Bouchon lacrymal

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le bouchon méatique est un petit dispositif qui ferme le système d’évacuation lacrymale et prolonge le temps de rétention des larmes à la surface oculaire.
• La principale indication est la sécheresse oculaire par diminution de la sécrétion lacrymale, insuffisamment contrôlée par un traitement par collyre.
• Les bouchons en silicone (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) et en atélocollagène (KeepTear®) sont utilisés au Japon.
• L’insertion est une procédure mini-invasive réalisable en consultation externe, et l’effet est ressenti immédiatement après la pose.
• Les complications incluent la chute, la migration, la formation de granulomes et le larmoiement, mais elles sont rarement graves.
• Environ la moitié des bouchons tombent spontanément en moyenne après un an et demi, d’où la nécessité d’un suivi régulier.

1. Qu’est-ce qu’un bouchon lacrymal ?

Les bouchons lacrymaux (punctal plugs) sont de petits dispositifs médicaux conçus pour obstruer le système d’évacuation des larmes, augmentant ainsi le volume et le temps de rétention des larmes à la surface oculaire. Après sécrétion par les glandes lacrymales, les larmes sont évacuées par les points lacrymaux situés sur le bord interne des paupières supérieures et inférieures, puis passent par les canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasolacrimal avant d’atteindre la cavité nasale. En obstruant cette voie d’évacuation, les bouchons lacrymaux jouent un rôle similaire à celui d’un bouchon de vidange qui retient les larmes.

Ils sont largement utilisés comme traitement adjuvant aux collyres topiques dans la prise en charge de la sécheresse oculaire et de diverses maladies de la surface oculaire.

Classification

Les dispositifs d’occlusion lacrymale sont classés selon le site d’insertion et le matériau.

Bouchon lacrymal

Site d’insertion : placé dans le point lacrymal.

Visibilité : facilement visible et amovible à la lampe à fente.

Caractéristiques : faible risque de migration profonde, mais risque de chute légèrement plus élevé.

Bouchon du canalicule lacrymal

Site d’insertion : inséré dans le canalicule lacrymal vertical ou horizontal.

Visibilité : localisation et récupération légèrement difficiles.

Caractéristiques : faible risque de chute, mais risque de migration profonde.

Classification par matériau

• Type silicone : offre une occlusion à long terme. Au Japon, le bouchon Super Eagle™ (Eagle Vision) et le Punctal Plug® F (FCI) sont principalement utilisés.
• Type atélocollagène (KeepTear®) : liquide entre 2 et 10 °C, devient un gel blanc à température corporelle. Ne nécessite pas de mesure du diamètre punctal ni de dilatation, insertion facile, mais l’effet dure environ 2 mois, plus court que le type silicone.
• Type acrylique thermosensible (SmartPlug) : se rétracte et s’élargit dans le canalicule lacrymal en réponse à l’augmentation de température
• Type hydrogel absorbant (Form Fit) : gonfle et devient gélatineux au contact des larmes
• Type collagène : pour occlusion temporaire. Se dissout en 1 à 2 semaines après insertion. Utilisé pour un essai avant occlusion permanente

Q Quels sont les différents types de bouchons lacrymaux ?

A

Il existe principalement deux types : le type en silicone (utilisation à long terme) et le type en atélocollagène (bouchon liquide, durée d’environ 2 mois). Le type en silicone se divise en bouchons punctaux placés dans le point lacrymal et en bouchons canaliculaires insérés dans le canalicule lacrymal. Il est courant de réaliser un essai temporaire avec un bouchon en collagène avant d’utiliser un bouchon permanent.

2. Indications et sélection des patients

Indications principales

L’indication de base des bouchons punctaux est les cas de sécheresse oculaire dont les symptômes ne sont pas suffisamment améliorés par un traitement par collyre.

• Sécheresse oculaire par diminution de la sécrétion lacrymale : la sécheresse oculaire associée au syndrome de Sjögren (SS), à la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) et au syndrome de Stevens-Johnson (SJS) est particulièrement bien indiquée
• Sécheresse oculaire sévère avec filaments cornéens
• Kératoconjonctivite limbique supérieure
• Sténose lacrymale ponctuelle acquise : maintenir le flux lacrymal à l’aide d’un bouchon méatique perforé
• Prolongation du temps de séjour des médicaments topiques à la surface oculaire : renforcement de l’efficacité des traitements comme ceux du glaucome

Place dans le traitement de la sécheresse oculaire

Selon le concept de TFOT (traitement par couche lacrymale) proposé par la Dry Eye Research Society japonaise, on diagnostique quelle couche lacrymale est anormale pour déterminer la stratégie thérapeutique. Dans la sécheresse oculaire sévère de type déficitaire (area break), lorsque les collyres (larmes artificielles, hyaluronate de sodium, diquafosol sodique, rébamipide) ne suffisent pas à assurer l’hydratation, les bouchons lacrymaux sont indiqués.

