Обструкция слезных канальцев

Это заболевание, при котором из-за закупорки слезного канальца или общего слезного канальца (от места соединения верхнего и нижнего канальцев до входа в слезный мешок) возникают слезотечение и выделения из глаза.
Причины разнообразны и включают воспалительный рубец (SJS, глазной рубцовый пемфигоид), послеоперационные спайки, лекарственно обусловленные причины (S-1, глазные капли от глаукомы), травму и последствия каналикулита (инфекция Actinomyces) и др.
Закупорка только одного из верхнего или нижнего слезного канальца часто не вызывает слезотечения, но закупорка общего слезного канальца или двусторонняя закупорка вызывает выраженное слезотечение.
Согласно классификации тяжести обструкции (классификация Ябе–Судзуки), по степени выбирают эндоскопическую реканализацию слезных путей (DEP/SEP) + введение трубки.
Если невозможно открыть и верхний, и нижний слезные канальцы, показаны CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия) или перемещение слезного мешка.
При слезотечении на фоне применения S-1 (препарат тегафура) следует как можно раньше обратиться к офтальмологу и рассмотреть установку трубки. Во время продолжающегося применения трубку не удаляют.
Прогноз обычно хуже, чем при непроходимости носослезного протока, а риск повторной обструкции высок, пока основное заболевание остается активным.

1. Что такое каналикулярная обструкция?

Каналикулярная обструкция — это состояние, при котором закупорен слезный каналец (верхний или нижний; вертикальная часть около 2 мм + горизонтальная часть около 8 мм = всего около 10 мм) или общий слезный каналец (от места слияния верхнего и нижнего слезных канальцев до входа в слезный мешок). Основные причины — воспалительное рубцевание и послеоперационные сращения.

При обструкции только одного верхнего или нижнего слезного канальца слезотечение часто не наблюдается. Напротив, при обструкции общего слезного канальца или двусторонней обструкции слезных канальцев отток слез в носослезный проток нарушается, и слезотечение (epiphora) становится выраженным. Прогноз во многом зависит от протяженности участка обструкции и степени рубцевания.

С анатомической точки зрения верхний и нижний слезные канальцы идут от внутреннего края века к носу, огибают мышцу Хорнера, затем соединяются в общем слезном канальце и открываются в слезный мешок. Понимание этого анатомического пути напрямую связано с диагностикой и тактикой лечения.

Сообщалось, что это может возникать и вторично после EKC (эпидемического кератоконъюнктивита)¹⁾, а многоцентровое исследование показало, что примерно в 60% случаев обструкции слезоотводящих путей, связанной с противоопухолевыми препаратами, имеются поражения слезной точки и слезных канальцев²⁾.

Q Чем каналикулярная обструкция отличается от обструкции носослезного протока?

Различается место обструкции. При каналикулярной обструкции ощущается сопротивление, когда зонд вводят на 10 мм или меньше. При обструкции носослезного протока зонд может достичь слезного мешка. Лечение тоже отличается: при каналикулярной обструкции показаны эндоскопическое восстановление проходимости слезных путей + установка трубки или CDCR. При обструкции носослезного протока стандартом является DCR (дакриоцисториностомия). Прогноз каналикулярной обструкции обычно хуже, чем при обструкции носослезного протока.

2. Основные симптомы и клиническая классификация

Симптомы

Основные симптомы следующие.

Эпифора: выражена при обструкции общего канальца или двусторонней обструкции канальцев. При изолированной односторонней обструкции канальца эпифора часто отсутствует.
Выделения из глаза: возникают из-за вторичной инфекции или воспаления на фоне застоя слезы.
Обратный ток и ощущение сопротивления при промывании слезных путей: имеют высокую диагностическую значимость.

Оценка тяжести по классификации Ябэ-Судзуки

Для оценки тяжести обструкции слезных канальцев используется классификация Ябэ-Судзуки¹⁾.

Степень	Длина введения бужа	Сообщение между верхним и нижним слезными канальцами	Клиническое значение
Степень 1	≥11 мм	Есть	Соответствует обструкции общего канальца. Эндоскопическая реканализация относительно легко показана
Степень 2	≥7–8 мм	Нет	Обструкция расположена более проксимально, чем при степени 1. Проходимость становится труднее
Степень 3	<7–8 мм	Нет	Более проксимальная обструкция. Во многих случаях прохождение затруднено

Степени 2 и 3 значительно труднее лечить, чем степень 1, и в некоторых случаях может потребоваться переход к кожному разрезу или CDCR.

