L’ostruzione canalicolare è una condizione in cui il canalicolo (canalicolo superiore o inferiore; tratto verticale di circa 2 mm + tratto orizzontale di circa 8 mm = circa 10 mm in totale) oppure il canalicolo comune (dal punto di congiunzione dei canalicoli superiore e inferiore fino all’ingresso del sacco lacrimale) è ostruito. Le cause principali sono la cicatrice infiammatoria e le aderenze postoperatorie.
Quando è ostruito solo un canalicolo superiore o inferiore, spesso non si osserva lacrimazione. Al contrario, nell’ostruzione del canalicolo comune o nell’ostruzione bilaterale dei canalicoli, il drenaggio delle lacrime nel dotto nasolacrimale è ostacolato e la lacrimazione (epifora) diventa evidente. La prognosi dipende molto dall’estensione dell’area ostruita e dal grado di cicatrizzazione.
Anatomicamente, i canalicoli superiore e inferiore decorrono ciascuno dall’estremità interna della palpebra verso il naso, aggirano il muscolo di Horner, si uniscono nel canalicolo comune e poi si aprono nel sacco lacrimale. La comprensione di questo percorso anatomico è direttamente collegata alla diagnosi e alla strategia terapeutica.
È stato riportato che può comparire anche secondariamente dopo EKC (cheratocongiuntivite epidemica)1), e uno studio multicentrico ha mostrato che circa il 60% delle ostruzioni delle vie lacrimali correlate ad antitumorali presenta danni al punto lacrimale e ai canalicoli2).
La sede dell’ostruzione è diversa. Nell’ostruzione canalicolare, si avverte resistenza quando la sonda viene introdotta per 10 mm o meno. Nell’ostruzione del dotto nasolacrimale, la sonda può raggiungere il sacco lacrimale. Anche il trattamento è diverso: per l’ostruzione canalicolare sono indicati la ricanalizzazione endoscopica delle vie lacrimali con inserimento di un tubo, oppure CDCR. Per l’ostruzione del dotto nasolacrimale, lo standard è DCR (dacriocistorinostomia). La prognosi dell’ostruzione canalicolare è in genere peggiore rispetto a quella dell’ostruzione del dotto nasolacrimale.
I sintomi principali sono i seguenti.
La classificazione di Yabe-Suzuki1) viene utilizzata per graduare la gravità dell’ostruzione canalicolare.
| Grado | Lunghezza di inserimento del bougie | Comunicazione tra i canalicoli superiore e inferiore | Significato clinico |
|---|---|---|---|
| Grado 1 | ≥11 mm | Presente | Equivale all’ostruzione del canalicolo comune. La ricanalizzazione endoscopica è relativamente facile da indicare |
| Grado 2 | ≥7–8 mm | Nessuno | L’ostruzione è più prossimale rispetto al Grado 1. La difficoltà di attraversamento aumenta |
| Grado 3 | <7–8 mm | Nessuno | Ostruzione più prossimale. Molti casi sono difficili da attraversare |
I gradi 2 e 3 sono molto più difficili da trattare rispetto al grado 1 e, in alcuni casi, può essere necessario passare a un approccio con incisione cutanea o CDCR.
