انسداد کانالیکول اشکی

این بیماری به‌دلیل انسداد کانالیکول اشکی یا کانالیکول مشترک (از محل اتصال کانالیکول‌های فوقانی و تحتانی تا ورودی کیسه اشکی) باعث اشک‌ریزش و ترشحات چشمی می‌شود.
علت‌ها متنوع‌اند و شامل اسکار التهابی (SJS، پمفیگوئید مخاطی چشمی)، چسبندگی پس از جراحی، علل دارویی (S-1، قطره‌های چشمی گلوکوم)، تروما، و پس از کانالیکولیت (عفونت Actinomyces) می‌شوند.
انسداد یکی از کانالیکول‌های فوقانی یا تحتانی اغلب باعث اشک‌ریزش نمی‌شود، اما انسداد کانالیکول مشترک یا انسداد دوطرفه باعث اشک‌ریزش واضح می‌شود.
بر اساس طبقه‌بندی شدت انسداد (طبقه‌بندی یابه-سوزوکی)، بسته به درجه، رکانالیزاسیون با اندوسکوپی مجاری اشکی (DEP/SEP) به‌همراه گذاشتن لوله انتخاب می‌شود.
اگر هر دو کانالیکول فوقانی و تحتانی قابل باز شدن نباشند، CDCR (conjunctivodacryocystorhinostomy) یا جابه‌جایی کیسه اشکی اندیکاسیون دارد.
اگر هنگام استفاده از S-1 (فرآورده تگافور) اشک‌ریزش ایجاد شد، زود به چشم‌پزشک مراجعه کنید و گذاشتن لوله را در نظر بگیرید. تا زمانی که مصرف ادامه دارد، لوله را خارج نکنید.
پیش‌آگهی به طور کلی بدتر از انسداد مجرای اشکی ـ بینی است، و تا زمانی که بیماری زمینه‌ای فعال بماند، خطر انسداد دوباره بالاست.

1. انسداد کانالیکول چیست؟

انسداد کانالیکول حالتی است که در آن کانالیکول (کانالیکول بالایی یا پایینی؛ بخش عمودی حدود ۲ میلی‌متر + بخش افقی حدود ۸ میلی‌متر = در مجموع حدود ۱۰ میلی‌متر) یا کانالیکول مشترک (از محل اتصال کانالیکول‌های بالا و پایین تا ورودی کیسه اشکی) بسته می‌شود. علل اصلی شامل اسکار التهابی و چسبندگی‌های پس از جراحی است.

در انسداد فقط یکی از کانالیکول‌های بالا یا پایین، اغلب اشک‌ریزش دیده نمی‌شود. در مقابل، در انسداد کانالیکول مشترک یا انسداد دوطرفه کانالیکول‌ها، تخلیه اشک به مجرای اشکی ـ بینی مختل می‌شود و اشک‌ریزش (epiphora) واضح می‌گردد. پیش‌آگهی تا حد زیادی به وسعت ناحیه مسدود و میزان اسکار بستگی دارد.

از نظر آناتومی، کانالیکول‌های بالا و پایین هر کدام از لبه داخلی پلک به سمت بینی می‌روند، از عضله هورنر عبور می‌کنند، سپس در کانالیکول مشترک به هم می‌پیوندند و بعد به کیسه اشکی باز می‌شوند. درک این مسیر آناتومیک مستقیماً به تشخیص و راهبرد درمان مربوط است.

گزارش شده است که این حالت می‌تواند به‌صورت ثانویه پس از EKC (کراتوکونژکتیویت اپیدمیک)¹⁾ نیز رخ دهد، و یک مطالعه چندمرکزی نشان داد که حدود ۶۰٪ از انسدادهای مجاری اشکی مرتبط با داروهای ضدسرطان دچار آسیب در نقطه اشکی و کانالیکول‌ها هستند²⁾.

