انسداد مجرای اشکی

این بیماری به دلیل انسداد کانال اشکی یا کانال اشکی مشترک (محل اتصال کانال‌های اشکی بالا و پایین تا ورودی کیسه اشکی) باعث اشک‌ریزش و ترشحات چشمی می‌شود.
علل آن شامل اسکار التهابی (سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی)، چسبندگی پس از جراحی، دارویی (S-1، قطره‌های چشمی گلوکوم)، تروما و پس از کانالیکولیت (عفونت اکتینومایسس) است.
انسداد یک طرفه کانال اشکی اغلب باعث اشک‌ریزش نمی‌شود، اما انسداد کانال اشکی مشترک یا انسداد دوطرفه منجر به اشک‌ریزش قابل توجه می‌شود.
بر اساس طبقه‌بندی شدت انسداد (طبقه‌بندی یابه-سوزوکی)، برای هر درجه، عمل سوراخ‌کاری از طریق آندوسکوپ مجرای اشکی (DEP/SEP) به همراه لوله‌گذاری انتخاب می‌شود.
در صورت غیرقابل باز بودن هر دو مجرای اشکی فوقانی و تحتانی، CDCR (آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی-بینی) یا جابجایی کیسه اشکی اندیکاسیون دارد.
در صورت اشک ریزش حین مصرف S-1 (تهیه‌کننده تگافور)، بیمار باید زودتر به چشم‌پزشک مراجعه کرده و لوله‌گذاری بررسی شود. در طول ادامه مصرف، لوله خارج نشود.
پیش‌آگهی عموماً بدتر از انسداد مجرای بینی-اشکی است و در صورت ادامه فعالیت بیماری زمینه‌ای، خطر انسداد مجدد بالاست.

1. انسداد مجرای اشکی چیست؟

انسداد مجرای اشکی وضعیتی است که در آن مجرای اشکی (مجرای اشکی فوقانی یا تحتانی؛ بخش عمودی حدود 2 میلی‌متر + بخش افقی حدود 8 میلی‌متر = مجموعاً حدود 10 میلی‌متر) یا مجرای مشترک اشکی (محل اتصال مجاری فوقانی و تحتانی تا ورودی کیسه اشکی) مسدود می‌شود. علل اصلی شامل اسکار التهابی و چسبندگی پس از جراحی است.

انسداد یکطرفه کانال اشکی (کانالیکول اشکی) در بسیاری موارد باعث اپی‌فورا (آبریزش چشم) نمی‌شود. در مقابل، انسداد کانال اشکی مشترک یا انسداد دوطرفه کانال‌های اشکی، تخلیه اشک به مجرای بینی-اشکی را مختل کرده و اپی‌فورا قابل توجه می‌شود. پیش‌آگهی به شدت به وسعت ناحیه انسداد و میزان اسکار بستگی دارد.

از نظر آناتومیک، کانال اشکی فوقانی و تحتانی هر کدام از لبه داخلی پلک به سمت بینی حرکت کرده، پس از عبور از عضله هورنر، در کانال اشکی مشترک به هم می‌پیوندند و سپس به کیسه اشکی باز می‌شوند. درک این مسیر آناتومیک برای تشخیص و استراتژی درمان ضروری است.

گزارش شده است که انسداد کانال اشکی می‌تواند پس از کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک (EKC) نیز رخ دهد¹⁾ و یک مطالعه چندمرکزی نشان داده است که حدود 60% از موارد انسداد مجرای اشکی مرتبط با داروهای ضد سرطان، شامل آسیب به نقطه اشکی و کانال اشکی است²⁾.

Q تفاوت بین انسداد کانال اشکی و انسداد مجرای بینی-اشکی چیست؟

محل انسداد متفاوت است. در انسداد کانال اشکی، هنگام وارد کردن بوژی (پروب) به عمق کمتر از 10 میلی‌متر مقاومت احساس می‌شود. در انسداد مجرای بینی-اشکی، بوژی می‌تواند به کیسه اشکی برسد. درمان نیز متفاوت است: برای انسداد کانال اشکی، سوراخ‌کاری تحت دید آندوسکوپ مجرای اشکی همراه با لوله‌گذاری یا CDCR (داکریوسیستورینوستومی کانالیکولار) اندیکاسیون دارد. برای انسداد مجرای بینی-اشکی، DCR (داکریوسیستورینوستومی) استاندارد است. پیش‌آگهی انسداد کانال اشکی معمولاً بدتر از انسداد مجرای بینی-اشکی است.