Cicatrice infiammatoria
Sindrome di Stevens-Johnson (SJS): tende a causare facilmente una grave ostruzione cicatriziale
Pemfigoide cicatriziale oculare: danno epiteliale persistente dovuto all’infiammazione cronica
Dopo congiuntivite cronica / dopo EKC: la fibrosi post-infiammatoria ostruisce i canalicoli
Postoperatorio
Dopo chirurgia palpebrale: la cicatrice al canto interno comprime e ostruisce i canalicoli
Dopo chirurgia delle vie lacrimali: possono formarsi aderenze dopo la manipolazione chirurgica del punto lacrimale e dei canalicoli
Farmaco-indotto
S-1 (preparato di tegafur, TS-1®): il metabolita attivo 5-FU danneggia direttamente la mucosa delle vie lacrimali. Può diventare grave
L’uso prolungato di colliri per il glaucoma: è coinvolta l’irritazione cronica da conservanti (BAK) e simili
Dopo trauma o infezione
Ostruzione traumatica: riparazione incompleta e formazione di cicatrice dopo la rottura di un canalicolo
Dopo canalicolite (infezione da Actinomyces): ostruzione del lume causata da formazione di concrezioni e infiammazione cronica
S-1 (associazione di tegafur, gimeracil e oteracil potassico) spesso causa un’ostruzione grave delle vie lacrimali. Tra le ostruzioni delle vie lacrimali correlate ai farmaci antitumorali, il danno del puntino lacrimale e del canalicolo rappresenta circa il 60%2), e più tempo passa dall’inizio della lacrimazione, più diventa difficile da trattare. È importante notare che l’ostruzione può continuare a progredire anche dopo la sospensione del farmaco.
Poiché l’ostruzione delle vie lacrimali causata da S-1 tende a peggiorare, si raccomanda di rivolgersi precocemente a un oculista quando inizia la lacrimazione e di considerare l’inserimento di un tubicino. Finché il farmaco antitumorale viene continuato, rimuovere il tubicino può favorire una nuova ostruzione; è quindi preferibile mantenerlo in sede per tutta la durata del trattamento. È importante il coordinamento tra il medico curante (oncologia medica) e l’oculista.
I dati dettagliati sulla prevalenza dell’ostruzione canalicolare sono limitati, ma sono state segnalate associazioni con le seguenti malattie e situazioni.
Dopo SJS, i disturbi delle vie lacrimali portano facilmente a ostruzione canalicolare, e la grave ostruzione cicatriziale è spesso difficile da trattare. L’ostruzione lacrimale acquisita dopo EKC (cheratocongiuntivite epidemica) è stata segnalata relativamente spesso in Asia orientale1).
Studi multicentrici hanno riportato disturbi delle vie lacrimali nei pazienti che assumono S-12). Inoltre, nella biopsia del sacco lacrimale eseguita durante DCR (dacriocistorinostomia) per ostruzione lacrimale, sono state riscontrate formazione di granulomi e iperplasia linfoide reattiva nel 5,9% e tumori nell’1,4% (di cui il 69% maligni)3). Per questo è importante escludere lesioni neoplastiche nella diagnosi differenziale di lacrimazione e ostruzione delle vie lacrimali.
Verificare se il lavaggio passa attraverso ciascun punto lacrimale superiore e inferiore. Il test di irrigazione è il primo passo per stimare il sito dell’ostruzione, ma la concordanza con i reperti reali dell’endoscopia delle vie lacrimali è stimata intorno al 70%1). Il reflusso e la sensazione di resistenza durante l’irrigazione sono indizi diagnostici.
Tenendo presente la lunghezza del canalicolo lacrimale (circa 10 mm), l’estensione dell’ostruzione viene stimata dalla profondità di inserimento della sonda. Nei casi di ostruzione completa del canalicolo comune, quando si inserisce una sonda metallica si avverte una resistenza di tipo membranoso subito prima del sacco lacrimale. La sonda metallica può facilmente creare una falsa via, quindi va maneggiata con particolare cautela.
L’endoscopia lacrimale, coperta dall’assicurazione dal 20181), consente di osservare direttamente il sito dell’ostruzione ed è estremamente utile per la diagnosi. Permette anche di valutare il grado di fibrosi nella zona ostruita e i segni di infiammazione della mucosa. Consente di classificare non solo se l’ostruzione è nel canalicolo comune o nel dotto nasolacrimale, ma anche il punto dettagliato all’interno del dotto nasolacrimale1).
Le specifiche dell’endoscopio utilizzato sono le seguenti.
