Tränenpunkt-Plug

Auf einen Blick

Das Wichtigste zu dieser Erkrankung

• Tränenpunkt-Plug sind kleine Vorrichtungen, die den Tränenabfluss verschließen und die Verweildauer der Tränenflüssigkeit auf der Augenoberfläche verlängern.
• Die Hauptindikation ist das tränenmangelbedingte trockene Auge, bei dem Augentropfen nicht ausreichend wirken.
• In Japan werden Silikon-Typen (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) und Atelokollagen-Typen (KeepTear®) verwendet.
• Die Insertion ist ein minimalinvasiver Eingriff, der ambulant durchgeführt werden kann, und die Wirkung ist unmittelbar nach der Insertion spürbar.
• Zu den Komplikationen gehören Verlust, Migration, Granulationsbildung und Tränenfluss, aber schwere Komplikationen sind selten.
• Da etwa die Hälfte der Plugs innerhalb von durchschnittlich eineinhalb Jahren spontan ausfällt, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich.

1. Was sind Tränenpunkt-Plugs?

Tränenpunkt-Plugs (punctal plugs) sind kleine medizinische Geräte, die das Tränenabflusssystem verschließen, um die Tränenmenge und -verweildauer auf der Augenoberfläche zu erhöhen. Nach der Sekretion durch die Tränendrüse wird die Tränenflüssigkeit über die Tränenpunkte an den inneren Lidrändern des Ober- und Unterlids, die Tränenkanälchen, den Tränensack und den Tränennasengang in die Nasenhöhle abgeleitet. Tränenpunkt-Plugs verschließen diesen Abflussweg und wirken so wie ein „Stopfen im Abfluss, der die Tränenflüssigkeit zurückhält“.

Sie werden häufig als ergänzende Therapie zu lokalen Augentropfen bei der Behandlung von trockenen Augen und verschiedenen Erkrankungen der Augenoberfläche eingesetzt.

Klassifikation

Tränenwegsverschlussvorrichtungen werden nach Insertionsstelle und Material klassifiziert.

Tränenpunkt-Plug

Insertionsstelle: Wird im Tränenpunkt platziert.

Sichtbarkeit: Kann mit der Spaltlampe leicht überprüft und entfernt werden.

Eigenschaften: Geringes Risiko des Eindringens in die Tiefe, aber etwas höheres Risiko des Herausfallens.

Tränenröhrchen-Plug

Einführungsort: Wird in den vertikalen oder horizontalen Tränenkanal eingeführt.

Sichtbarkeit: Ortung und Entfernung sind etwas schwierig.

Eigenschaften: Geringes Risiko des Herausfallens, aber Risiko des tiefen Eindringens.

Klassifikation nach Material

• Silikontyp: Bietet langfristigen Verschluss. In Japan werden hauptsächlich der Super Eagle™ Plug (Eagle Vision) und der Punctal Plug® F (FCI) verwendet.
• Atelokollagentyp (Keeptear®): Bei 2–10 °C flüssig, bei Körpertemperatur ein weißes Gel. Keine Messung des Tränenpunktdurchmessers oder Erweiterung erforderlich, einfach einzuführen, aber die Wirkungsdauer beträgt etwa 2 Monate, kürzer als beim Silikontyp.
• Temperaturabhängiger Acryltyp (SmartPlug): Verkürzt und verbreitert sich im Tränenkanälchen bei Temperaturanstieg und passt sich an
• Absorbierbarer Hydrogeltyp (Form Fit): Quillt bei Kontakt mit Tränenflüssigkeit auf und wird gelartig
• Kollagentyp: Für temporären Verschluss. Löst sich 1–2 Wochen nach Einsetzen auf. Wird als Test vor dauerhaftem Verschluss verwendet

Q Welche Arten von Tränenpunkt-Plugs gibt es?

A

Es gibt hauptsächlich Silikontypen (Langzeitgebrauch) und Atelokollagentypen (flüssige Plugs, etwa 2 Monate haltbar). Silikontypen werden unterteilt in Tränenpunktplugs, die im Tränenpunkt platziert werden, und Tränenkanälchenplugs, die in das Tränenkanälchen eingeführt werden. Vor einem permanenten Plug wird in der Regel ein temporärer Kollagenplug zur Testeinführung verwendet.