2. علائم اصلی و طبقه‌بندی بالینی

علائم

علائم اصلی به شرح زیر است.

اشک‌ریزش (epiphora): در انسداد کامل مجرای اشکی یا انسداد دوطرفه مجرای اشکی بارز است. در انسداد یک‌طرفه مجرای اشکی اغلب اشک‌ریزش مشاهده نمی‌شود.
ترشحات چشمی: در اثر عفونت ثانویه یا التهاب ناشی از رکود اشک ایجاد می‌شود.
برگشت و احساس مقاومت در هنگام شستشوی مجرای اشکی: از نظر تشخیصی اهمیت بالایی دارد.

ارزیابی شدت بر اساس طبقه‌بندی یابه-سوزوکی

برای طبقه‌بندی شدت انسداد کانال اشکی از طبقه‌بندی یابه-سوزوکی ¹⁾ استفاده می‌شود.

درجه	طول وارد شدن بوژی	ارتباط بین نقاط اشکی بالا و پایین	اهمیت بالینی
درجه 1	≥11 میلی‌متر	وجود دارد	مترادف با انسداد کامل مجرای اشکی. سوراخ‌کاری آندوسکوپیک نسبتاً آسان‌تر است.
درجه 2	≥7 تا 8 میلی‌متر	وجود ندارد	انسداد نزدیک‌تر به سمت بینی نسبت به درجه 1. دشواری سوراخ‌کاری افزایش می‌یابد.
درجه 3	<7-8 میلی‌متر	ندارد	انسداد در سمت پروگزیمال‌تر. موارد زیادی با مشکل در سوراخ کردن

درجه 2 و 3 نسبت به درجه 1 دشواری درمان به مراتب بیشتری دارند و ممکن است نیاز به روش برش پوستی یا CDCR باشد.

طبقه‌بندی بر اساس علت

اسکار التهابی

سندرم استیونز-جانسون (SJS): مستعد ایجاد انسداد شدید اسکاری

پمفیگوئید چشمی: آسیب اپیتلیال ناشی از التهاب مزمن ادامه دارد

پس از ورم ملتحمه مزمن و کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک: فیبروز پس از التهاب مجرای اشکی را مسدود می‌کند

پس از جراحی

پس از جراحی پلک: اسکار در ناحیه گوشه داخلی چشم باعث فشار یا انسداد مجرای اشکی می‌شود

پس از جراحی مجرای اشکی: چسبندگی ممکن است پس از دستکاری جراحی روی نقطه اشکی یا مجرای اشکی ایجاد شود

ناشی از دارو

S-1 (تهگافور، تی‌اس‌وان®): متابولیت فعال 5-FU مستقیماً به مخاط مجرای اشکی آسیب می‌زند. احتمال شدت یافتن زیاد است

استفاده طولانی‌مدت از قطره‌های گلوکوم: تحریک مزمن ناشی از مواد نگه‌دارنده (مانند BAK)

پس از تروما یا عفونت

انسداد تروماتیک: ترمیم ناقص و تشکیل اسکار پس از پارگی کانال اشکی

پس از کانالیکولیت (عفونت اکتینومایسس): انسداد مجرا به دلیل تشکیل سنگ میکروبی و التهاب مزمن

ویژگی‌های انسداد کانال اشکی ناشی از دارو

انسداد مجرای اشکی ناشی از S-1 (ترکیب تگافور، گیمرسیل و اوتیراسیل پتاسیم) اغلب شدید می‌شود. حدود 60% از انسدادهای مجرای اشکی مرتبط با داروهای ضد سرطان مربوط به نقاط اشکی و کانالیکول‌ها است ²⁾ و هرچه از زمان بروز علائم اشک‌ریزی بیشتر بگذرد، درمان آن دشوارتر می‌شود. توجه به این نکته ضروری است که انسداد ممکن است حتی پس از قطع دارو نیز پیشرفت کند.

Q اگر در حین مصرف S-1 (داروی ضد سرطان) اشک‌ریزی رخ دهد، چه باید کرد؟

از آنجایی که انسداد مجرای اشکی ناشی از S-1 به راحتی شدید می‌شود، توصیه می‌شود به محض بروز اشک‌ریزی، در اسرع وقت به چشم‌پزشک مراجعه کرده و عمل لوله‌گذاری (کانولاسیون) را در نظر بگیرید. در حین مصرف داروی ضد سرطان، اگر لوله خارج شود، احتمال انسداد مجدد زیاد است، بنابراین بهتر است تا زمانی که مصرف دارو ادامه دارد، لوله باقی بماند. همکاری بین پزشک معالج (انکولوژیست) و چشم‌پزشک ضروری است.