La dacriocistografia è utile per confermare il sito dell’ostruzione e lo stato del sacco lacrimale, ma a volte può essere difficile valutare se il mezzo di contrasto abbia raggiunto il punto ostruito1). Si raccomanda di associare CT/MRI per escludere lesioni al di fuori delle vie lacrimali e confermare un’ostruzione ossea1, 4).
| Malattia | Reperti al bougie | Reperti al lavaggio | Reperti caratteristici |
|---|---|---|---|
| Ostruzione canalicolare | Resistenza a 10 mm o meno | Reflusso | Grado secondo la classificazione di Yabe-Suzuki |
| Ostruzione del punto lacrimale | Impossibile inserire nel punto lacrimale | Non eseguibile | Reperti di conferma e di occlusione della papilla lacrimale |
| ostruzione del dotto nasolacrimale | può raggiungere il sacco lacrimale | reflusso | reflusso con rigonfiamento o pressione nella zona del sacco lacrimale |
| canalicolite | resistenza nel canalicolo | reflusso purulento | concrezioni e infezione da Actinomyces |
Il trattamento dell’ostruzione canalicolare viene scelto in modo graduale in base al grado nella classificazione di Yabe-Suzuki e alla situazione dell’ostruzione.
Grade 1 (ostruzione del canalicolo comune)
La ricanalizzazione endoscopica mediante DEP / SEP è la prima scelta
Si inserisce un tubo di silicone e lo si rimuove dopo 2–10 mesi. La sopravvivenza di Kaplan-Meier a una media di 878,3 giorni dopo l’intervento è stata del 94%
Gradi 2 e 3 (ostruzione più prossimale)
Provare DEP/SEP. Se la perforazione è դժվարosa, passare alla dilatazione con bougie metallico o al metodo con incisione cutanea
Più lunga è la distanza dell’ostruzione, maggiore è la difficoltà. Se compare edema palpebrale, interrompere l’intervento
Non è possibile aprire né il canalicolo superiore né quello inferiore
La CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia) è indicata
Si sceglie il metodo Jones tube (l’87% dei pazienti ha percepito un beneficio) oppure il metodo del lembo congiuntivale peduncolato (tasso di successo 75%)
Anestesia
Si esegue anestesia all’interno della via lacrimale con soluzione di lidocaina cloridrato al 4%. Se l’effetto è insufficiente, si aggiunge un blocco del nervo infratrocleare con lidocaina al 2% (un ramo della prima divisione del trigemino) e anestesia infiltrativa intraorbitaria1).
Procedura
Dopo aver dilatato adeguatamente il canalicolo con un dilatatore del puntino lacrimale, si inserisce un tubo in silicone tipo nunchaku o un tubo di tipo catetere. Durante l’inserimento, avanzare la punta poco alla volta controllando con attenzione la sensazione nel punto di ostruzione, e non forzare. La via lacrimale ristretta può anche essere dilatata prima con un bougie. I bougie metallici possono facilmente creare un falso passaggio e devono essere maneggiati con particolare cautela.
Il tubo inserito viene di solito lasciato in sede per 1–2 mesi e poi rimosso (nel grado 1 può rimanere per 2–10 mesi1)). Se il tubo resta in sede per 9 mesi o più, sono state segnalate complicanze da cheese wiring (taglio da pressione al puntino lacrimale)1), quindi è necessaria cautela nel mantenimento prolungato.
Con la perforazione assistita da endoscopia del dotto lacrimale è possibile attraversare in sicurezza l’ostruzione sotto visione diretta1).
Risultati del trattamento nel grado 1: la sopravvivenza media di Kaplan-Meier a 878,3 giorni dopo l’intervento è del 94%1), per cui si può attendere una buona prognosi. Il tasso di ricolonclusione nell’ostruzione canalicolare è riportato intorno allo 0–18,2%1).