Une revue Cochrane (18 ECR) n’a pas conclu de manière définitive à l’amélioration des symptômes et signes de sécheresse oculaire par les bouchons lacrymaux. Il existait une variabilité dans les types de bouchons, les sous-types de DED et la sévérité, et les méthodes d’essai standardisées faisaient défaut¹⁾.

Prévention et soins quotidiens

Après l’insertion du bouchon méatique, il est recommandé de continuer à utiliser des larmes artificielles ou des gouttes d’acide hyaluronique. Évitez de frotter fortement la zone du point lacrymal ; le lavage du visage peut se faire normalement. Consultez régulièrement un ophtalmologiste pour vérifier l’absence de complications. Dans le syndrome de l’œil sec à temps de rupture du film lacrymal (BUT) raccourci, l’efficacité du bouchon méatique peut être limitée ; des collyres stimulant la sécrétion de mucine, comme Diquas® ou Mucosta®, peuvent alors être utiles.

3. Technique d’insertion

Préparation avant l’insertion

L’insertion d’un bouchon lacrymal peut être réalisée en consultation sous microscope à lampe à fente. Si le patient ne peut pas maintenir une position stable ou lors de l’insertion dans le point lacrymal supérieur, il est préférable de le faire en position couchée.

Informations à donner au patient :

• Un larmoiement ou une vision floue peuvent survenir (en particulier en cas de sécheresse oculaire de type BUT raccourci)
• Augmentation des sécrétions oculaires
• Sensation de corps étranger due au bouchon
• Possibilité de chute spontanée (environ la moitié tombent en moyenne en un an et demi)
• Complications (gonflement du point lacrymal, dilatation, fistule, etc.)

Procédure

1. Jaugeage : mesurer le diamètre du point lacrymal à l’aide d’une jauge ponctuelle (jauge à bouchon Eagle Vision, jauge Ōtake, etc.). Le diamètre moyen du point lacrymal est de 0,5 à 0,8 mm, le point supérieur étant généralement plus petit que le point inférieur. Le Punctal Plug® F est de taille unique, donc aucune mesure n’est nécessaire.
2. Dilatation du point lacrymal : si nécessaire, dilater le point lacrymal avec un dilatateur. Certains bouchons sont fournis avec un dilatateur à l’opposé de l’instrument d’insertion préchargé.
3. Insertion : insérer le bouchon dans le point lacrymal à l’aide de l’instrument d’insertion. Pour le point inférieur, tirer la paupière inférieure vers le bas et l’extérieur ; pour le point supérieur, retourner la paupière supérieure et la tirer vers le haut et l’extérieur. Vérifier que le bouchon n’est pas complètement enfoncé dans le point lacrymal, puis appuyer sur la poignée pour le placer.

L’insertion forcée d’un bouchon plus grand que le diamètre du point lacrymal comporte un risque de migration dans le canal lacrymal, tandis qu’un bouchon trop petit peut se détacher à plusieurs reprises. Le choix d’une taille appropriée est important.

Remplissage du bouchon liquide (KeepTear®)

KeepTear® est inséré de la même manière qu’un lavage lacrymal. L’aiguille d’injection est insérée jusqu’à environ la moitié du canalicule lacrymal, et injectée dans les points lacrymaux supérieur et inférieur. Il faut veiller à ne pas enfoncer l’aiguille trop profondément, car elle pourrait pénétrer dans le sac lacrymal et perdre son effet d’occlusion. Après l’injection, fermer les paupières et appliquer une compresse chaude pendant 10 à 15 minutes pour favoriser la gélification. Éviter un chauffage excessif, car une température supérieure à 40°C pourrait reliquéfier le gel et annuler l’effet.

Retrait

Le bouchon punctual peut être facilement retiré avec une pince. En cas de migration profonde, un lavage sous pression avec une solution saline est effectué. Pour le retrait d’un bouchon canaliculaire compliqué de canaliculite ou de granulome, une canaliculotomie peut être nécessaire.

4. Efficacité du traitement

L’augmentation du volume lacrymal due à l’insertion d’un bouchon méatique est ressentie immédiatement après la pose. Si, lors de la consultation une semaine plus tard, le ménisque lacrymal ne s’est pas amélioré, on considère que l’effet est insuffisant.