3. همه‌گیرشناسی

داده‌های دقیق در مورد شیوع انسداد کانالیکول اشکی محدود است، اما ارتباط آن با بیماری‌ها و شرایط زیر گزارش شده است.

در انسداد مجرای اشکی پس از SJS، انسداد کانالیکول اشکی شایع است و انسداد سیکاتریسیال شدید اغلب درمان آن دشوار است. انسداد اکتسابی مجرای اشکی پس از EKC (کراتوکونژنکتیویت اپیدمیک) نسبتاً بیشتر در شرق آسیا گزارش شده است ¹⁾.

در مورد اختلالات مجرای اشکی در بیماران مصرف‌کننده S-1، یک مطالعه چندمرکزی گزارش شده است ²⁾. همچنین، در بیوپسی کیسه اشکی هنگام انجام DCR (داکریوسیستورینوستومی) برای انسداد مجرای اشکی، گرانولوم و هیپرپلازی لنفوئیدی واکنشی در 5.9% و تومور در 1.4% (که 69% بدخیم بودند) مشاهده شده است ³⁾. بنابراین، حذف ضایعات تومورال در تشخیص افتراقی اشک‌ریزش و انسداد مجرای اشکی مهم است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تصویر مقطعی کانالیکول اشکی و پونکتوم با OCT: ساختار لومنیال بخش عمودی کانالیکول اشکی (بخش عمودی پونکتوم) (مثلث: آمپول پونکتوم) در چهار چشم نشان داده شده است

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

تصویر مقطعی پونکتوم و بخش عمودی کانالیکول اشکی (آمپول) با OCT قدامی چشم (A تا D: چهار چشم). مثلث نشان‌دهنده آمپول پونکتوم است و لومن بخش عمودی قابل مشاهده است. این تصویر با ارزیابی آناتومیک کانالیکول اشکی (درک بخش عمودی حدود 2 میلی‌متر و بخش افقی حدود 8 میلی‌متر) که در بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» بحث شده، مطابقت دارد.

شستشوی مجرای اشکی

وجود یا عدم وجود عبور آب از هر یک از نقاط اشکی بالا و پایین بررسی می‌شود. آزمایش عبور آب اولین گام در تخمین محل انسداد است، اما میزان تطابق آن با یافته‌های آندوسکوپی مجرای اشکی حدود ۷۰٪ گزارش شده است ¹⁾. وجود برگشت آب یا احساس مقاومت در هنگام شستشو، سرنخ‌های تشخیصی را فراهم می‌کند.

آزمایش قرار دادن بوژی

با در نظر گرفتن طول کانال اشکی (حدود ۱۰ میلی‌متر)، محدوده انسداد از طول قرارگیری بوژی تخمین زده می‌شود. در موارد انسداد کانال اشکی مشترک، هنگام قرار دادن بوژی فلزی، احساس مقاومت غشایی درست قبل از کیسه اشکی ایجاد می‌شود. بوژی فلزی به راحتی می‌تواند مسیر کاذب ایجاد کند، بنابراین باید با دقت ویژه‌ای استفاده شود.

آندوسکوپی مجرای اشکی

لاپاروسکوپی مجرای اشکی که در سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفت¹⁾، امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم کرده و از نظر تشخیصی بسیار مفید است. همچنین می توان درجه فیبروز و یافته های التهابی مخاط را در محل انسداد بررسی کرد. نه تنها می توان بین کانالیکول اشکی مشترک و مجرای بینی-اشکی تمایز قائل شد، بلکه می توان محل دقیق داخل مجرای بینی-اشکی را نیز طبقه بندی کرد¹⁾.