Q انسداد کانالیکول چه تفاوتی با انسداد مجرای اشکی ـ بینی دارد؟

محل انسداد متفاوت است. در انسداد کانالیکول، هنگام وارد کردن پروب تا ۱۰ میلی‌متر یا کمتر مقاومت احساس می‌شود. در انسداد مجرای اشکی ـ بینی، پروب می‌تواند به کیسه اشکی برسد. درمان نیز متفاوت است: برای انسداد کانالیکول، بازکردن مجرای اشکی با آندوسکوپ همراه با گذاشتن لوله، یا CDCR اندیکاسیون دارد. برای انسداد مجرای اشکی ـ بینی، DCR (داکریوسیستورینوستومی) استاندارد است. پیش‌آگهی انسداد کانالیکول به طور کلی بدتر از انسداد مجرای اشکی ـ بینی است.

2. علائم اصلی و طبقه‌بندی بالینی

علائم

علائم اصلی به شرح زیر است.

اپی‌فورا (epiphora): در انسداد کانالیکول مشترک یا انسداد دوطرفهٔ کانالیکول‌ها برجسته است. اگر فقط یک کانالیکول مسدود باشد، اغلب اپی‌فورا دیده نمی‌شود.
ترشحات چشم: به‌دنبال عفونت ثانویه یا التهاب ناشی از رکود اشک ایجاد می‌شود.
برگشت جریان و احساس مقاومت هنگام شست‌وشوی مجرای اشکی: اهمیت تشخیصی بالایی دارد.

ارزیابی شدت بر اساس طبقه‌بندی یابه-سوزوکی

برای درجه‌بندی شدت انسداد کانالیکول‌ها از طبقه‌بندی یابه-سوزوکی¹⁾ استفاده می‌شود.

درجه	طول ورود بوجی	ارتباط بین کانالیکول‌های فوقانی و تحتانی	اهمیت بالینی
درجه ۱	≥11 میلی‌متر	وجود دارد	معادل انسداد کانالیکول مشترک است. ریکانالیزاسیون اندوسکوپیک نسبتاً به‌راحتی قابل اندیکاسیون است
درجه 2	≥۷–۸ میلی‌متر	ندارد	انسداد در قسمت نزدیک‌تر نسبت به درجه 1 قرار دارد. عبور از آن دشوارتر می‌شود
درجه 3	<۷–۸ میلی‌متر	ندارد	انسداد در قسمت نزدیک‌تر قرار دارد. در بسیاری از موارد عبور از آن دشوار است

درجه‌های 2 و 3 نسبت به درجه 1 درمان‌پذیری بسیار دشوارتری دارند و در برخی موارد ممکن است نیاز به روش برش پوستی یا CDCR باشد.

طبقه‌بندی بر اساس علت

اسکار التهابی

سندرم استیونز-جانسون (SJS): به‌راحتی می‌تواند باعث انسداد شدید اسکار شود

پمفیگوئید اسکاردار چشمی: آسیب اپی‌تلیال ناشی از التهاب مزمن ادامه دارد

پس از کونژنکتیویت مزمن / پس از EKC: فیبروز پس از التهاب کانالیکول‌ها را مسدود می‌کند

پس از جراحی

پس از جراحی پلک: اسکار در گوشه داخلی چشم کانالیکول‌ها را فشرده و مسدود می‌کند

پس از جراحی مجاری اشکی: ممکن است پس از دستکاری جراحی نقطه اشکی و کانالیکول‌ها چسبندگی ایجاد شود

دارویی

S-1 (فرآورده تیگافور، TS-1®): متابولیت فعال 5-FU مخاط مجاری اشکی را مستقیماً آسیب می‌زند. ممکن است شدید شود

استفاده طولانی‌مدت از قطره‌های چشمی گلوکوم: تحریک مزمن ناشی از نگهدارنده‌ها (BAK) و مانند آن نقش دارد

پس از ضربه یا عفونت

انسداد تروماتیک: ترمیم ناقص و تشکیل اسکار پس از پارگی کانالیکول

پس از کانالیکولیت (عفونت Actinomyces): انسداد لومن به علت تشکیل رسوبات و التهاب مزمن