Se la perforazione è possibile con DEP/SEP, si procede allo stesso modo con l’inserimento del tubo. Se il tratto ostruito è lungo, all’endoscopia lacrimale si vede un’immagine continua simile a una parete bianca. Non bisogna spingere con forza; invece si lascia la sheath in sede e si usa un bougie sottile per cercare una depressione o un piccolo avvallamento come punto di partenza per la perforazione.
Se l’immagine dell’endoscopio lacrimale assume una tonalità giallastra, significa che il grasso orbitario sottomucoso è visibile e c’è rischio di edema palpebrale. Se si verifica edema palpebrale, l’intervento va sospeso. Se si riesce ad aprire solo un lato, si posiziona un tubo lacrimale monolaterale.
Nei casi in cui si usano farmaci antitumorali, la rimozione del tubo porta facilmente a una nuova ostruzione, quindi è preferibile mantenerlo in sede finché l’uso del farmaco continua2).
Nell’ostruzione del canalicolo comune in cui non è possibile passare dal puntino lacrimale, si esegue un accesso per incisione cutanea.
La CDCR è indicata nei casi in cui non è possibile aprire né il canalicolo superiore né quello inferiore.
metodo del tubo di Jones
Il tubo di Jones è un tubo di vetro che bypassa completamente i canalicoli e drena le lacrime dal sacco congiuntivale alla cavità nasale. In un rapporto, l’87% dei pazienti ha ritenuto efficace il trattamento5). Deve essere lasciato in sede per tutta la vita e, se si sposta o si sporca, può essere necessario riposizionarlo o sostituirlo. In Giappone, il tubo di Jones non è approvato, quindi il suo uso è limitato (al 2023)1). L’uso del tubo di Jones in Giappone è stato riportato per la prima volta nel 1969 da Nakagawa et al.5).
Il tubo di Jones è un tubo di vetro che bypassa completamente i canalicoli e drena le lacrime dal sacco congiuntivale nella cavità nasale. Viene usato nei casi in cui sia il canalicolo superiore sia quello inferiore non possono essere aperti (casi indicati per CDCR). Un rapporto ha mostrato che l’87% dei pazienti ha percepito un beneficio dal trattamento. Deve rimanere in sede per tutta la vita e, se si sposta o si sporca, può essere necessario riposizionarlo o sostituirlo. Il suo uso è limitato perché non è approvato in Giappone (al 2023).
Metodo del lembo congiuntivale peduncolato
È stata riportata una percentuale di successo del 75%5). Si tratta di un metodo in cui viene posizionata temporaneamente una spugna di silicone usata nella chirurgia del distacco di retina, ma la procedura è complessa e può causare una limitazione dell’abduzione oculare.
CDCR endonasale
È stato descritto anche un metodo endonasale che utilizza un lembo congiuntivale peduncolato5). Come nella via esterna, esiste il rischio di limitazione dell’abduzione.
Si tratta di una procedura riportata di recente, che utilizza il sacco lacrimale e il dotto nasolacrimale come alternativa ai canalicoli ostruiti, anastomizzando direttamente il sacco lacrimale alla congiuntiva6). In tutti gli 11 casi seguiti a 1 anno dall’intervento, i sintomi di epifora sono migliorati e non sono state osservate complicanze6). È considerata una possibile alternativa al CDCR, ma sono ancora necessari dati a lungo termine.