2. Indikation und Patientenauswahl

Hauptindikationen

Die grundlegende Indikation für Tränenpunktplugs sind Fälle von trockenem Auge, bei denen die Symptome durch eine Augentropfenbehandlung nicht ausreichend verbessert werden.

• Tränenmangel-Trockenes Auge: Trockenes Auge im Zusammenhang mit Sjögren-Syndrom (SS), Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) ist besonders gut geeignet
• Schweres trockenes Auge mit Hornhautfäden
• Obere Limbus-Keratokonjunktivitis
• Erworbene Tränenpunktstenose: Erhalt des Tränenflusses durch perforierte Tränenpunkt-Plugs
• Verlängerung der Verweildauer von topischen Medikamenten auf der Augenoberfläche: Verstärkung der Wirkung von Glaukommedikamenten usw.

Stellenwert in der Behandlung des trockenen Auges

Basierend auf dem von der japanischen Trockenes-Auge-Forschungsgruppe vorgeschlagenen TFOT-Konzept (Tränenfilm-orientierte Therapie) wird diagnostiziert, wo im Tränenfilm die Anomalie liegt, und die Behandlungsstrategie festgelegt. Bei schwerem trockenem Auge vom Typ der verminderten Tränenproduktion (area break), bei dem Augentropfen (künstliche Tränen, Natriumhyaluronat, Diquafosol-Natrium, Rebamipid) allein nicht ausreichen, um die Feuchtigkeit zu gewährleisten, sind Tränenpunkt-Plugs indiziert.

Ein Cochrane-Review (18 RCTs) ergab keine eindeutigen Schlussfolgerungen zur Verbesserung von Symptomen und Anzeichen des trockenen Auges durch Tränenpunkt-Plugs. Es gab eine große Variabilität in der Art der Plugs, den Subtypen des trockenen Auges und dem Schweregrad, und es mangelte an standardisierten Testmethoden¹⁾.

Prävention und tägliche Pflege

Nach dem Einsetzen des Tränenpunkt-Plugs wird die Fortsetzung der Anwendung von künstlichen Tränen oder Hyaluronsäure-Augentropfen empfohlen. Achten Sie darauf, den Bereich des Tränenpunkts nicht stark zu reiben; die Gesichtsreinigung kann wie gewohnt durchgeführt werden. Lassen Sie bei regelmäßigen Augenarztbesuchen das Vorliegen von Komplikationen überprüfen. Bei trockenem Auge vom Typ verkürzter Tränenfilmaufrisszeit kann die Wirkung des Tränenpunkt-Plugs begrenzt sein, sodass Augentropfen, die die Mucinsekretion fördern, wie Diquas® oder Mucosta®, wirksam sein können.

3. Einsetztechnik

Vorbereitung vor dem Einsetzen

Das Einsetzen des Tränenpunkt-Plugs kann ambulant unter der Spaltlampe durchgeführt werden. Wenn eine stabile Position nicht eingenommen werden kann oder beim Einsetzen in den oberen Tränenpunkt, sollte dies in Rückenlage erfolgen.

Aufklärung des Patienten:

• Es kann zu Tränenfluss und verschwommenem Sehen kommen (besonders bei BUT-verkürztem trockenem Auge Vorsicht geboten)
• Vermehrung des Augenausflusses
• Fremdkörpergefühl durch den Plug
• Möglicher spontaner Verlust (durchschnittlich etwa die Hälfte nach 1,5 Jahren)
• Komplikationen (Schwellung/Erweiterung des Tränenpunkts, Fistelbildung usw.)