ویژگی‌های انسداد کانالیکولی ناشی از دارو

S-1 (ترکیب تگافور، گیمراسیل و اوترسیل پتاسیم) اغلب باعث انسداد مجاری اشکی به شکل شدید می‌شود. در میان انسدادهای مجاری اشکی مرتبط با داروهای ضدسرطان، آسیب نقطه اشکی و کانالیکول حدود 60%²⁾ را تشکیل می‌دهد و هرچه از شروع اشک‌ریزش زمان بیشتری بگذرد، درمان آن دشوارتر می‌شود. باید توجه داشت که انسداد حتی پس از قطع دارو نیز می‌تواند پیشرفت کند.

Q اگر هنگام مصرف S-1 (داروی ضدسرطان) اشک‌ریزش ایجاد شود، چه باید کرد؟

از آنجا که انسداد مجاری اشکی ناشی از S-1 به‌راحتی شدید می‌شود، توصیه می‌شود به محض شروع اشک‌ریزش زود به چشم‌پزشک مراجعه شود و گذاشتن لوله در نظر گرفته شود. در حالی که مصرف داروی ضدسرطان ادامه دارد، خارج کردن لوله می‌تواند باعث انسداد مجدد شود، بنابراین بهتر است تا زمانی که درمان ادامه دارد لوله در جای خود باقی بماند. هماهنگی میان پزشک معالج (انکولوژی پزشکی) و چشم‌پزشکی مهم است.

3. اپیدمیولوژی

داده‌های دقیق درباره شیوع انسداد کانالیکول محدود است، اما ارتباط آن با بیماری‌ها و شرایط زیر گزارش شده است.

پس از SJS، در اختلالات مجاری اشکی احتمال بروز انسداد کانالیکول وجود دارد و انسداد اسکاری شدید اغلب درمان دشواری دارد. انسداد اکتسابی مجاری اشکی پس از EKC (کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک) نسبتاً در شرق آسیا زیاد گزارش شده است¹⁾.

مطالعات چندمرکزی، اختلالات مجاری اشکی را در بیمارانی که S-1 مصرف می‌کنند گزارش کرده‌اند²⁾. همچنین در بیوپسی کیسه اشکی هنگام انجام DCR (داکریوسیستورینوستومی) برای انسداد مجاری اشکی، تشکیل گرانولوم و هیپرپلازی لنفوئید واکنشی در 5.9% و تومور در 1.4% (که 69% آنها بدخیم بودند) دیده شده است³⁾. بنابراین، رد ضایعات توموری در تشخیص افتراقی اشک‌ریزش و انسداد مجاری اشکی مهم است.

4. تشخیص و روش‌های بررسی

تصویر مقطعی OCT از کانالیکول و ناحیه نقطه اشکی: لومن بخش عمودی نقطه اشکی (بخش عمودی کانالیکول) در چهار چشم نشان داده شده است (مثلث: آمپولای نقطه اشکی/ampulla)

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

تصاویر مقطعی نقطه اشکی و بخش عمودی کانالیکول (ampulla) با OCT بخش قدامی (A تا D: چهار چشم). علامت مثلث آمپولای نقطه اشکی را نشان می‌دهد و لومن بخش عمودی قابل مشاهده است. این با ارزیابی ساختار آناتومیک کانالیکول که در بخش «تشخیص و روش‌های بررسی» مطرح شده است مطابقت دارد (درک بخش عمودی حدود 2 میلی‌متر و بخش افقی حدود 8 میلی‌متر).

شست‌وشوی مجاری اشکی

بررسی می‌شود که آیا شست‌وشو از هر نقطه اشکی فوقانی و تحتانی عبور می‌کند یا نه. آزمون شست‌وشو نخستین گام برای حدس محل انسداد است، اما میزان تطابق آن با یافته‌های واقعی اندوسکوپی مجرای اشکی حدود 70٪ گزارش شده است¹⁾. برگشت جریان و احساس مقاومت هنگام شست‌وشو از سرنخ‌های تشخیصی هستند.