On commence souvent par insérer un bouchon dans un seul point lacrymal, et si l’effet est insuffisant, on envisage l’insertion dans les deux points lacrymaux supérieur et inférieur.

Selon le TFOS DEWS III, les bouchons méatiques sont considérés comme un traitement interventionnel pour la sécheresse oculaire modérée à sévère par diminution de la production lacrymale. Dans une étude prospective portant sur 30 patients ayant reçu des bouchons méatiques non résorbables insérés dans les deux points lacrymaux inférieurs, les protéines lacrymales telles que la glutathion synthétase et l’IL-1 étaient régulées à la hausse après trois semaines ¹⁾.

Points d’attention et effets secondaires du traitement

Dans les cas de sécheresse oculaire de type BUT raccourci sans diminution nécessaire du volume lacrymal, l’insertion de bouchons méatiques peut facilement provoquer un larmoiement, il faut donc être prudent. De plus, si les bouchons méatiques se détachent à plusieurs reprises, le point lacrymal peut se dilater, rendant difficile l’ajustement du bouchon. Dans ce cas, une fermeture permanente par cautérisation du point lacrymal est envisagée.

Q Combien coûte un bouchon méatique ?

A

Selon le barème des honoraires médicaux japonais, « K200-2 Insertion de bouchon méatique / Fermeture du point lacrymal (760 points) » s’applique. Il est facturé une seule fois, même si réalisé sur les points lacrymaux supérieur et inférieur. Le coût du matériel du bouchon méatique est de 393 points par point lacrymal. Pour l’insertion sur les 4 points lacrymaux des deux yeux, le total est de 3 092 points (environ 9 300 yens avec une charge de 30 %).

5. Complications

Les complications graves dues aux bouchons lacrymaux sont rares, mais les suivantes ont été rapportées¹⁾.

• Expulsion spontanée : complication la plus fréquente. Environ la moitié des bouchons se perdent en moyenne en un an et demi.
• Migration du bouchon : le bouchon tombe dans le canal lacrymal. Les conceptions améliorées ont réduit ce risque, mais la vigilance reste nécessaire.
• Épiphora : dû à une accumulation excessive de larmes. Peut être évité par une vérification lors de l’insertion test
• Formation de granulome : réaction inflammatoire autour du bouchon. Traitée par des gouttes de stéroïdes, mais si elle ne disparaît pas, le bouchon est retiré
• Élargissement du point lacrymal : le point lacrymal s’élargit en raison de retraits et réinsertions répétés, rendant difficile l’ajustement du bouchon
• Canaliculite et dacryocystite : rares. Le bouchon est retiré et un traitement antibiotique systémique est administré
• Épithéliopathie cornéenne : due au contact du bouchon

En cas de complication, retirer d’abord le bouchon. Pour le granulome, si l’on souhaite un effet d’occlusion du point lacrymal, surveiller ; si l’on souhaite sa disparition, instiller des corticostéroïdes.

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6. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Patient : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Elles sont fournies à titre de référence pour les professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Bouchon lacrymal imprimé en 3D

Khanna et al. ont conçu un bouchon lacrymal intégrant un système d’administration de médicaments à l’aide d’un logiciel de conception 3D open source (FreeCAD) et l’ont fabriqué avec une imprimante 3D de type LCD. La structure creuse cylindrique permet de stocker le médicament et peut être personnalisée en fonction du diamètre du point lacrymal de chaque patient²⁾.

Actuellement, le matériau utilisé est une résine (non biocompatible), donc une utilisation clinique n’est pas possible, mais le développement de bouchons méatiques à base de matériaux biocompatibles tels que le polyéthylène glycol (PEG) est prévu à l’avenir²⁾.

Bouchon méatique comme plateforme de délivrance de médicaments

Pour remédier à la mauvaise observance du traitement par collyre (taux de non-observance d’environ 40 %), la recherche sur les systèmes de délivrance continue de médicaments progresse. Les bouchons méatiques contenant des prostaglandines sont étudiés comme alternative au traitement par collyre pour le glaucome et l’hypertension oculaire.

Q Le bouchon méatique est-il utilisé de manière permanente ?

A

Les bouchons méatiques en silicone sont destinés à une utilisation à long terme, mais ils ne sont pas permanents car une expulsion spontanée peut survenir. En cas d’expulsion, une réinsertion est possible. Si le maintien du bouchon méatique est difficile et qu’il se détache à plusieurs reprises, une fermeture permanente par cautérisation du point lacrymal peut être envisagée. Les bouchons en collagène sont temporaires, avec une efficacité qui disparaît en 1 à 2 semaines, tandis que ceux en atélocollagène durent environ 2 mois.

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7. Références

1. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
2. Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
3. Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.