Классификация по причине

Воспалительный рубец

Синдром Стивенса—Джонсона (SJS): часто приводит к тяжелой рубцовой обструкции

Окулярный рубцующийся пемфигоид: стойкое повреждение эпителия из-за хронического воспаления

После хронического конъюнктивита / после EKC: поствоспалительный фиброз закупоривает канальцы

Послеоперационный

После операции на веках: рубец во внутреннем углу глаза сдавливает и закупоривает канальцы

После операции на слезоотводящих путях: после вмешательства на слезной точке и канальцах могут возникать спайки

Лекарственно-индуцированный

S-1 (препарат тегафура, TS-1®): активный метаболит 5-FU напрямую повреждает слизистую слезоотводящих путей. Может протекать тяжело

Длительное применение глазных капель от глаукомы: роль играет хроническое раздражение из-за консервантов (BAK) и др.

После травмы или инфекции

Травматическая обструкция: неполное заживление и рубцевание после разрыва канальца

После каналикуулита (инфекция Actinomyces): закупорка просвета из-за образования конкрементов и хронического воспаления

Особенности лекарственно-индуцированной обструкции канальцев

S-1 (комбинация тегафура, гимерацила и отерacила калия) нередко вызывает тяжелую непроходимость слезных путей. Среди непроходимости слезных путей, связанной с противоопухолевыми препаратами, поражение слезной точки и слезного канальца составляет около 60%²⁾, и чем больше времени прошло с появления слезотечения, тем труднее это поддается лечению. Важно помнить, что непроходимость может прогрессировать даже после отмены препарата.

Q Что делать, если на фоне приема S-1 (противоопухолевого препарата) появляется слезотечение?

Поскольку непроходимость слезных путей, вызванная S-1, склонна быстро утяжеляться, рекомендуется как можно раньше обратиться к офтальмологу при появлении слезотечения и рассмотреть установку трубочки. Пока противоопухолевый препарат продолжает применяться, удаление трубочки может легко привести к повторной непроходимости, поэтому предпочтительно сохранять ее на время лечения. Важно взаимодействие между лечащим врачом (онкологом) и офтальмологом.

3. Эпидемиология

Подробные данные о распространенности непроходимости канальца ограничены, но сообщалось о ее связи со следующими заболеваниями и состояниями.

После SJS при нарушениях слезоотводящих путей легко возникает непроходимость канальца, а выраженная рубцовая непроходимость часто трудно поддается лечению. Приобретенная непроходимость слезных путей после EKC (эпидемического кератоконъюнктивита) относительно часто описывается в Восточной Азии¹⁾.

Многоцентровые исследования сообщали о нарушениях слезоотводящих путей у пациентов, принимающих S-1²⁾. Кроме того, при биопсии слезного мешка во время DCR (дакриоцисториностомии) по поводу непроходимости слезных путей было отмечено образование гранулем и реактивная лимфоидная гиперплазия в 5,9%, а опухоли — в 1,4% (из них 69% злокачественные)³⁾. Поэтому важно исключать опухолевые поражения в дифференциальной диагностике слезотечения и непроходимости слезных путей.

4. Диагностика и методы обследования

OCT-изображение поперечного среза слезного канальца и области слезной точки: просвет вертикальной части слезной точки (вертикальной части слезного канальца) показан на четырех глазах (треугольник: ампула слезной точки/ampulla)

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

Поперечные изображения слезной точки и вертикальной части слезного канальца (ampulla) при переднеотрезковой OCT (A–D: четыре глаза). Треугольник обозначает ампулу слезной точки, и просвет вертикальной части виден. Это соответствует анатомической оценке структуры слезного канальца, рассматриваемой в разделе «Диагностика и методы обследования» (понимание вертикальной части около 2 мм и горизонтальной части около 8 мм).

Промывание слезных путей

Проверяют, проходит ли промывание через каждую верхнюю и нижнюю слезную точку. Проба с промыванием — это первый шаг к определению места обструкции, однако совпадение с фактическими данными эндоскопии слезных путей составляет около 70%¹⁾. Обратный ток и ощущение сопротивления при промывании служат диагностическими подсказками.