آزمایش پروب‌گذاری

با در نظر گرفتن طول کانالیکول (حدود 10 میلی‌متر)، می‌توان وسعت انسداد را از عمق ورود پروب حدس زد. در موارد انسداد کامل کانالیکول مشترک، هنگام وارد کردن پروب فلزی درست پیش از کیسه اشکی، مقاومت غشایی احساس می‌شود. پروب فلزی به‌راحتی می‌تواند مسیر کاذب ایجاد کند، بنابراین باید با دقت ویژه به کار رود.

اندوسکوپی مجرای اشکی

اندوسکوپی مجرای اشکی که از سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفت¹⁾، امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم می‌کند و از نظر تشخیصی بسیار مفید است. همچنین می‌توان میزان فیبروز ناحیه مسدود و نشانه‌های التهاب مخاط را بررسی کرد. این روش نه‌تنها انسداد کانالیکول مشترک یا مجرای نازولاکریمال را تفکیک می‌کند، بلکه محل دقیق داخل مجرای نازولاکریمال را نیز طبقه‌بندی می‌کند¹⁾.

مشخصات اسکوپ مورد استفاده به شرح زیر است.

قطر خارجی 0.9 میلی‌متر (10,000 پیکسل مشاهده)
قطر خارجی 0.7 میلی‌متر (3,000 عنصر، با اولویت سهولت کار)
مدل بهبود‌یافته 2020: عمق میدان به 1.5 تا 7 میلی‌متر افزایش یافته است
نوع خمیده (خم به سمت بالا 27° در فاصله 10 میلی‌متری از نوک) عمدتاً استفاده می‌شود

داکریوسیستوگرافی و CT/MRI

داکریوسیستوگرافی برای تأیید محل انسداد و وضعیت کیسه اشکی مفید است، اما گاهی تشخیص اینکه ماده حاجب به محل انسداد رسیده یا نه دشوار است¹⁾. CT/MRI به‌صورت همراه برای رد ضایعات خارج از مسیر اشکی و تأیید انسداد استخوانی توصیه می‌شود^{1, 4)}.

تشخیص افتراقی

بیماری	یافته‌های بوجی	یافته‌های شستشو	یافته‌های مشخصه
انسداد کانالیکول	مقاومت در ۱۰ میلی‌متر یا کمتر	رفلاکس	تعیین درجه بر اساس طبقه‌بندی یابه-سوزوکی
انسداد نقطه اشکی	قابل وارد کردن به نقطه اشکی نیست	قابل انجام نیست	یافته‌های تأیید و انسداد پاپیلای اشکی
انسداد مجرای اشکی-بینی	می‌تواند به کیسه اشکی برسد	بازگشت	بازگشت همراه با برجستگی یا فشار در ناحیه کیسه اشکی
کانالیکولیت	مقاومت در کانالیکول	بازگشت چرکی	رسوبات و عفونت اکتینومایسز

۵. روش‌های درمان استاندارد

درمان انسداد کانالیکول به‌صورت مرحله‌ای و بر اساس درجه در طبقه‌بندی یابه-سوزوکی و وضعیت انسداد انتخاب می‌شود.

Grade 1 (انسداد کانالیکول مشترک)

بازگشایی آندوسکوپیک با DEP / SEP انتخاب نخست است

لوله سیلیکونی گذاشته می‌شود و ۲ تا ۱۰ ماه بعد خارج می‌شود. نرخ بقای Kaplan-Meier در میانگین ۸۷۸٫۳ روز پس از عمل ۹۴٪ بود

درجه‌های 2 و 3 (انسداد نزدیک‌تر)

DEP/SEP را امتحان کنید. اگر عبور دادن دشوار بود، به اتساع با بوجی فلزی یا روش برش پوستی بروید

