstruction des voies lacrymales et pour l’évaluation préopératoire.
2. Caractéristiques de l’appareil
Section intitulée « 2. Caractéristiques de l’appareil »L’endoscopie des voies lacrymales existe en modèle standard et en modèle de petit diamètre, chacun ayant une utilisation différente.
| Élément de spécification | Modèle standard | Modèle de petit diamètre |
|---|---|---|
| Diamètre externe de l’extrémité | 0.9 mm | 0.7 mm |
| Pixels d’observation | 10,000 | 3,000 |
| Principales utilisations | Observation détaillée / identification du site d’obstruction | Priorité à la maniabilité / conduits lacrymaux étroits |
Le modèle standard (diamètre extérieur de 0,9 mm) offre une résolution d’observation élevée et permet de montrer en détail la microstructure de la muqueuse, le trajet des vaisseaux sanguins et la forme des masses. Le modèle de petit diamètre (diamètre extérieur de 0,7 mm) a une pointe plus fine et offre une meilleure maniabilité dans les cas de point lacrymal étroit ou de canalicule déformé.
L’endoscope est équipé d’un canal d’irrigation et d’une source lumineuse, ce qui permet d’infuser et d’aspirer du sérum physiologique pendant l’observation. Le modèle coudé présente une courbure vers le haut de 27° à 10 mm de l’extrémité, ce qui permet de changer naturellement de direction du sac lacrymal vers le canal nasolacrymal.
3. Indications
Section intitulée « 3. Indications »
L’endoscopie lacrymale est très utile pour observer l’intérieur des voies lacrymales, mais elle n’est pas adaptée à la compréhension des rapports anatomiques avec les tissus environnants. Elle est donc utilisée, si nécessaire, en combinaison avec le CT et l’IRM1).
Les principales indications sont les suivantes.
- Confirmation du site et du degré d’obstruction des voies lacrymales — Le taux de concordance avec le test d’irrigation est d’environ 70 %1). Utilisé pour poser le diagnostic définitif lorsque l’obstruction est suspectée au test d’irrigation
- Détection précoce des masses dans les voies lacrymales — Observation du mélanome malin, du papillome et du granulome. À l’examen anatomopathologique réalisé lors d’une DCR, des tumeurs ont été détectées dans 1,4 % des cas, dont 69 % étaient malignes1)
- Confirmation de calculs du canal lacrymal dans la canaliculite et confirmation de leur extraction — Des calculs blancs, en masse, peuvent être vus directement
- Diagnostic de calculs du sac lacrymal — Des calculs du sac lacrymal ont été rapportés dans 7,5 % des cas d’obstruction nasolacrymale1)
- Suivi postopératoire et recherche de la cause dans les cas d’évolution défavorable — Vérification de l’état de la muqueuse et du mécanisme de re-obstruction après la mise en place d’un tube lacrymal
- Diagnostic de migration d’un bouchon lacrymal — Le déplacement vers le canalicule peut être confirmé directement
Le test d’irrigation est simple et peut être réalisé immédiatement en consultation, mais sa précision pour estimer le site de l’obstruction ne correspond aux résultats de l’endoscopie lacrymale qu’à environ 70 %1). L’endoscopie lacrymale permet d’observer directement la lumière des voies lacrymales et d’évaluer précisément le site et le degré de l’obstruction, l’état de la muqueuse et la présence ou non d’une masse. Ces deux examens sont complémentaires, et lorsque le test d’irrigation suggère une obstruction, il est habituel de réaliser une évaluation détaillée par endoscopie lacrymale.
4. Déroulement de l’examen (préparation préopératoire, anesthésie et technique d’insertion)
Section intitulée « 4. Déroulement de l’examen (préparation préopératoire, anesthésie et technique d’insertion) »Examen préopératoire et interrogatoire
Section intitulée « Examen préopératoire et interrogatoire »Lors de l’interrogatoire, vérifier les antécédents de traitement de sinusite, les antécédents de kératoconjonctivite épidémique (EKC), les antécédents de traumatisme facial, les traitements médicamenteux (anticancéreux fluoropyrimidiniques comme TS-1 et collyre au rebamipide) et l’utilisation de piscines. Ces éléments aident à estimer la cause de l’affection des voies lacrymales1).
Le déroulement de l’examen préopératoire est présenté ci-dessous.
- Interrogatoire — Vérifier les éléments ci-dessus
- Examen à la lampe à fente — Évaluer l’aspect des larmes, la forme du point lacrymal, la conjonctive et la cornée
- Palpation autour du sac lacrymal — vérifier la présence d’un gonflement, d’une induration et d’une douleur à la pression
- Irrigation du sac lacrymal (test de perméabilité) — évaluer à l’avance la présence et le degré d’obstruction
- Prise de sang — fonction hépatique et rénale, numération formule sanguine et coagulation (lorsqu’un geste chirurgical est prévu)
En cas de maladie cardiovasculaire, l’état général doit être évalué au cas par cas afin de décider si l’intervention peut être réalisée.