Vorgehen

1. Sondierung: Messen Sie den Tränenpunktdurchmesser mit einem Tränenpunktsonden (z. B. Eagle Vision Plug-Sonde, Ōtake-Formel-Plug-Sonde). Der durchschnittliche Tränenpunktdurchmesser beträgt 0,5–0,8 mm, wobei der obere Tränenpunkt tendenziell kleiner ist als der untere. Da der Punctal Plug® F in einer Einheitsgröße erhältlich ist, ist keine Messung erforderlich.
2. Tränenpunkterweiterung: Erweitern Sie den Tränenpunkt bei Bedarf mit einem Tränenpunkterweiterer. Bei einigen Plugs ist auf der gegenüberliegenden Seite des geladenen Inserters ein Erweiterer enthalten.
3. Einsetzen: Setzen Sie den Plug mit dem Inserter in den Tränenpunkt ein. Ziehen Sie am unteren Tränenpunkt das untere Augenlid nach unten und außen, am oberen Tränenpunkt das obere Augenlid nach oben und außen. Stellen Sie sicher, dass der Plug nicht vollständig im Tränenpunkt versenkt ist, und drücken Sie dann den Griff, um ihn zu platzieren.

Das gewaltsame Einsetzen eines Plugs, der größer als der Tränenpunktdurchmesser ist, birgt das Risiko einer Fehlplatzierung im Tränenkanal, während ein zu kleiner Plug wiederholt herausfällt. Die Wahl der richtigen Größe ist wichtig.

Füllung des flüssigen Pfropfens (KeepTear®)

KeepTear® wird auf die gleiche Weise wie eine Tränenspülung eingefüllt. Die Injektionsnadel wird etwa bis zur Hälfte des Tränenkanälchens eingeführt und in die oberen und unteren Tränenpunkte injiziert. Achten Sie darauf, die Nadel nicht zu tief einzuführen, da sie sonst in den Tränensack gelangt und die Verschlusswirkung verloren geht. Nach der Injektion die Augen schließen und 10–15 Minuten mit einem warmen Umschlag erwärmen, um die Gelbildung zu fördern. Vermeiden Sie übermäßige Erwärmung, da das Gel bei Temperaturen über 40 °C wieder verflüssigt und seine Wirkung verliert.

Entfernung

Tränenpunktpfropfen können leicht mit einer Pinzette entfernt werden. Bei tieferer Verlagerung erfolgt eine Druckreinigung mit Kochsalzlösung. Zur Entfernung von Tränenkanälchenpfropfen, die mit einer Tränenkanälchenentzündung oder einem Granulom einhergehen, kann eine Tränenkanälcheninzision erforderlich sein.

4. Behandlungsergebnisse

Die Zunahme der Tränenflüssigkeit durch das Einsetzen von Tränenpunkt-Plugs ist unmittelbar nach dem Einsetzen spürbar. Wenn sich der Tränenmeniskus bei der Kontrolluntersuchung nach einer Woche nicht verbessert hat, wird die Wirkung als unzureichend beurteilt.

Die Behandlung beginnt oft mit dem Einsetzen in nur einen Tränenpunkt. Bei unzureichender Wirkung wird das Einsetzen in beide Tränenpunkte (oben und unten) in Betracht gezogen.

Laut TFOS DEWS III werden Tränenpunkt-Plugs als interventionelle Behandlung für mittelschwere bis schwere Tränenmangel-Trockenheit eingeordnet. In einer prospektiven Studie mit 30 Teilnehmern, bei denen nicht resorbierbare Tränenpunkt-Plugs in beide untere Tränenpunkte eingesetzt wurden, waren nach drei Wochen Tränenproteine wie Glutathionsynthetase und IL-1 hochreguliert ¹⁾.

Behandlungshinweise und Nebenwirkungen

Bei Patienten mit trockenem Auge vom Typ verkürzter Tränenfilmaufrisszeit (BUT), bei denen die Tränenmenge nicht unbedingt verringert ist, ist Vorsicht geboten, da die Insertion von Tränenpunkt-Plugs leicht zu Tränenfluss führen kann. Auch kann wiederholtes Herausfallen des Tränenpunkt-Plugs den Tränenpunkt erweitern, was die Anpassung des Plugs erschwert. In diesem Fall wird eine dauerhafte Schließung durch Tränenpunkt-Kauterisation in Betracht gezogen.

Q Wie hoch sind die Kosten für einen Tränenpunkt-Plug?