مشخصات اسکوپ مورد استفاده به شرح زیر است:

قطر خارجی 0.9 میلی‌متر (تعداد پیکسل‌های تصویر 10,000)
قطر خارجی 0.7 میلی‌متر (3,000 پیکسل، اولویت با قابلیت دستکاری)
نسخه بهبودیافته 2020: عمق میدان 1.5 تا 7 میلی‌متر بهبود یافته است.
نوع خمیده (خمیدگی ۲۷ درجه به بالا در فاصله ۱۰ میلی‌متری از نوک) عمدتاً استفاده می‌شود

داکریوسیستوگرافی و سی‌تی/ام‌آرآی

داکریوسیستوگرافی برای تعیین محل انسداد و وضعیت کیسه اشکی مفید است، اما گاهی در تشخیص رسیدن ماده حاجب به محل انسداد تردید وجود دارد¹⁾. سی‌تی/ام‌آرآی برای رد ضایعات خارج مجرای اشکی و تأیید انسداد استخوانی توصیه می‌شود^{1, 4)}.

تشخیص افتراقی

بیماری	یافته‌های بوژیناژ	یافته‌های شستشو	یافته‌های مشخصه
انسداد کانال اشکی	مقاومت در کمتر از 10 میلی‌متر	برگشت	درجه‌بندی بر اساس طبقه‌بندی یابه-سوزوکی
انسداد نقطه اشکی	عدم امکان ورود به نقطه اشکی	غیرقابل انجام	بررسی پاپیلای اشکی و یافته‌های انسداد
انسداد مجرای اشکی-بینی	قابل دسترسی تا کیسه اشکی	ریفلاکس	برجستگی کیسه اشکی و ریفلاکس با فشار
التهاب کانال اشکی	مقاومت در کانال اشکی	ریفلاکس چرکی	سنگ باکتریایی و عفونت اکتینومایسس

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان انسداد کانال اشکی به‌تدریج و بر اساس درجه‌بندی یابه-سوزوکی و وضعیت انسداد انتخاب می‌شود.

درجه ۱ (انسداد کامل کانال اشکی)

سوراخ‌کاری آندوسکوپیک با DEP/SEP انتخاب اول است

لوله سیلیکونی قرار داده شده و پس از ۲ تا ۱۰ ماه خارج می‌شود. میزان بقای کاپلان-مایر پس از میانگین ۸۷۸.۳ روز، ۹۴٪ است.

درجه ۲ و ۳ (انسداد نزدیک‌تر)

تلاش برای DEP/SEP. در صورت مشکل بودن سوراخ کردن، به گشاد کردن با بوژی فلزی یا روش برش پوستی تغییر دهید

هرچه طول انسداد بیشتر باشد، دشواری افزایش می‌یابد. در صورت بروز ادم پلک، جراحی را متوقف کنید

عدم امکان باز کردن هر دو کانال اشکی بالا و پایین

CDCR (داکریوسیستورینوستومی ملتحمه‌ای-کیسه اشکی) اندیکاسیون دارد

روش لوله جونز (۸۷٪ از بیماران اثر درمانی را احساس می‌کنند) یا روش فلپ ملتحمه‌ای ساقه‌دار (نرخ موفقیت ۷۵٪) انتخاب می‌شود

۵-۱. جراحی لوله‌گذاری (روش پایه)

بیهوشی

بیهوشی داخل مجرای اشکی با استفاده از محلول لیدوکائین هیدروکلراید ۴٪ انجام می‌شود. در صورت ناکافی بودن اثر، بلوک عصب زیر تروکلئار (شاخه اول عصب سه‌قلو) با لیدوکائین ۲٪ و بی‌حسی نفوذی داخل حدقه اضافه می‌شود¹⁾.

روش

پس از گشاد کردن کافی مجرای اشکی با سوزن گشادکننده نقطه اشکی، لوله سیلیکونی نانچاک یا لوله از نوع کاتتر وارد می‌شود. هنگام ورود، نوک لوله را به آرامی و با دقت بررسی حس محل انسداد پیش ببرید و از فشار بیش از حد خودداری کنید. گاهی اوقات مجرای اشکی تنگ شده از قبل با بوژی گشاد می‌شود. بوژی فلزی به راحتی باعث ایجاد مسیر کاذب می‌شود و باید با احتیاط ویژه ای استفاده شود.

لوله وارد شده به مدت ۱ تا ۲ ماه باقی می‌ماند و سپس خارج می‌شود (در گرید ۱ ممکن است ۲ تا ۱۰ ماه طولانی‌تر باشد ¹⁾). اگر مدت باقی ماندن لوله بیش از ۹ ماه باشد، عارضه چیز وایرینگ (برش فشاری نقطه اشکی) گزارش شده است ¹⁾، بنابراین در باقی ماندن طولانی مدت باید احتیاط کرد.