Méthodes d’anesthésie
Section intitulée « Méthodes d’anesthésie »Chez l’adulte, l’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale.
- Anesthésie de base (observation seule) : collyre de chlorhydrate d’oxybuprocaïne + collyre de lidocaïne à 4 % + anesthésie de la muqueuse des voies lacrymales par instillation de lidocaïne à 4 % dans le canal lacrymal1)
- Anesthésie complémentaire (lors de l’ouverture d’une obstruction ou de la mise en place d’un tube) : ajouter un bloc du nerf infratrochléaire (branche de la première division du nerf trijumeau) avec de la lidocaïne à 2 % + une anesthésie par infiltration des tissus orbitaires1)
Pour l’anesthésie du nerf infratrochléaire, lors de l’utilisation d’une aiguille de 19 mm, il est recommandé de l’insérer sur environ la moitié à deux tiers de sa longueur. Ne pas utiliser de médicaments contenant de l’épinéphrine dans l’orbite en raison du risque de constriction de l’artère ophtalmique1).
Chez les nourrissons et les jeunes enfants, l’anesthésie générale est souvent choisie.
Position
Section intitulée « Position »Installer le patient en décubitus dorsal avec la tête à l’horizontale. Garder l’extrémité du nez orientée vers le haut et le menton non relevé. Une mauvaise position de la tête peut conduire à des manipulations forcées de l’endoscope lacrymal et augmenter le risque de lésion1).
Dilatation du point lacrymal et insertion de l’endoscope
Section intitulée « Dilatation du point lacrymal et insertion de l’endoscope »- Dilatation du point lacrymal : pour un endoscope de diamètre externe de φ0.9 mm, un diamètre de dilatation d’environ φ1.0 mm sert de repère. Utilisez un dilatateur du point lacrymal pour élargir sans forcer.
- Traction de la paupière : tirez fermement la paupière vers l’extérieur pour redresser la partie horizontale du canalicule. Si le redressement est insuffisant, l’extrémité peut toucher la paroi latérale du canalicule et créer une fausse résistance.
- Insertion dans le canalicule : le canalicule descend verticalement sur environ 2 mm à partir du point lacrymal, puis se courbe à presque angle droit vers le sac lacrymal. Tenez compte de cette anatomie lors de l’insertion. Depuis le point lacrymal supérieur, on peut presque atteindre le sac lacrymal en ligne droite.
- Observation à l’intérieur du sac lacrymal : une fois le canalicule commun franchi et le sac lacrymal atteint, le trajet vasculaire de la paroi interne (muqueuse orangée-rouge) devient visible.
- Recherche du canal nasolacrymal : orientez l’extrémité vers le bas et recherchez l’entrée du canal nasolacrymal. La valve de Hasner s’ouvre souvent du côté nasal.
5. Résultats normaux et anormaux
Section intitulée « 5. Résultats normaux et anormaux »
Résultats endoscopiques lacrymaux normaux
Section intitulée « Résultats endoscopiques lacrymaux normaux »Il est essentiel de connaître les résultats normaux à chaque site pour reconnaître les résultats anormaux.
- Canalicule : muqueuse avec une forte réflexion blanchâtre. Présente un aspect blanc brillant sans inflammation ni fibrose.
- Sac lacrymal : Muqueuse orange-rouge avec trajet vasculaire visible. Le réseau vasculaire paraît normal
- Canal nasolacrymal : Une lumière sinueuse se poursuit, et la valve de Hasner s’ouvre du côté nasal
- Ensemble de la muqueuse des voies lacrymales : Pas de signe d’inflammation, pas de masse, pas de calcul
Anomalies typiques
Section intitulée « Anomalies typiques »| Observation | Signification clinique |
|---|---|
| Muqueuse blanche fibreuse | Utile pour identifier le site de l’obstruction (partie inférieure du canal nasolacrymal vs canalicule commun) |
| Lésion surélevée | Suspicion de papillome, de granulome ou de tumeur maligne — envisager l’indication d’une biopsie |
| Masse blanche (calcul) | Utilisé pour confirmer une canaliculite et des calculs du sac lacrymal — également utilisé pour confirmer l’extraction |
| Rougeur muqueuse et signes d’inflammation | Diagnostic d’inflammation active du canal lacrymal |
| Lésion noire à grise | Suspicion de mélanome — notez qu’elle peut apparaître grise en raison de l’exposition automatique |
Lorsqu’un objet noir est observé avec un endoscope lacrymal, le mode d’exposition automatique de l’appareil photo peut le faire apparaître gris plutôt que noir. Lors de l’observation d’un mélanome, il faut en tenir compte et ne pas juger bénin ou malin sur la seule couleur1).