A

Im japanischen Vergütungssystem wird „K200-2 Tränenpunkt-Plug-Insertion/Tränenpunktverschluss (760 Punkte)“ angewendet. Die Abrechnung erfolgt einmalig, auch wenn die Behandlung an oberen und unteren Tränenpunkten durchgeführt wird. Die Materialkosten für einen Tränenpunkt-Plug betragen 393 Punkte pro Tränenpunkt. Bei Insertion an vier Tränenpunkten beider Augen ergeben sich 3.092 Punkte (bei 30% Eigenanteil ca. 9.300 Yen).

5. Komplikationen

Schwere Komplikationen durch Tränenpunkt-Plug sind selten, aber folgende wurden berichtet¹⁾.

• Spontanverlust: Häufigste Komplikation. Berichten zufolge fällt etwa die Hälfte innerhalb von durchschnittlich 1,5 Jahren aus.
• Plug-Dislokation: Der Plug fällt in den Tränenkanal. Durch verbessertes Design seltener, aber Vorsicht ist geboten.
• Epiphora: Verursacht durch übermäßige Tränenansammlung. Kann durch Testeinführung verhindert werden
• Granulationsbildung: Entzündungsreaktion um den Plug. Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen; bei fehlender Rückbildung Entfernung
• Erweiterung des Tränenpunkts: Wiederholter Verlust und Wiedereinsetzen führt zur Erweiterung des Tränenpunkts, was die Anpassung des Plugs erschwert
• Kanalikulitis/Dakryozystitis: Selten. Entfernung des Plugs und systemische Antibiotikagabe
• Hornhautepithelschädigung: durch Kontakt mit dem Plug

Bei Auftreten von Komplikationen wird der Plug zunächst entfernt. Bei Granulationen wird bei erwartetem Tränenpunktverschluss abgewartet, bei erwartetem Verschwinden werden steroidhaltige Augentropfen verabreicht.

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6. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Für Patienten: Bitte lesen Sie dies unbedingt

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfungsphase und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Sie dienen als Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

3D-gedruckter Tränenpunkt-Plug

Khanna et al. entwarfen mit der Open-Source-3D-Designsoftware (FreeCAD) einen Tränenpunkt-Plug mit integriertem Medikamentenabgabesystem und fertigten ihn mit einem LCD-3D-Drucker. Der hohle zylindrische Teil kann Medikamente aufnehmen, und die Anpassung an den individuellen Tränenpunktdurchmesser des Patienten ist möglich²⁾.

Da das derzeit verwendete Material Harz (nicht biokompatibel) ist, ist eine klinische Anwendung noch nicht möglich, aber die Entwicklung von Punctum-Plugs aus biokompatiblen Materialien wie Polyethylenglykol (PEG) ist für die Zukunft geplant²⁾.

Punctum-Plugs als Medikamentenabgabesystem

Als Maßnahme gegen die schlechte Compliance bei der Augentropfentherapie (Nicht-Einhaltungsrate ca. 40%) wird an Systemen zur kontinuierlichen Medikamentenabgabe geforscht. Prostaglandin-haltige Punctum-Plugs werden als Alternative zur Augentropfentherapie bei Glaukom und okulärer Hypertension untersucht.

Q Werden Punctum-Plugs dauerhaft verwendet?

A

Silikon-Punctum-Plugs sind für den Langzeitgebrauch vorgesehen, aber nicht permanent, da sie spontan herausfallen können. Bei Verlust ist eine Wiedereinsetzung möglich. Wenn die Punctum-Plugs schwer zu halten sind und wiederholt herausfallen, wird eine permanente Verschluss durch Punctum-Kauterisation in Betracht gezogen. Kollagen-Plugs sind temporär und verlieren ihre Wirkung nach 1–2 Wochen, Atelokollagen-Plugs nach etwa 2 Monaten.

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7. Literaturverzeichnis

1. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
2. Khanna T, Akkara JD, Bawa V, Sargunam EA. Designing and making an open source, 3D-printed, punctal plug with drug delivery system. Indian J Ophthalmol. 2023;71:297-299.
3. Comez AT, Karakilic AV, Yildiz A. Silicone perforated punctal plugs for the treatment of punctal stenosis. Arq Bras Oftalmol. 2019;82(5):394-399. PMID: 31271571.