L’ostruzione del canalicolo lacrimale è una condizione in cui il canalicolo lacrimale (superiore o inferiore: circa 2 mm di porzione verticale + 8 mm di porzione orizzontale = circa 10 mm totali) o il canalicolo lacrimale comune (dal punto di confluenza dei canalicoli superiore e inferiore all’ingresso del sacco lacrimale) è ostruito. Le cause principali sono cicatrici infiammatorie e aderenze post-operatorie.
In caso di occlusione di un singolo canalicolo lacrimale superiore o inferiore, spesso non si manifesta epifora. D’altra parte, nell’occlusione del canalicolo lacrimale comune o di entrambi i canalicoli, il drenaggio delle lacrime nel dotto nasolacrimale è ostacolato, causando un’epifora evidente. La prognosi dipende fortemente dall’estensione della zona occlusa e dal grado di cicatrizzazione.
Dal punto di vista anatomico, il canalicolo lacrimale superiore e inferiore decorrono dal margine mediale della palpebra verso il lato nasale, aggirano il muscolo di Horner e si uniscono nel canalicolo lacrimale comune prima di aprirsi nel sacco lacrimale. La comprensione di questo percorso anatomico è direttamente collegata alla strategia diagnostica e terapeutica.
È stato riportato che può verificarsi anche dopo la cheratocongiuntivite epidemica (EKC)1), e uno studio multicentrico ha mostrato che circa il 60% delle ostruzioni del dotto lacrimale correlate a farmaci antitumorali presenta danni al punto lacrimale e al canalicolo lacrimale2).
La sede dell’occlusione è diversa. Nell’occlusione del canalicolo lacrimale, si avverte resistenza quando la sonda viene inserita per una lunghezza di 10 mm o meno. Nell’occlusione del dotto nasolacrimale, la sonda può raggiungere il sacco lacrimale. Anche il trattamento è diverso: per l’occlusione del canalicolo lacrimale sono indicati la perforazione endoscopica del dotto lacrimale con inserimento di un tubo e la CDCR. Per l’occlusione del dotto nasolacrimale, la DCR (dacriocistorinostomia) è il trattamento standard. La prognosi dell’occlusione del canalicolo lacrimale è generalmente peggiore rispetto a quella del dotto nasolacrimale.
I principali sintomi sono i seguenti.
La classificazione di Yabe-Suzuki1) viene utilizzata per la valutazione della gravità dell’occlusione del canalicolo lacrimale.
| Grado | Lunghezza di inserimento del bougie | Comunicazione tra i punti lacrimali superiore e inferiore | Significato clinico |
|---|---|---|---|
| Grado 1 | ≥11 mm | Presente | Sinonimo di ostruzione completa del canalicolo lacrimale. Relativamente più facile da trattare con perforazione endoscopica. |
| Grado 2 | ≥7-8 mm | Assente | Ostruzione più prossimale rispetto al Grado 1. La difficoltà di perforazione aumenta. |
| Grado 3 | <7-8 mm | nessuno | Ostruzione più prossimale. Spesso difficile da perforare. |
I gradi 2 e 3 hanno una difficoltà di trattamento significativamente maggiore rispetto al grado 1 e possono richiedere il passaggio all’incisione cutanea o alla CDCR.
Cicatrice infiammatoria
Sindrome di Stevens-Johnson (SJS): tende a causare ostruzione cicatriziale grave
Pemfigoide oculare: danno epiteliale persistente dovuto a infiammazione cronica
Congiuntivite cronica / post-EKC: la fibrosi post-infiammatoria ostruisce i canalicoli lacrimali
Post-operatorio
Dopo chirurgia palpebrale: la cicatrice nella regione del canto interno comprime o ostruisce il canalicolo lacrimale
Dopo chirurgia delle vie lacrimali: possono verificarsi aderenze dopo manipolazioni chirurgiche del punto lacrimale o del canalicolo
Farmaco-indotto
S-1 (tegafur, TS-1®): il metabolita attivo 5-FU danneggia direttamente la mucosa delle vie lacrimali. Tendenza a diventare grave
Uso prolungato di colliri per il glaucoma: irritazione cronica da conservanti (BAK) ecc.