۵-۲. روش سوراخ کردن زیر آندوسکوپ مجرای اشکی (DEP / SEP / SGI)

با استفاده از روش سوراخ کردن با آندوسکوپ مجرای اشکی، سوراخ کردن ایمن محل انسداد تحت دید مستقیم امکان‌پذیر می‌شود ¹⁾.

DEP (پروب آندوسکوپی مستقیم): از پروب آندوسکوپ مجرای اشکی به عنوان بوژی برای سوراخ کردن محل انسداد استفاده می‌شود ¹⁾.
SEP (sheath-guided endoscopic probing): روشی که در آن با نوک شیت اشکی تفلونی نفوذ انجام می‌شود. می‌توان در حین مشاهده مجرا نفوذ کرد¹⁾.
SGI (sheath-guided intubation): لوله با استفاده از شیت به عنوان راهنما به داخل حفره بینی هدایت می‌شود. این روش به طور قابل توجهی از نفوذ نادرست زیرمخاطی (حدود 22%) ناشی از قرار دادن کورکورانه جلوگیری می‌کند¹⁾.
G-SGI: یک نوع تغییر یافته از SGI که نیاز به دستکاری داخل بینی را از بین می‌برد¹⁾.

نتایج درمان در Grade 1: میزان بقای کاپلان-مایر پس از میانگین 878.3 روز پس از جراحی 94% است¹⁾ و پیش‌آگهی خوبی قابل انتظار است. میزان انسداد مجدد در انسداد کانالیکول اشکی حدود 0 تا 18.2% گزارش شده است¹⁾.

5-3. مدیریت Grade 2 و 3 (موارد خاص)

اگر با DEP/SEP قابل سوراخ شدن باشد، به همین ترتیب لوله گذاری انجام می‌شود. اگر طول انسداد زیاد باشد، در آندوسکوپی مجرای اشکی تصویری شبیه دیوار سفید ادامه می‌یابد. نباید با نیروی زیاد فشار داد، بلکه با باقی گذاشتن غلاف، با بوژی نازک ضربه بزنید و سعی کنید از طریق فرورفتگی یا حفره سوراخ کنید.

اگر صفحه آندوسکوپی مجرای اشکی مایل به زرد باشد، نشان‌دهنده مشاهده چربی زیر مخاطی کاسه چشم است و خطر ایجاد ادم پلک وجود دارد. در صورت بروز ادم پلک، جراحی متوقف می‌شود. اگر فقط یک طرف باز شود، لوله اشکی یک طرفه قرار داده می‌شود.

در بیماران تحت درمان با داروهای ضد سرطان، پس از برداشتن لوله، انسداد مجدد شایع است، بنابراین توصیه می‌شود در طول ادامه درمان، لوله باقی بماند²⁾.

5-4. روش برش پوستی (انسداد کانالیکولوس مشترک غیرقابل نفوذ از نقطه اشکی)

در انسداد کانالیکولوس مشترک که نفوذ از نقطه اشکی غیرممکن است، از روش برش پوستی استفاده می‌شود.

یک برش پوستی به طول حدود ۱۵ تا ۲۰ میلی‌متر در امتداد تاج قدامی کیسه اشکی ایجاد می‌شود
عضله حلقوی چشم در ناحیه کیسه اشکی جدا شده و کیسه اشکی برش داده می‌شود
موقعیت مجرای مشترک اشکی بر اساس ارتفاع تاندون کانتوس داخلی تعیین می‌شود
یک بوژی مستقیم از طریق نقطه اشکی وارد شده و با مشاهده مستقیم زیر میکروسکوپ، موقعیت مجرای مشترک اشکی تأیید شده و محل انسداد سوراخ می‌شود
یک لوله سیلیکونی که از نخ نایلون عبور داده شده است به صورت حلقه‌ای در مجاری اشکی فوقانی و تحتانی قرار داده می‌شود

۵-۵. CDCR (داکریوسیستورینوستومی ملتحمه‌ای-بینی)

برای مواردی که هر دو کانال اشکی فوقانی و تحتانی غیرقابل باز شدن هستند، CDCR اندیکاسیون دارد.