هرچه فاصله انسداد بیشتر باشد، انجام کار دشوارتر می‌شود. در صورت بروز ادم پلک، جراحی را متوقف کنید

نه کانالیکول فوقانی و نه تحتانی قابل باز کردن نیستند

CDCR (کانژکتیواداکریوسیستورینوستومی) اندیکاسیون دارد

روش Jones tube (87٪ بیماران اثر درمانی را احساس کردند) یا روش فلپ پایه‌دار ملتحمه (نرخ موفقیت 75٪) انتخاب می‌شود

5-1. قرار دادن لوله (تکنیک پایه)

بی‌حسی

بی‌حسی داخل مجرای اشکی با محلول لیدوکائین هیدروکلراید 4٪ انجام می‌شود. اگر اثر کافی نباشد، بلوک عصبی زیرچرخکی با لیدوکائین 2٪ (شاخه‌ای از شاخه اول عصب سه‌قلو) و بی‌حسی نفوذی داخل اربیت اضافه می‌شود¹⁾.

روش کار

پس از گشاد کردن کافی کانالیکول با دیلاتور پونکتوم، لوله سیلیکونی نوع nunchaku یا لوله نوع کاتتر وارد می‌شود. هنگام وارد کردن، نوک را به‌آرامی و مرحله‌به‌مرحله پیش ببرید و احساس محل انسداد را با دقت بررسی کنید و آن را با زور فشار ندهید. مجرای اشکی تنگ‌شده را می‌توان از قبل با بوجی گشاد کرد. بوجی فلزی به‌راحتی می‌تواند مسیر کاذب ایجاد کند و باید با دقت ویژه به کار رود.

لولهٔ قرار داده‌شده معمولاً 1 تا 2 ماه در محل باقی می‌ماند و سپس خارج می‌شود (در Grade 1 ممکن است مدت آن به 2 تا 10 ماه برسد¹⁾). اگر لوله 9 ماه یا بیشتر باقی بماند، عوارضی مانند cheese wiring (بریدگی ناشی از فشار در نقطهٔ اشکی) گزارش شده است¹⁾، بنابراین باقی‌ماندن طولانی‌مدت نیاز به احتیاط دارد.

5-2. سوراخ‌کردن اندوسکوپیک مجرای اشکی (DEP / SEP / SGI)

با استفاده از سوراخ‌کردن تحت اندوسکوپی مجرای اشکی، می‌توان انسداد را با ایمنی و زیر دید مستقیم باز کرد¹⁾.

DEP (direct endoscopic probing): خودِ پروب اندوسکوپ مجرای اشکی به‌عنوان بوجی برای عبور از انسداد استفاده می‌شود¹⁾.
SEP (sheath-guided endoscopic probing): روشی که در آن با نوک شِیث تِفلونیِ مجرای اشکی سوراخ‌کردن انجام می‌شود. این روش امکان سوراخ‌کردن را در حین مشاهدهٔ لومن فراهم می‌کند¹⁾.
SGI (sheath-guided intubation): شِیث به‌عنوان راهنما برای هدایت لوله به حفرهٔ بینی استفاده می‌شود. این کار ورود نادرست زیرمخاطی ناشی از ورود کورکورانه (حدود 22%) را به‌طور معنی‌داری کاهش می‌دهد¹⁾.
G-SGI: گونه‌ای از SGI که نیازی به دستکاری در داخل حفرهٔ بینی ندارد¹⁾.

نتایج درمان در Grade 1: میانگین نرخ بقا بر اساس Kaplan-Meier در 878.3 روز پس از عمل 94%¹⁾ است و پیش‌آگهی خوبی انتظار می‌رود. میزان عود انسداد در انسداد کانالیکول حدود 0 تا 18.2% گزارش شده است¹⁾.