Post-traumatico e post-infettivo
Ostruzione traumatica: riparazione incompleta e formazione di cicatrici dopo rottura del canalicolo lacrimale
Post-dacriocanalicolite (infezione da Actinomyces): ostruzione del lume per formazione di calcoli e infiammazione cronica
L’occlusione del dotto lacrimale causata da S-1 (tegafur, gimeracil e oteracil potassio) spesso diventa grave. Tra le occlusioni del dotto lacrimale correlate ai farmaci antitumorali, i disturbi del punto lacrimale e del canalicolo lacrimale rappresentano circa il 60% 2) e diventano più refrattari al trattamento con il passare del tempo dalla comparsa dei sintomi di lacrimazione. È importante notare che l’occlusione può progredire anche dopo la sospensione del farmaco.
Poiché l’occlusione del dotto lacrimale causata da S-1 tende a diventare grave, si raccomanda di consultare precocemente un oculista non appena si verifica lacrimazione e di prendere in considerazione l’inserimento di un tubo. Durante l’uso del farmaco antitumorale, la rimozione del tubo può portare a una facile riocclusione, quindi è preferibile mantenere il tubo in sede durante il trattamento. La collaborazione tra il medico curante (oncologo) e l’oculista è importante.
I dati dettagliati sulla prevalenza dell’occlusione del canalicolo lacrimale sono limitati, ma sono state riportate associazioni con le seguenti malattie e condizioni.
Nell’ostruzione del dotto lacrimale dopo SJS, è frequente l’occlusione del canalicolo lacrimale, e l’occlusione cicatriziale grave tende a essere difficile da trattare. L’ostruzione lacrimale acquisita dopo EKC (cheratocongiuntivite epidemica) è stata riportata relativamente spesso in Asia orientale 1).
Per quanto riguarda l’ostruzione del dotto lacrimale nei pazienti trattati con S-1, è stato riportato uno studio multicentrico 2). Inoltre, nella biopsia del sacco lacrimale eseguita durante DCR (dacriocistorinostomia) per ostruzione lacrimale, sono state riscontrate formazione di granulomi e iperplasia linfoide reattiva nel 5,9% dei casi e tumori nell’1,4% (di cui il 69% maligni) 3). Pertanto, è importante escludere lesioni neoplastiche nella diagnosi differenziale di epifora e ostruzione lacrimale.
Verificare la presenza di pervietà attraverso ciascun punto lacrimale superiore e inferiore. Il test di pervietà è il primo passo per stimare la sede dell’ostruzione, ma la concordanza con i reperti endoscopici effettivi delle vie lacrimali è di circa il 70% 1). La presenza di reflusso o resistenza durante il lavaggio fornisce indizi diagnostici.
Considerando la lunghezza del canalicolo lacrimale (circa 10 mm), si stima l’estensione dell’ostruzione in base alla lunghezza di inserimento della sonda. In caso di ostruzione del canalicolo comune, l’inserimento di una sonda metallica dà una sensazione di resistenza membranosa appena prima del sacco lacrimale. Le sonde metalliche tendono a creare falsi percorsi, quindi devono essere maneggiate con particolare cautela.
L’endoscopia del dotto lacrimale 1), coperta dall’assicurazione sanitaria nel 2018, consente l’osservazione diretta del sito di ostruzione ed è estremamente utile per la diagnosi. È possibile valutare il grado di fibrosi e i segni infiammatori della mucosa nella zona occlusa. Non solo è possibile distinguere tra canalicolo lacrimale comune e dotto nasolacrimale, ma anche classificare la posizione dettagliata all’interno del dotto nasolacrimale 1).