روش Jones tube

Jones tube یک لوله شیشه‌ای است که کانال اشکی را کاملاً دور زده و اشک را از کیسه ملتحمه به داخل بینی تخلیه می‌کند. گزارش شده است که ۸۷٪ از بیماران اثر درمانی را احساس کرده‌اند⁵⁾. این لوله نیاز به قرارگیری مادام‌العمر دارد و ممکن است نیاز به جابجایی یا تعویض به دلیل کثیفی داشته باشد. لازم به ذکر است که Jones tube در داخل کشور تأیید نشده است و بنابراین استفاده از آن محدودیت دارد (تا سال ۲۰۲۳)¹⁾. استفاده از Jones tube در داخل کشور اولین بار در سال ۱۹۶۹ توسط ناکاگاوا و همکاران گزارش شد⁵⁾.

Q Jones tube چیست؟

لوله جونز یک لوله شیشه‌ای است که مجرای اشکی را کاملاً دور زده و اشک را از کیسه ملتحمه به داخل بینی تخلیه می‌کند. در مواردی که هر دو مجرای اشکی فوقانی و تحتانی قابل باز شدن نیستند (موارد مناسب برای CDCR) استفاده می‌شود. گزارش شده است که ۸۷٪ از بیماران اثر درمانی را احساس کرده‌اند. نیاز به نگهداری مادام‌العمر دارد و ممکن است به دلیل جابجایی یا آلودگی نیاز به ترمیم یا تعویض داشته باشد. از آنجایی که در داخل کشور تأیید نشده است، استفاده از آن محدود است (تا سال ۲۰۲۳).

روش فلپ ساقه‌دار ملتحمه

نرخ موفقیت ۷۵٪ گزارش شده است⁵⁾. این روش شامل قرار دادن موقت اسفنج سیلیکونی جراحی جداشدگی شبکیه است، اما روش کار پیچیده بوده و احتمال اختلال در حرکت به بیرون چشم وجود دارد.

CDCR درون‌بینی

روش درون‌بینی با استفاده از فلپ ساقه‌دار ملتحمه نیز گزارش شده است⁵⁾. مانند روش برون‌بینی، خطر اختلال در حرکت به بیرون وجود دارد.

۵-۶. جابجایی کیسه اشکی (آناستوموز ملتحمه‌ای-کیسه اشکی)

این یک روش جراحی است که اخیراً گزارش شده و در آن از کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی به عنوان جایگزینی برای کانالیکول اشکی مسدود شده استفاده می‌شود و کیسه اشکی مستقیماً به کیسه ملتحمه آناستوموز می‌شود⁶⁾. در ۱۱ مورد یک سال پس از جراحی، بهبود علائم اشک‌ریزش در همه موارد تأیید شد و هیچ عارضه‌ای مشاهده نشد⁶⁾. این روش به عنوان جایگزینی برای CDCR مورد انتظار است، اما نتایج طولانی‌مدت هنوز در حال جمع‌آوری است.

روش درمان	اندیکاسیون	میزان موفقیت	توضیحات
DEP/SEP+لوله (درجه 1)	انسداد مجرای اشکی مشترک	94% (میانگین 878 روز)	مدت ماندگاری 2 تا 10 ماه¹⁾
روش برش پوستی	انسداد مجرای اشکی مشترک غیرقابل عبور از نقطه اشکی	بدون داده	روش تحت دید مستقیم میکروسکوپ
CDCR (لوله جونز)	عدم باز بودن هر دو کانال اشکی فوقانی و تحتانی	87%⁵⁾	نیاز به نگهداری مادام‌العمر. تأیید نشده در داخل کشور
CDCR (فلپ ملتحمه‌ای)	همانند بالا	75%⁵⁾	خطر اختلال ابداکشن
جابجایی کیسه اشکی	همان	100٪ (11 مورد)⁶⁾	در انتظار جمع‌آوری نتایج بلندمدت

Q آیا پس از جراحی انسداد مجرای اشکی، احتمال انسداد مجدد وجود دارد؟

نرخ انسداد مجدد کانال اشکی حدود ۰ تا ۱۸.۲٪ گزارش شده است. در درجه ۱، بقای کاپلان-مایر ۹۴٪ (میانگین پیگیری ۸۷۸.۳ روز) خوب است، اما حتی پس از باز شدن، ممکن است انسداد مجدد رخ دهد. اگر فعالیت بیماری زمینه‌ای (مانند سندرم استیونز-جانسون) ادامه یابد یا طول انسداد زیاد باشد، خطر بالاتر است. بقای ۳۰۰۰ روزه پس از جراحی ۶۴٪ گزارش شده است و پیگیری با در نظر گرفتن خطر عود طولانی‌مدت ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ویژگی‌های بافت‌شناسی کانال اشکی