5-3. برخورد با Grade 2 و 3 (موارد ویژه)

اگر سوراخ‌کردن با DEP/SEP ممکن باشد، لوله نیز به همان روش گذاشته می‌شود. اگر طول انسداد زیاد باشد، در اندوسکوپی مجرای اشکی تصویری پیوسته شبیه دیوارهٔ سفید دیده می‌شود. نباید با زور فشار داد؛ بلکه شِیث در جای خود باقی می‌ماند و با بوجی نازک، فرورفتگی یا گودی به‌عنوان نقطهٔ شروع برای سوراخ‌کردن جست‌وجو می‌شود.

اگر تصویر اندوسکوپی مجرای اشکی متمایل به زرد شود، یعنی چربی اربیتال زیرمخاطی دیده می‌شود و خطر ادم پلک وجود دارد. اگر ادم پلک رخ دهد، عمل باید متوقف شود. اگر فقط یک سمت باز شود، لولهٔ اشکی یک‌طرفه گذاشته می‌شود.

در مواردی که از داروهای ضدسرطان استفاده می‌شود، خارج کردن لوله به‌راحتی باعث انسداد دوباره می‌شود، بنابراین بهتر است تا زمانی که مصرف دارو ادامه دارد، لوله در محل باقی بماند²⁾.

5-4. روش برش پوستی (انسداد کانالیکول مشترک که از پونکتوم قابل عبور نیست)

در انسداد کانالیکول مشترکی که عبور از پونکتوم ممکن نیست، از راه برش پوستی اقدام می‌شود.

یک برش پوستی حدود ۱۵ تا ۲۰ میلی‌متر در امتداد کرسـت اشکی قدامی ایجاد کنید
عضله حلقوی چشم را در ناحیه کیسه اشکی جدا کرده و کیسه اشکی را برش دهید
ارتفاع تاندون کانتال داخلی را به‌عنوان مرجعِ موقعیت کانالیکول مشترک در نظر می‌گیرند
یک بوجی مستقیم را از پونکتوم وارد کرده و ضمن تأیید موقعیت کانالیکول مشترک تحت دید مستقیم میکروسکوپ، بخش مسدود را سوراخ کنید
یک لوله سیلیکونی که نخ نایلون از آن عبور داده شده است را به‌صورت حلقه در داخل کانالیکول‌های فوقانی و تحتانی قرار دهید

5-5. CDCR (مفاغره ملتحمه-کیسه اشکی-بینی)

CDCR در مواردی اندیکاسیون دارد که نتوان هر دو کانالیکول فوقانی و تحتانی را باز کرد.

روش لوله جونز

لوله جونز یک لوله شیشه‌ای است که کانالیکول‌ها را به‌طور کامل دور می‌زند و اشک را از کیسه ملتحمه به حفره بینی تخلیه می‌کند. در یک گزارش آمده است که 87٪ بیماران درمان را مؤثر دانستند⁵⁾. این لوله باید تا پایان عمر باقی بماند و اگر جابه‌جا شود یا کثیف شود، ممکن است نیاز به تنظیم مجدد یا تعویض داشته باشد. در ژاپن، لوله جونز تأیید نشده است، بنابراین استفاده از آن محدود است (تا سال 2023)¹⁾. استفاده از لوله جونز در ژاپن نخستین بار در سال 1969 توسط ناکاگاوا و همکاران گزارش شد⁵⁾.

Q لوله جونس چیست؟

لوله جونس یک لوله شیشه‌ای است که کانالیکول‌ها را به‌طور کامل دور می‌زند و اشک را از کیسه ملتحمه به حفره بینی تخلیه می‌کند. این لوله در مواردی استفاده می‌شود که هر دو کانالیکول بالایی و پایینی قابل باز کردن نباشند (موارد مناسب CDCR). در گزارشی آمده است که 87٪ بیماران اثر درمان را احساس کرده‌اند. این لوله باید مادام‌العمر باقی بماند و اگر جابه‌جا شود یا کثیف شود، ممکن است نیاز به تنظیم مجدد یا تعویض داشته باشد. استفاده از آن محدود است زیرا در ژاپن هنوز تأیید نشده است (تا سال 2023).