Le specifiche del endoscopio utilizzato sono le seguenti.
La dacriocistografia è utile per identificare il sito di ostruzione e lo stato del sacco lacrimale, ma può essere difficile determinare se il mezzo di contrasto ha raggiunto il sito di ostruzione 1). Si raccomanda l’uso combinato di TC/RM per escludere patologie extralacrimali e confermare l’ostruzione ossea 1, 4).
| Malattia | Reperti al sondaggio | Reperti all’irrigazione | Reperti caratteristici |
|---|---|---|---|
| Ostruzione del canalicolo lacrimale | Resistenza a ≤10 mm | Reflusso | Classificazione secondo Yabe-Suzuki per il grado |
| Ostruzione del punto lacrimale | Impossibile inserire nel punto lacrimale | Non eseguibile | Identificazione della papilla lacrimale e segni di chiusura |
| Ostruzione del dotto nasolacrimale | Raggiungibile fino al sacco lacrimale | Reflusso | Rigonfiamento del sacco lacrimale e reflusso alla compressione |
| Canalicolite | Resistenza nel canalicolo lacrimale | Reflusso purulento | Calcoli lacrimali e infezione da Actinomyces |
Il trattamento dell’occlusione del canalicolo lacrimale viene scelto in modo graduale in base al grado della classificazione di Yabe-Suzuki e allo stato dell’occlusione.
Grado 1 (occlusione del canalicolo lacrimale comune)
Perforazione endoscopica con DEP/SEP è la prima scelta
Viene posizionato un tubo di silicone, rimosso dopo 2-10 mesi. Il tasso di sopravvivenza di Kaplan-Meier a 878,3 giorni post-operatori è del 94%
Grado 2・3 (ostruzione più prossimale)
Tentare DEP/SEP. Se la perforazione è difficile, passare alla dilatazione con bougie metallico o all’incisione cutanea
Maggiore è la lunghezza dell’ostruzione, maggiore è la difficoltà. In caso di edema palpebrale, interrompere l’intervento
Entrambi i canalicoli lacrimali non pervi
CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia) è indicato
Si sceglie tra il metodo di Jones (l’87% dei pazienti ne percepisce l’efficacia terapeutica) o il lembo congiuntivale peduncolato (tasso di successo del 75%)
Anestesia
Si esegue un’anestesia intracanalicolare con soluzione di lidocaina cloridrato al 4%. Se l’effetto è insufficiente, si aggiunge un blocco del nervo infratrocleare (ramo del primo nervo trigemino) con lidocaina al 2% e un’anestesia per infiltrazione orbitaria 1).
Procedura
Dopo aver dilatato sufficientemente il canalicolo lacrimale con un dilatatore puntiforme, si inserisce un tubo di silicone a forma di nunchaku o un tubo di tipo catetere. Durante l’inserimento, si procede lentamente con la punta, verificando attentamente la sensazione di ostruzione, senza forzare. Talvolta si esegue una dilatazione preliminare del dotto lacrimale stenotico con un bougie. I bougie metallici tendono a creare falsi percorsi e devono essere maneggiati con particolare cautela.
Il tubo inserito viene lasciato in sede per 1-2 mesi prima di essere rimosso (nel Grado 1 può essere prolungato fino a 2-10 mesi 1)). Se il periodo di permanenza del tubo supera i 9 mesi, è stata riportata la complicanza del cheese-wiring (erosione da pressione del puntino lacrimale) 1), pertanto è necessaria cautela per il posizionamento a lungo termine.
La perforazione assistita da endoscopio delle vie lacrimali consente una perforazione sicura dell’ostruzione sotto visione diretta 1).
Risultati del trattamento per il Grado 1: la sopravvivenza Kaplan-Meier a una media di 878,3 giorni post-operatori è del 94%1), con una buona prognosi attesa. Il tasso di riocclusione nella stenosi del canalicolo lacrimale è riportato tra lo 0 e il 18,2%1).