| Trattamento | Indicazione | Tasso di successo | Note |
|---|---|---|---|
| Tubo DEP/SEP+ (grado 1) | Ostruzione canalicolare comune | 94% (media 878 giorni) | Periodo di permanenza 2–10 mesi1) |
| Approccio con incisione cutanea | Ostruzione canalicolare comune non attraversabile dal puntino | Nessun dato | Procedura sotto visualizzazione microscopica diretta |
| CDCR (tubo di Jones) | Impossibile aprire sia il canalicolo superiore sia quello inferiore | 87%5) | Richiede il posizionamento per tutta la vita. Non approvato nel Paese |
| CDCR (lembo congiuntivale peduncolato) | Come sopra | 75%5) | Rischio di limitazione dell’abduzione |
| Congiuntivodacriocistorinostomia | Come sopra | 100% (11 casi)6) | Servono ancora dati sui risultati a lungo termine |
Il tasso di re-ostruzione dopo l’intervento per l’ostruzione del canalicolo è stato riportato intorno allo 0–18,2%. Nel grado 1, il tasso di sopravvivenza Kaplan-Meier è buono, pari al 94% (follow-up medio 878,3 giorni), ma può comparire una nuova ostruzione anche dopo la riapertura. Il rischio è maggiore se la malattia di base (come SJS) resta attiva o se il tratto ostruito è lungo. È stato riportato anche un tasso di sopravvivenza del 64% a 3.000 giorni dall’intervento, quindi è necessario un follow-up tenendo conto del rischio di recidiva a lungo termine.
La luce del canalicolo lacrimale è rivestita da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, che funziona nel passaggio e nella protezione dei componenti delle lacrime. Il canalicolo è formato da una porzione verticale (circa 2 mm) e da una porzione orizzontale (circa 8 mm), per una lunghezza totale di circa 10 mm. I canalicoli superiore e inferiore confluiscono nel canalicolo comune (lungo circa 2–5 mm) attraverso il muscolo di Horner (il ramo posteriore del tendine cantale mediale) e si aprono nel sacco lacrimale.
Quando l’infiammazione o un trauma interessano il canalicolo, l’ostruzione si forma attraverso il seguente processo.
Se la cicatrice è estesa o l’infiammazione è marcata, la ricostruzione chirurgica diventa difficile.
Il tegafur (componente principale di S-1) viene metabolizzato nell’organismo in 5-FU (fluorouracile). Il 5-FU viene secreto nelle lacrime e danneggia direttamente le cellule epiteliali della mucosa delle vie lacrimali, causando l’ostruzione del canalicolo. Il rischio aumenta in base alla dose e alla durata del trattamento, e una caratteristica è che l’ostruzione può continuare a progredire anche dopo la comparsa dell’epifora.
Il canalicolo comune si trova in una posizione raggiungibile dal lato cutaneo a livello del tendine cantale mediale. Questa relazione anatomica costituisce la base teorica delle procedure di perforazione tramite incisione cutanea. Quando il tratto ostruito è lungo o la cicatrizzazione è marcata, la ricostruzione chirurgica diventa estremamente difficile, e opzioni come il CDCR o la dacriocistorinostomia con trasposizione del sacco lacrimale diventano possibili.
La trasposizione del sacco lacrimale è una tecnica chirurgica riportata negli ultimi anni6) ed è considerata un’alternativa alla CDCR. A 1 anno dall’intervento, il miglioramento dell’epifora è stato osservato in tutti gli 11 casi e non sono state riportate complicanze. Con l’accumulo di risultati a lungo termine, il confronto con la CDCR diventerà un importante tema futuro.
L’endoscopia lacrimale è stata continuamente migliorata, dal modello iniziale del 2002 (6.000 pixel) a quello del 2012 (10.000 pixel) e a quello del 2020 (profondità di campo migliorata a 1,5–7 mm), consentendo di osservare più nel dettaglio il sito dell’ostruzione. Con la diffusione di SGI e G-SGI, il rischio di errata inserzione sottomucosa si è ridotto1), e in futuro ci si attende una standardizzazione della procedura.
Inoltre, stabilire un metodo per determinare il momento migliore per rimuovere il tubo in base ai reperti dell’endoscopia lacrimale dovrebbe contribuire a migliorare gli esiti postoperatori1).
È stato riportato un tasso di sopravvivenza a 3.000 giorni del 64% dopo la rimozione del tubo6). Ciò suggerisce la necessità di un follow-up a lungo termine, e il controllo periodico postoperatorio con test di irrigazione lacrimale è importante.