روش فلپ پایه‌دار ملتحمه

نرخ موفقیت 75٪ گزارش شده است⁵⁾. در این روش، یک اسفنج سیلیکونی که در جراحی جداشدگی شبکیه استفاده می‌شود به‌طور موقت قرار داده می‌شود، اما انجام آن پیچیده است و ممکن است باعث محدودیت در حرکت چشم به سمت خارج شود.

CDCR از راه بینی

روش از راه بینی با استفاده از فلپ پایه‌دار ملتحمه نیز گزارش شده است⁵⁾. مانند روش خارجی، خطر محدودیت حرکت چشم به سمت خارج وجود دارد.

5-6. جابه‌جایی کیسه اشکی (آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی)

این یک روش گزارش‌شده در سال‌های اخیر است که در آن از کیسه اشکی و مجرای اشکی-بینی به‌عنوان جایگزین کانالیکول‌های مسدود استفاده می‌شود و کیسه اشکی مستقیماً به ملتحمه آناستوموز می‌شود⁶⁾. در هر 11 موردی که 1 سال پس از عمل پیگیری شدند، علائم اشک‌ریزش بهبود یافت و هیچ عارضه‌ای دیده نشد⁶⁾. این روش به‌عنوان جایگزینی برای CDCR امیدبخش است، اما هنوز باید نتایج بلندمدت بیشتری جمع‌آوری شود.

درمان	اندیکاسیون	نرخ موفقیت	توضیحات
لوله DEP/SEP+ (درجه 1)	انسداد کانالیکول مشترک	۹۴٪ (میانگین ۸۷۸ روز)	مدت باقی‌ماندن ۲ تا ۱۰ ماه¹⁾
روش برش پوستی	انسداد کانالیکول مشترک که از نقطه اشکی قابل عبور نیست	داده‌ای وجود ندارد	اقدام تحت دید مستقیم میکروسکوپی
CDCR (لوله جونز)	نه کانالیکول بالایی و نه پایینی قابل باز کردن نیست	۸۷٪⁵⁾	نیاز به قرار دادن مادام‌العمر دارد. در داخل کشور تأیید نشده
CDCR (فلپ ملتحمه‌ای پایه‌دار)	همان‌طور که در بالا آمده	75%⁵⁾	خطر محدودیت ابداکسیون وجود دارد
کونژنکتیواداکریوسیستورینوستومی	همان‌طور که در بالا آمده	100% (11 مورد)⁶⁾	هنوز به داده‌های بیشتر درباره نتایج بلندمدت نیاز است

Q آیا بعد از جراحی انسداد کانالیکول ممکن است دوباره مسدود شود؟

نرخ انسداد مجدد در انسداد کانالیکول حدود 0 تا 18.2٪ گزارش شده است. در Grade 1، نرخ بقای Kaplan-Meier با 94٪ (میانگین پیگیری 878.3 روز) خوب است، اما حتی پس از باز شدن نیز ممکن است دوباره انسداد رخ دهد. اگر بیماری زمینه‌ای (مثل SJS) همچنان فعال باشد یا طول بخش مسدودشده زیاد باشد، خطر بالاتر است. همچنین گزارش شده که نرخ بقا در 3,000 روز پس از عمل 64٪ بوده است، بنابراین پیگیری با در نظر گرفتن خطر عود در بلندمدت لازم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

ویژگی‌های بافت‌شناسی کانالیکول

لومنِ کانالیکول اشکی با اپی‌تلیوم سنگفرشی مطبقِ غیرکراتینه پوشیده شده است و در عبور و محافظت از اجزای اشک نقش دارد. کانالیکول اشکی از بخش عمودی (حدود 2 میلی‌متر) و بخش افقی (حدود 8 میلی‌متر) تشکیل شده و طول کلی آن حدود 10 میلی‌متر است. کانالیکول‌های اشکی فوقانی و تحتانی از طریق عضله هورنر (شاخه خلفی تاندون کانتال داخلی) به کانالیکول مشترک (با طول حدود 2 تا 5 میلی‌متر) می‌پیوندند و به کیسه اشکی باز می‌شوند.