Se è possibile perforare con DEP/SEP, si inserisce il tubo allo stesso modo. Se la distanza di occlusione è lunga, sotto endoscopia delle vie lacrimali si osserva un’immagine simile a una parete bianca. Non si deve spingere con forza; lasciando la guaina in sede, si tenta di perforare utilizzando un sottile bougie per individuare una depressione o un foro come punto di partenza.
Se lo schermo dell’endoscopio lacrimale appare giallastro, significa che il grasso orbitale sottostante la mucosa è visibile, con rischio di edema palpebrale. Se si verifica edema palpebrale, si interrompe l’intervento. Se solo un lato è stato aperto, si posiziona un tubo lacrimale monolaterale.
Nei pazienti in trattamento con chemioterapici, la rimozione del tubo può portare a una facile riocclusione, pertanto è consigliabile mantenere il tubo in sede finché il trattamento è in corso2).
Nell’occlusione del canalicolo lacrimale comune non perforabile dal punto lacrimale, si procede con un approccio tramite incisione cutanea.
La CDCR è indicata per i casi in cui sia il canalicolo lacrimale superiore che quello inferiore non sono percorribili.
Metodo di Jones tube
Il Jones tube è un tubo di vetro che bypassa completamente i canalicoli lacrimali, drenando le lacrime dal sacco congiuntivale alla cavità nasale. Secondo un report, l’87% dei pazienti ha riscontrato un effetto terapeutico5). È necessario un posizionamento permanente e possono verificarsi riposizionamenti per spostamento o sostituzioni per sporcizia. Il Jones tube non è approvato in Giappone, pertanto il suo uso è limitato (al 2023)1). L’uso del Jones tube in Giappone è stato riportato per la prima volta da Nakagawa et al. nel 19695).
Il tubo di Jones è un tubo di vetro che bypassa completamente i canalicoli lacrimali per drenare le lacrime dal sacco congiuntivale al naso. Viene utilizzato in casi in cui sia il canalicolo lacrimale superiore che quello inferiore non possono essere aperti (casi indicati per CDCR). È stato riportato che l’87% dei pazienti ha percepito un effetto terapeutico. Richiede un posizionamento permanente e può necessitare di riposizionamento o sostituzione a causa di spostamento o sporcizia. Non è approvato in Giappone, quindi il suo uso è limitato (a partire dal 2023).
Metodo del lembo congiuntivale peduncolato
Il tasso di successo è riportato al 75%5). È un metodo che prevede il posizionamento temporaneo di una spugna di silicone per chirurgia del distacco di retina, ma la procedura è complessa e può causare disturbi dell’abduzione oculare.
CDCR endonasale
È stato riportato anche un metodo endonasale che utilizza un lembo congiuntivale peduncolato5). Come nel metodo esterno, esiste il rischio di disturbi dell’abduzione.
Questa è una tecnica chirurgica riportata recentemente, che utilizza il sacco lacrimale e il dotto nasolacrimale come alternativa al canalicolo lacrimale ostruito, anastomizzando direttamente il sacco lacrimale al fornice congiuntivale6). In tutti gli 11 casi a un anno dall’intervento è stato confermato un miglioramento dei sintomi di epifora, senza complicanze6). È considerata un’opzione promettente in alternativa alla CDCR, ma sono necessari dati a lungo termine.