Проба с зондированием

С учетом длины слезного канальца (около 10 мм) по глубине введения зонда судят о протяженности обструкции. При полной обструкции общего канальца при введении металлического зонда ощущается мембраноподобное сопротивление непосредственно перед слезным мешком. Металлический зонд легко может создать ложный ход, поэтому с ним нужно обращаться особенно осторожно.

Эндоскопия слезных путей

Эндоскопия слезных путей, вошедшая в страховое покрытие в 2018 году¹⁾, позволяет напрямую осмотреть место обструкции и очень полезна для диагностики. Она также позволяет оценить степень фиброза в области закупорки и признаки воспаления слизистой. С ее помощью можно классифицировать не только обструкцию общего канальца или носослезного протока, но и более точное место внутри носослезного протока¹⁾.

Характеристики используемого эндоскопа следующие.

Наружный диаметр 0,9 мм (10 000 пикселей наблюдения)
Наружный диаметр 0,7 мм (3 000 элементов, с приоритетом удобства манипуляции)
Усовершенствованная модель 2020 года: глубина резкости улучшена до 1,5–7 мм
Чаще всего используется изогнутый тип (изгиб вверх на 27° на расстоянии 10 мм от кончика)

Дакриоцистография и CT/MRI

Дакриоцистография полезна для подтверждения места обструкции и состояния слезного мешка, но иногда бывает трудно понять, достигло ли контрастное вещество места закупорки¹⁾. В качестве дополнения рекомендуется CT/MRI, чтобы исключить поражения вне слезных путей и подтвердить костную обструкцию^{1, 4)}.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Результаты бужирования	Результаты промывания	Характерные признаки
Обструкция слезного канальца	Сопротивление на 10 мм или меньше	Рефлюкс	Оценка степени по классификации Ябэ—Судзуки
Обструкция слезной точки	Невозможно ввести в слезную точку	Выполнить невозможно	Подтверждение и признаки окклюзии слезной папиллы
обструкция носослёзного протока	достигает слёзного мешка	рефлюкс	рефлюкс при выбухании или надавливании в области слёзного мешка
каналикулит	сопротивление в канальце	гнойный рефлюкс	конкременты и инфекция Actinomyces

5. Стандартные методы лечения

Лечение обструкции канальца выбирают поэтапно в зависимости от степени по классификации Ябе—Судзуки и характера обструкции.

Степень 1 (обструкция общего канальца)

Эндоскопическая реканализация с помощью DEP / SEP — метод выбора

Устанавливают силиконовую трубку и удаляют её через 2–10 месяцев. Средняя выживаемость по Каплану — Мейеру через 878,3 дня после операции составила 94%

2 и 3 степени (более проксимальная обструкция)

Попробовать DEP/SEP. Если пройти препятствие трудно, перейти к расширению металлическим бужом или к методу кожного разреза

Чем больше протяжённость обструкции, тем выше сложность. При появлении отёка век операцию прекращают

Невозможно открыть ни верхний, ни нижний слёзный каналец

Показана CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия)

Выбирают либо метод Jones tube (87% пациентов отмечали эффект), либо метод конъюнктивального лоскута на ножке (успешность 75%)

5-1. Введение трубки (базовая техника)

Анестезия

Проводят анестезию внутри слёзного пути раствором гидрохлорида лидокаина 4%. Если эффект недостаточен, добавляют блокаду подблокового нерва 2% лидокаином (ветвь первой ветви тройничного нерва) и интраорбитальную инфильтрационную анестезию¹⁾.

Техника

После достаточного расширения слёзного канальца расширителем слёзной точки вводят силиконовую трубку типа нунчаку или трубку катетерного типа. При введении постепенно продвигают конец, внимательно оценивая ощущение в области препятствия, и не проталкивают с усилием. Суженный слёзный путь также можно предварительно расширить бужом. Металлические бужи легко создают ложный ход, поэтому обращаться с ними нужно особенно осторожно.

Введённую трубку обычно оставляют на 1–2 месяца, после чего удаляют (при Grade 1 срок может составлять 2–10 месяцев¹⁾). Если трубка остаётся более 9 месяцев, сообщалось об осложнениях типа cheese wiring (перерезание из-за давления в области слёзной точки)¹⁾, поэтому длительное оставление требует осторожности.

5-2. Эндоскопическая перфорация слёзного канала (DEP / SEP / SGI)

С помощью эндоскопической перфорации слёзного канала можно безопасно пройти через обструкцию под прямым визуальным контролем¹⁾.

