پلاگ اشکی

نکات کلیدی در یک نگاه

پلاگ اشکی یک وسیله کوچک است که با بستن مسیر تخلیه اشک، زمان ماندن اشک روی سطح چشم را افزایش می‌دهد.
نشانه اصلی آن خشکی چشم ناشی از کاهش اشک است که با درمان قطره چشمی به اندازه کافی بهبود نیافته است.
نوع سیلیکونی (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) و نوع آتلوکلاژن (KeepTear®) در ژاپن استفاده می‌شوند.
قرار دادن آن یک روش کم‌تهاجمی است که به صورت سرپایی انجام می‌شود و اثر آن بلافاصله پس از قرارگیری قابل احساس است.
عوارض شامل افتادن، جابجایی، تشکیل گرانولوم و اشک‌ریزش است، اما عوارض جدی نادر هستند.
از آنجایی که حدود نیمی از آنها به طور متوسط در عرض یک سال و نیم به طور خودبه‌خودی می‌افتند، معاینه منظم ضروری است.

1. پلاگ اشکی چیست

پلاگ اشکی (punctal plugs) یک وسیله پزشکی کوچک است که با بستن مسیر تخلیه اشک، میزان و زمان ماندگاری اشک روی سطح چشم را افزایش می‌دهد. اشک پس از ترشح از غده اشکی، از طریق نقاط اشکی واقع در لبه داخلی پلک‌های بالا و پایین، مجاری اشکی، کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی به حفره بینی تخلیه می‌شود. پلاگ اشکی با مسدود کردن این مسیر تخلیه، نقش «بستن زهکش و نگه داشتن اشک» را ایفا می‌کند.

در درمان خشکی چشم و بیماری‌های مختلف سطح چشم، به عنوان درمان کمکی در کنار قطره‌های چشمی موضعی به طور گسترده استفاده می‌شود.

طبقه‌بندی

دستگاه‌های انسداد مجرای اشکی بر اساس محل قرارگیری و جنس مواد طبقه‌بندی می‌شوند.

پلاگ نقطه اشکی

محل قرارگیری: در نقطه اشکی قرار می‌گیرد.

قابلیت مشاهده: به راحتی با میکروسکوپ لامپ شکافی قابل مشاهده و برداشتن است.

ویژگی‌ها: خطر نفوذ به عمق کم است، اما خطر افتادن نسبتاً زیاد است.

پلاگ مجرای اشکی

محل قرارگیری: در مجرای اشکی عمودی یا افقی قرار می‌گیرد.

قابلیت مشاهده: تعیین موقعیت و بازیابی نسبتاً دشوار است.

ویژگی‌ها: خطر افتادن کم است، اما خطر نفوذ به عمق وجود دارد.

طبقه‌بندی بر اساس جنس

نوع سیلیکونی: انسداد طولانی‌مدت ایجاد می‌کند. در ژاپن عمدتاً از پلاگ سوپر ایگل™ (شرکت Eagle Vision) و پلاگ پانکتال® F (شرکت FCI) استفاده می‌شود.
نوع آتلوكلاژن (KeepTear®): در دمای ۲ تا ۱۰ درجه سانتی‌گراد مایع و نزدیک دمای بدن به ژل سفید تبدیل می‌شود. نیازی به اندازه‌گیری قطر نقطه اشکی یا گشاد کردن آن ندارد و به راحتی قرار می‌گیرد، اما اثر آن حدود ۲ ماه دوام دارد که از نوع سیلیکونی کوتاه‌تر است.
نوع آکریلیک حساس به دما (SmartPlug): درون مجرای اشکی با افزایش دما کوتاه و پهن شده و تطابق می‌یابد
نوع هیدروژل جاذب (Form Fit): در تماس با اشک متورم شده و ژلاتینی می‌شود
نوع کلاژنی: برای بستن موقت. ۱ تا ۲ هفته پس از قرارگیری حل می‌شود. برای آزمایش قبل از بستن دائمی استفاده می‌شود