Des masses peuvent apparaître dans la voie lacrymale, et l’examen anatomopathologique réalisé lors d’une dacryocystorhinostomie (DCR) a détecté des tumeurs dans 1,4 %. De plus, 69 % d’entre elles étaient des tumeurs malignes1), et un diagnostic tardif peut influencer le pronostic. L’endoscopie lacrymale est utile pour la détection précoce des masses, et lorsqu’une lésion surélevée est observée, il est important de réaliser une biopsie et un examen anatomopathologique.
6. Applications thérapeutiques (DEP・SEP・SGI)
Section intitulée « 6. Applications thérapeutiques (DEP・SEP・SGI) »L’endoscopie lacrymale se distingue par le fait qu’elle peut être utilisée non seulement pour l’examen, mais aussi pour la recanalisation transendoscopique (plastie endoscopique du canal lacrymal).
- DEP (direct endoscopic probing) : méthode qui utilise l’extrémité de la sonde elle-même comme bougie pour perforer l’obstruction. La technique la plus simple
- SEP (sheath-guided endoscopic probing) : méthode qui utilise une gaine en téflon comme tube externe et perce l’obstruction sous guidage endoscopique. Comme la gaine fixe le site de l’obstruction, la pénétration est plus stable
- SGI (sheath-guided intubation) : après la SEP, la gaine est laissée en place, puis un tube lacrymal est inséré dans cette gaine et guidé vers la cavité nasale. Cela peut réduire considérablement la mauvaise insertion sous-muqueuse (faux trajet), qui survenait dans 22 % des cas avec la méthode conventionnelle1)
En adaptant ces techniques, il est possible de réaliser une reconstruction des voies lacrymales en fonction du degré et du siège de l’obstruction, ainsi que de l’état de la muqueuse. En combinant la mise en place d’une sonde lacrymale avec l’endoscopie des voies lacrymales, on peut terminer l’ensemble comme une seule prise en charge, depuis la vérification du passage après l’intervention jusqu’à l’évaluation de l’état de la muqueuse.
7. Désinfection, complications et précautions
Section intitulée « 7. Désinfection, complications et précautions »Désinfection et contrôle des infections
Section intitulée « Désinfection et contrôle des infections »Comme les voies lacrymales sont en continuité avec la cavité nasale, il est difficile de maintenir un état totalement stérile, mais il faut s’efforcer de stériliser autant que possible1).
- Désinfection au povidone iodé autour des paupières
- Collyre à base d’iode
- Le corps de l’endoscope doit faire l’objet d’une désinfection et d’une stérilisation appropriées avant et après utilisation
Précautions de gestion du matériel
Section intitulée « Précautions de gestion du matériel »La base de la sonde de l’endoscope lacrymal (près du connecteur) est une zone fragile qui nécessite une manipulation prudente1). Les flexions ou torsions excessives peuvent entraîner une rupture du câble ; il faut donc éviter toute manipulation forcée lors de l’insertion et du retrait.
Précautions concernant l’anesthésie
Section intitulée « Précautions concernant l’anesthésie »- Médicaments contenant de l’épinéphrine dans l’orbite : à éviter en raison du risque de rétrécissement de l’artère ophtalmique1)
- Complications de l’anesthésie du nerf infratrochléaire : il existe un risque d’hémorragie rétrobulbaire. Elle ne peut pas être totalement évitée, il faut donc l’expliquer au patient avant l’intervention et obtenir son consentement1)
- Nourrissons et jeunes enfants : comme il est difficile de contrôler les mouvements avec une anesthésie locale, l’intervention est en principe réalisée sous anesthésie générale
Points à noter pour le diagnostic différentiel et l’interprétation
Section intitulée « Points à noter pour le diagnostic différentiel et l’interprétation »- Les lésions noires peuvent apparaître grises en raison de l’exposition automatique, il ne faut donc pas exclure une malignité sur la couleur seule1)
- L’endoscopie lacrymale est excellente pour évaluer la lumière des voies lacrymales, mais pour comprendre les structures environnantes (dans l’orbite et les sinus paranasaux), il faut la combiner au scanner et à l’IRM1)
- Le taux de concordance avec l’épreuve de lavage est d’environ 70 %, et même lorsque l’épreuve de lavage est « bonne », l’endoscopie peut montrer des modifications de la muqueuse1)
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.