لومن کانال اشکی با اپیتلیوم سنگفرشی مطبق غیرکراتینیزه پوشیده شده است که به عبور اجزای اشک و دفاع کمک می‌کند. کانال اشکی از بخش عمودی (حدود ۲ میلی‌متر) و بخش افقی (حدود ۸ میلی‌متر) تشکیل شده و طول کل آن حدود ۱۰ میلی‌متر است. کانال‌های اشکی فوقانی و تحتانی از طریق عضله هورنر (بخش خلفی تاندون کانتوس داخلی) به کانال مشترک اشکی (طول حدود ۲ تا ۵ میلی‌متر) متصل شده و به کیسه اشکی باز می‌شوند.

مکانیسم انسداد التهابی و اسکار

هنگامی که التهاب یا آسیب به کانال اشکی می‌رسد، انسداد از طریق مراحل زیر ایجاد می‌شود.

آسیب و ریزش سلول‌های اپیتلیال رخ می‌دهد
فیبروبلاست‌ها فعال شده و تولید کلاژن افزایش می‌یابد
فیبروز و تشکیل اسکار در داخل مجرا پیشرفت می‌کند
مجرا تنگ شده و در نهایت به انسداد کامل می‌رسد

در مواردی که دامنه اسکار گسترده یا شدت التهاب زیاد باشد، بازسازی جراحی دشوار می‌شود.

مکانیسم انسداد ناشی از دارو (S-1)

تگافور (جزء اصلی S-1) در بدن به 5-FU (فلوئورواوراسیل) متابولیزه می‌شود. 5-FU در اشک ترشح شده و با آسیب مستقیم به سلول‌های اپیتلیال مخاط مجرای اشکی باعث انسداد کانالیکول اشکی می‌شود. خطر با دوز و مدت مصرف افزایش می‌یابد و انسداد حتی پس از بروز علائم اشک‌ریزی نیز می‌تواند پیشرفت کند.

زمینه آناتومیک انسداد کانالیکول مشترک اشکی

کانالیکول مشترک اشکی در ارتفاع تاندون زاویه داخلی چشم از سمت پوست قابل دسترسی است. این رابطه آناتومیک مبنای نظری عمل سوراخ‌کاری از طریق برش پوستی است. در مواردی که طول انسداد زیاد یا اسکار شدید باشد، بازسازی جراحی بسیار دشوار است و گزینه‌هایی مانند CDCR یا جابجایی کیسه اشکی (بی‌پس جراحی) انتخاب می‌شوند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

احتمال جابجایی کیسه اشکی

جابجایی کیسه اشکی یک روش جراحی است که اخیراً گزارش شده است⁶⁾ و به عنوان جایگزینی برای CDCR مورد انتظار است. در یک سال پس از جراحی، در هر 11 مورد بهبود اشک‌ریزش مشاهده شد و هیچ عارضه‌ای گزارش نشد. انباشت نتایج بلندمدت و مقایسه با CDCR از چالش‌های آینده خواهد بود.

پیشرفت‌های فنی در آندوسکوپی مجرای اشکی

آندوسکوپ مجرای اشکی از مدل اولیه در سال ۲۰۰۲ (۶۰۰۰ پیکسل) تا سال ۲۰۱۲ (۱۰۰۰۰ پیکسل) و سال ۲۰۲۰ (بهبود عمق میدان ۱.۵ تا ۷ میلی‌متر) به طور مداوم بهبود یافته است و امکان مشاهده دقیق‌تر محل انسداد را فراهم می‌کند. با رواج SGI و G-SGI، خطر ورود نادرست زیر مخاطی کاهش یافته است ¹⁾ و انتظار می‌رود که استانداردسازی روش در آینده انجام شود.

همچنین، ایجاد روشی برای تعیین زمان بهینه برداشتن لوله بر اساس یافته‌های آندوسکوپی مجرای اشکی می‌تواند به بهبود نتایج پس از عمل کمک کند ¹⁾.

نتایج بلندمدت و خطر عود

گزارش شده است که میزان بقای ۳۰۰۰ روزه پس از برداشتن لوله ۶۴٪ است ⁶⁾. نیاز به پیگیری طولانی‌مدت مطرح است و انجام منظم آزمایش عبور جریان اشکی پس از عمل برای نظارت بر وضعیت اهمیت دارد.

8. منابع

Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7