Q چه نوع پلاگ‌های نقطه اشکی وجود دارد؟

به طور کلی دو نوع وجود دارد: نوع سیلیکونی (استفاده طولانی مدت) و نوع آتلوکلاژن (پلاگ مایع، حدود ۲ ماه ماندگاری). نوع سیلیکونی به پلاگ نقطه اشکی که در نقطه اشکی قرار می‌گیرد و پلاگ مجرای اشکی که در مجرای اشکی وارد می‌شود تقسیم می‌شود. معمولاً قبل از پلاگ دائمی، با یک پلاگ موقت کلاژنی آزمایشی انجام می‌شود.

۲. اندیکاسیون و انتخاب بیمار

اندیکاسیون‌های اصلی

اندیکاسیون اساسی پلاگ نقطه اشکی، موارد خشکی چشم است که با درمان قطره چشمی بهبود کافی علائم حاصل نشده است.

خشکی چشم ناشی از کاهش اشک: خشکی چشم همراه با سندرم شوگرن (SS)، بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) و سندرم استیونز-جانسون (SJS) اندیکاسیون‌های بسیار خوبی هستند
خشکی چشم شدید همراه با رشته‌های قرنیه
کراتوکونژنکتیویت لیمبال فوقانی
تنگی مادرزادی نقطه اشکی: با استفاده از پلاگ نقطه اشکی سوراخ‌دار جریان اشک حفظ می‌شود
افزایش زمان ماندگاری داروی موضعی روی سطح چشم: افزایش اثربخشی داروهایی مانند داروهای درمان گلوکوم

جایگاه در درمان خشکی چشم

بر اساس مفهوم TFOT (درمان بر اساس لایه اشکی) که توسط انجمن تحقیقات خشکی چشم ژاپن ارائه شده است، تشخیص داده می‌شود که کدام لایه اشکی دچار ناهنجاری است و برنامه درمانی تعیین می‌شود. در خشکی چشم شدید از نوع کاهش اشک (area break)، زمانی که قطره‌های چشمی (اشک مصنوعی، هیالورونات سدیم، دیکوافوسول سدیم، رِبامیپید) به تنهایی نمی‌توانند رطوبت کافی را تأمین کنند، پلاگ اشکی اندیکاسیون دارد.

در مرور کاکرین (18 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده)، نتیجه‌گیری قطعی در مورد بهبود علائم و نشانه‌های خشکی چشم با پلاگ اشکی حاصل نشد. انواع پلاگ‌ها، زیرگروه‌های DED و شدت بیماری متفاوت بودند و روش‌های آزمایش استاندارد کافی وجود نداشت¹⁾.

3. روش قرار دادن

آماده‌سازی قبل از قرار دادن

قرار دادن پلاگ اشکی در کلینیک و زیر میکروسکوپ اسلیت لمپ قابل انجام است. در صورت عدم توانایی در حفظ وضعیت پایدار یا هنگام قرار دادن در مجرای اشکی فوقانی، بهتر است در وضعیت خوابیده انجام شود.

مواردی که باید به بیمار توضیح داده شود:

احتمال اشک ریزش و تاری دید (به ویژه در خشکی چشم نوع کوتاه شدن زمان پارگی اشک)
افزایش ترشحات چشمی
احساس جسم خارجی ناشی از پلاگ
احتمال افتادن خودبه‌خود (حدود نیمی در یک سال و نیم می‌افتند)
عوارض (تورم و بزرگ شدن نقطه اشکی، فیستول و …)