| Trattamento | Indicazione | Tasso di successo | Note |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP+tubo (Grado 1) | Ostruzione del canalicolo lacrimale comune | 94% (media 878 giorni) | Durata del posizionamento 2-10 mesi1) |
| Incisione cutanea | Ostruzione del canalicolo lacrimale comune non superabile dal punto lacrimale | Nessun dato | Procedura sotto visione microscopica diretta |
| CDCR (tubo di Jones) | Incapacità di aprire sia il canalicolo lacrimale superiore che inferiore | 87%5) | Richiede il posizionamento permanente. Non approvato in Giappone |
| CDCR (lembo congiuntivale peduncolato) | Come sopra | 75%5) | Rischio di disturbi dell’abduzione |
| Dacriocistorinostomia | Come sopra | 100% (11 casi)6) | In attesa di dati a lungo termine |
Il tasso di riocclusione del canalicolo lacrimale è riportato tra circa 0 e 18,2%. Nel Grado 1, la sopravvivenza Kaplan-Meier è buona al 94% (follow-up medio 878,3 giorni), ma può verificarsi riocclusione anche dopo la ricanalizzazione. Il rischio è più elevato se l’attività della malattia di base (es. SJS) persiste o se la distanza di occlusione è lunga. Alcuni studi riportano una sopravvivenza a 3000 giorni del 64%, pertanto è necessario un follow-up considerando il rischio di recidiva a lungo termine.
Il lume del canalicolo lacrimale è rivestito da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato, che funge da passaggio e difesa per i componenti lacrimali. Il canalicolo lacrimale è composto da una porzione verticale (circa 2 mm) e una orizzontale (circa 8 mm), per una lunghezza totale di circa 10 mm. I canalicoli lacrimali superiore e inferiore confluiscono nel canalicolo lacrimale comune (lunghezza circa 2-5 mm) attraverso il muscolo di Horner (tendine posteriore del canto mediale) e si aprono nel sacco lacrimale.
Quando l’infiammazione o un trauma coinvolgono il canalicolo lacrimale, si forma un’ostruzione attraverso il seguente processo.
Se l’estensione della cicatrice è ampia o l’infiammazione è grave, la ricostruzione chirurgica diventa difficile.
Il tegafur (componente principale di S-1) viene metabolizzato in 5-FU (fluorouracile) nell’organismo. Il 5-FU viene secreto nelle lacrime e danneggia direttamente le cellule epiteliali della mucosa del dotto lacrimale, causando l’occlusione del canalicolo lacrimale. Il rischio aumenta in base alla dose e alla durata del trattamento, e l’occlusione può progredire anche dopo la comparsa dei sintomi di lacrimazione.
Il canalicolo lacrimale comune si trova a livello del tendine cantale mediale, accessibile dal lato cutaneo. Questa relazione anatomica costituisce la base teorica della perforazione tramite incisione cutanea. Se la distanza dell’occlusione è lunga o la cicatrice è grave, la ricostruzione chirurgica è estremamente difficile e si ricorre a interventi di bypass come la CDCR o la trasposizione del sacco lacrimale.
La dacriocistopessi è una tecnica recentemente descritta6) e viene considerata un’alternativa alla CDCR. A un anno dall’intervento, tutti gli 11 casi hanno mostrato miglioramento della lacrimazione, senza complicazioni riportate. L’accumulo di risultati a lungo termine e il confronto con la CDCR rappresentano le sfide future.
La dacrioscopia è stata continuamente migliorata dal modello iniziale del 2002 (6.000 elementi) al 2012 (10.000 elementi) e al 2020 (profondità di fuoco migliorata a 1,5-7 mm), consentendo un’osservazione più dettagliata delle ostruzioni. La diffusione di SGI e G-SGI ha ridotto il rischio di inserimento sottomucoso errato 1) e si prevede una futura standardizzazione della procedura.
Inoltre, si ritiene che la definizione di un metodo ottimale per determinare il momento della rimozione del tubo basato sui reperti dacrioscopici possa migliorare i risultati post-operatori 1).
È stato riportato un tasso di sopravvivenza del 64% a 3.000 giorni dopo la rimozione del tubo 6). Ciò suggerisce la necessità di un follow-up a lungo termine, e il monitoraggio regolare tramite test di pervietà del dotto lacrimale post-operatorio è importante.