مکانیسم انسداد التهابی و اسکاری

وقتی التهاب یا تروما به کانالیکول اشکی برسد، انسداد از طریق روند زیر ایجاد می‌شود.

سلول‌های اپی‌تلیال آسیب می‌بینند و می‌ریزند
فیبروبلاست‌ها فعال می‌شوند و تولید کلاژن افزایش می‌یابد
فیبروز و تشکیل اسکار درون لومن پیشرفت می‌کند
لومن تنگ می‌شود و در نهایت به‌طور کامل مسدود می‌شود

اگر اسکار گسترده باشد یا التهاب شدید باشد، بازسازی جراحی دشوار می‌شود.

مکانیسم انسداد دارویی (S-1)

تگافور (جزء اصلی S-1) در بدن به 5-FU (فلورواوراسیل) متابولیزه می‌شود. 5-FU در اشک ترشح می‌شود و به‌طور مستقیم به سلول‌های اپی‌تلیال مخاط مجرای اشکی آسیب می‌زند و باعث انسداد کانالیکول می‌شود. خطر با دوز و مدت درمان افزایش می‌یابد و ویژگی آن این است که انسداد ممکن است حتی پس از بروز علائم اپی‌فورا نیز به پیشرفت ادامه دهد.

پس‌زمینه آناتومیک انسداد کانالیکول مشترک

کانالیکول مشترک در موقعیتی قرار دارد که از سمت پوست و در سطح تاندون کانتال داخلی قابل دسترسی است. این ارتباط آناتومیک مبنای نظری روش‌های سوراخ‌کردن از طریق برش پوستی است. وقتی بخش مسدود طولانی باشد یا اسکار شدید باشد، بازسازی جراحی بسیار دشوار می‌شود و روش‌های بای‌پس مانند CDCR یا داکریوسیستورینوستومی با جابه‌جایی کیسه اشکی به‌عنوان گزینه مطرح می‌شوند.

7. پژوهش‌های جدید و چشم‌اندازهای آینده

امکان جابه‌جایی ساک اشکی

جابه‌جایی ساک اشکی یک روش جراحی است که در سال‌های اخیر گزارش شده است⁶⁾ و به‌عنوان گزینه‌ای جایگزین برای CDCR مورد انتظار است. در 1 سال پس از جراحی، بهبود اشک‌ریزش در هر 11 مورد مشاهده شد و هیچ عارضه‌ای گزارش نشد. با انباشت نتایج بلندمدت، مقایسه با CDCR به یکی از مسائل مهم آینده تبدیل خواهد شد.

پیشرفت‌های فنی در اندوسکوپی مجرای اشکی

اندوسکوپی مجرای اشکی به‌طور پیوسته بهبود یافته است؛ از مدل اولیه سال 2002 (6,000 پیکسل) تا سال 2012 (10,000 پیکسل) و سال 2020 (با بهبود عمق میدان به 1.5 تا 7 میلی‌متر)، که امکان مشاهده دقیق‌تر محل انسداد را فراهم کرده است. با گسترش SGI و G-SGI، خطر ورود اشتباه زیرمخاطی کاهش یافته است¹⁾ و انتظار می‌رود در آینده این روش استاندارد شود.

همچنین، ایجاد روشی برای تعیین بهترین زمان خارج کردن لوله بر اساس یافته‌های اندوسکوپی مجرای اشکی، به بهبود نتایج پس از عمل کمک خواهد کرد¹⁾.

نتایج بلندمدت و خطر عود

گزارشی از نرخ بقای 3,000 روزه 64٪ پس از خارج کردن لوله وجود دارد⁶⁾. این موضوع نیاز به پیگیری بلندمدت را نشان می‌دهد و پایش منظم پس از عمل با آزمون شست‌وشوی مجرای اشکی مهم است.

8. منابع

Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7