مراحل

اندازه‌گیری: قطر پونکتوم را با گیج پونکتوم (گیج پلاگ Eagle Vision، گیج پلاگ Otaka و غیره) اندازه‌گیری کنید. متوسط قطر پونکتوم 0.5 تا 0.8 میلی‌متر است و پونکتوم فوقانی معمولاً کوچک‌تر از تحتانی است. پانکتال پلاگ® F یک سایز است و نیازی به اندازه‌گیری ندارد.
گشاد کردن پونکتوم: در صورت نیاز، پونکتوم را با گشادکننده پونکتوم گشاد کنید. برخی پلاگ‌ها دارای گشادکننده در طرف مقابل اینسرتر از پیش بارگذاری شده هستند.
قرار دادن: پلاگ را با استفاده از اینسرتر در پونکتوم قرار دهید. برای پونکتوم تحتانی، پلک پایین را به سمت پایین و خارج بکشید و برای پونکتوم فوقانی، پلک بالا را به سمت بالا و خارج برگردانید. پس از اطمینان از اینکه کل پلاگ در پونکتوم فرو نرفته است، دسته را فشار دهید تا پلاگ در جای خود قرار گیرد.

قرار دادن اجباری پلاگ بزرگ‌تر از قطر پونکتوم خطر نفوذ به مجرای اشکی را دارد و پلاگ کوچک ممکن است مکرراً بیفتد. انتخاب اندازه مناسب مهم است.

پر کردن پلاگ مایع (کیپتیا®)

کیپتیا® به همان روش شستشوی مجرای اشکی پر می‌شود. سوزن تزریق را تا حدود نیمی از مجرای اشکی وارد کرده و در نقاط اشکی بالا و پایین تزریق کنید. از فرو بردن بیش از حد عمیق سوزن خودداری کنید زیرا ممکن است وارد کیسه اشکی شده و اثر انسداد از بین برود. پس از تزریق، پلک‌ها را ببندید و با کمپرس گرم به مدت ۱۰-۱۵ دقیقه گرم کنید تا ژل‌شدن تسریع شود. از گرم کردن بیش از حد خودداری کنید زیرا دمای بالای ۴۰ درجه سانتی‌گراد باعث مایع شدن مجدد ژل و از بین رفتن اثر آن می‌شود.

برداشتن

پلاگ نقطه اشکی را می‌توان به راحتی با پنس برداشت. در صورت جابجایی به عمق، شستشوی تحت فشار با سرم فیزیولوژیک انجام می‌شود. برای برداشتن پلاگ مجرای اشکی همراه با التهاب مجرای اشکی یا گرانولوم، ممکن است نیاز به برش مجرای اشکی باشد.

۴. اثربخشی درمان

افزایش حجم اشک پس از قرار دادن پلاگ مجرای اشکی بلافاصله قابل احساس است. اگر در ویزیت یک هفته بعد، منیسک اشکی بهبود نیافته باشد، اثربخشی ناکافی تلقی می‌شود.

معمولاً درمان با قرار دادن پلاگ در یک نقطه اشکی شروع می‌شود و در صورت عدم اثربخشی کافی، قرار دادن در هر دو نقطه اشکی فوقانی و تحتانی بررسی می‌شود.

بر اساس TFOS DEWS III، پلاگ اشکی به عنوان درمان مداخله‌ای برای خشکی چشم کاهش‌یافته از نوع کمبود اشک متوسط تا شدید در نظر گرفته می‌شود. در یک مطالعه آینده‌نگر روی ۳۰ نفر که پلاگ اشکی غیرقابل جذب در هر دو مجرای اشکی تحتانی قرار داده شد، پس از سه هفته، پروتئین‌های اشکی مانند گلوتاتیون سنتاز و IL-1 افزایش یافتند ¹⁾.

Q هزینه پلاگ مجرای اشکی چقدر است؟

در نظام تعرفه‌های پزشکی ژاپن، «K200-2 جراحی قرار دادن پلاگ مجرای اشکی و بستن مجرای اشکی (760 امتیاز)» اعمال می‌شود. این هزینه فقط یک بار محاسبه می‌شود، حتی اگر در مجرای اشکی بالا و پایین انجام شود. هزینه مواد پلاگ مجرای اشکی 393 امتیاز برای هر مجرای اشکی است. در صورت قرار دادن در چهار مجرای اشکی هر دو چشم، هزینه 3,092 امتیاز (حدود 9,300 ین با پرداخت 30 درصد) خواهد بود.

5. عوارض

عوارض جدی ناشی از پلاگ اشکی نادر است، اما موارد زیر گزارش شده است¹⁾.

افتادگی خودبه‌خودی: شایع‌ترین عارضه. گزارش شده است که حدود نیمی از پلاگ‌ها به طور متوسط در یک سال و نیم می‌افتند
جابجایی پلاگ: افتادن پلاگ به داخل مجرای اشکی. با طراحی بهبودیافته کاهش یافته است، اما همچنان نیاز به توجه دارد
اپی‌فورا (Epiphora): ناشی از تجمع بیش از حد اشک. با تأیید از طریق قرار دادن آزمایشی قابل پیشگیری است
تشکیل گرانولاسیون: واکنش التهابی اطراف پلاگ. با قطره‌های استروئیدی درمان می‌شود، اما در صورت عدم بهبود، پلاگ خارج می‌شود
بزرگ شدن پونکتوم: در اثر تکرار افتادن و جاگذاری مجدد، پونکتوم بزرگ شده و تطابق پلاگ دشوار می‌شود
کانالیکولیت و داکریوسیستیت: نادر. پلاگ خارج شده و آنتی‌بیوتیک سیستمیک تجویز می‌شود
اختلال اپیتلیوم قرنیه: به دلیل تماس با پلاگ

در صورت بروز عوارض، ابتدا پلاگ را خارج کنید. برای گرانولوم، در صورت انتظار اثر انسداد نقطه اشکی، پیگیری کنید و در صورت انتظار ناپدید شدن، از قطره استروئیدی استفاده کنید.

6. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

پلاگ نقطه اشکی چاپ سه‌بعدی

خانا و همکاران با استفاده از نرم‌افزار طراحی سه‌بعدی متن‌باز (FreeCAD)، یک پلاگ نقطه اشکی با سیستم دارورسانی داخلی طراحی کردند و آن را با چاپگر سه‌بعدی LCD ساختند. این ساختار دارای یک بخش استوانه‌ای توخالی برای ذخیره دارو است و می‌توان آن را متناسب با قطر نقطه اشکی هر بیمار شخصی‌سازی کرد²⁾.

در حال حاضر به دلیل استفاده از رزین (غیر زیست‌سازگار) در مواد، امکان استفاده بالینی وجود ندارد، اما در آینده توسعه پلاگ‌های نقطه‌اشکی با استفاده از مواد زیست‌سازگار مانند پلی‌اتیلن‌گلیکول (PEG) برنامه‌ریزی شده است²⁾.

پلاگ نقطه‌اشکی به عنوان بستر تحویل دارو

به عنوان راهکاری برای عدم پایبندی به درمان قطره‌چشمی (حدود ۴۰٪ عدم رعایت)، تحقیقات در مورد سیستم‌های تحویل مداوم دارو در حال پیشرفت است. پلاگ‌های نقطه‌اشکی حاوی پروستاگلاندین به عنوان جایگزینی برای درمان قطره‌چشمی در گلوکوم و فشار بالای چشم بررسی می‌شوند.

Q آیا پلاگ نقطه‌اشکی به طور دائمی استفاده می‌شود؟

پلاگ‌های پونکتوم اشکی از نوع سیلیکونی برای استفاده طولانی‌مدت طراحی شده‌اند، اما ممکن است به‌طور خودبه‌خود بیفتند و بنابراین دائمی نیستند. در صورت افتادن، امکان قرارگیری مجدد وجود دارد. اگر نگهداری پلاگ پونکتوم دشوار باشد و به‌طور مکرر بیفتد، بستن دائمی با سوزاندن پونکتوم (کوتریزاسیون) در نظر گرفته می‌شود. نوع کلاژنی موقتی است و اثر آن پس از ۱ تا ۲ هفته و نوع آتلوكلاژنی پس از حدود ۲ ماه از بین می‌رود.

7. منابع

TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.