DEP (direct endoscopic probing): для прохождения обструкции используется сам зонд слёзного эндоскопа как буж¹⁾.
SEP (sheath-guided endoscopic probing): метод прохождения обструкции с помощью кончика тефлоновой слёзной оболочки. Позволяет выполнять перфорацию, наблюдая просвет¹⁾.
SGI (sheath-guided intubation): оболочка используется как проводник, чтобы направить трубку в полость носа. Это значительно снижает частоту подслизистого неправильного введения при слепом введении (около 22%)¹⁾.
G-SGI: вариант SGI, не требующий манипуляций внутри полости носа¹⁾.

Результаты лечения при Grade 1: средняя выживаемость по Kaplan-Meier через 878,3 дня после операции составляет 94%¹⁾, что позволяет ожидать благоприятный прогноз. Сообщаемая частота повторной обструкции при закупорке канальца составляет примерно 0–18,2%¹⁾.

5-3. Тактика при Grade 2 и 3 (особые случаи)

Если перфорацию удаётся выполнить с помощью DEP/SEP, трубку устанавливают так же. Если участок обструкции длинный, при эндоскопии слёзного канала видна непрерывная белая стенка. Не следует сильно проталкивать; вместо этого оставляют оболочку на месте и тонким бужом пытаются найти углубление или ямку как начало для перфорации.

Если изображение на слёзном эндоскопе приобретает желтоватый оттенок, это означает, что просвечивает подслизистая орбитальная жировая ткань, и существует риск отёка века. Если отёк века возник, операцию прекращают. Если открыть удалось только одну сторону, устанавливают одностороннюю слёзную трубку.

У пациентов, получающих противоопухолевые препараты, после удаления трубки легко возникает повторная обструкция, поэтому на время продолжения лечения лучше оставлять трубку на месте²⁾.

5-4. Доступ через кожный разрез (обструкция общего канальца, которую невозможно пройти через слезную точку)

При обструкции общего канальца, которую невозможно пройти со стороны слезной точки, выполняют доступ через кожный разрез.

Сделать кожный разрез длиной около 15–20 мм вдоль переднего слезного гребня
Отсепарировать круговую мышцу глаза в области слезного мешка и вскрыть слезный мешок
Высоту медиальной связки внутреннего угла глаза используют как ориентир для положения общего канальца
Ввести прямой буж через слезную точку и, подтверждая положение общего канальца под прямым микроскопическим контролем, перфорировать участок обструкции
Установить силиконовую трубку, продетую нейлоновой нитью, в виде кольца в верхний и нижний канальцы

5-5. CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия)

CDCR показана в случаях, когда невозможно открыть и верхний, и нижний канальцы.

метод трубки Джонса

Трубка Джонса — это стеклянная трубка, которая полностью обходит канальцы и отводит слезу из конъюнктивального мешка в носовую полость. Сообщалось, что 87% пациентов считали лечение эффективным⁵⁾. Ее необходимо оставлять пожизненно, и если она смещается или загрязняется, может потребоваться ее репозиция или замена. В Японии трубка Джонса не одобрена, поэтому ее использование ограничено (по состоянию на 2023 год)¹⁾. Первое сообщение об использовании трубки Джонса в Японии было опубликовано в 1969 году Nakagawa et al.⁵⁾.

Q Что такое трубка Джонса?

Трубка Джонса — это стеклянная трубка, которая полностью обходит слёзные канальцы и отводит слёзы из конъюнктивального мешка в полость носа. Её используют в случаях, когда и верхний, и нижний слёзные канальцы невозможно открыть (показания для CDCR). Сообщалось, что 87% пациентов почувствовали эффект лечения. Трубку нужно оставлять пожизненно, и при смещении или загрязнении может потребоваться её переустановка или замена. В Японии её использование ограничено, поскольку она там не одобрена (по состоянию на 2023 год).

Метод конъюнктивального лоскута на ножке

Сообщается об успешности 75%⁵⁾. Метод заключается во временной установке силиконовой губки, используемой при операции по поводу отслойки сетчатки, однако техника сложная и может вызывать ограничение отведения глаза.

Эндоназальный CDCR

Также описан эндоназальный метод с использованием конъюнктивального лоскута на ножке⁵⁾. Как и при наружном доступе, существует риск ограничения отведения.

5-6. Перемещение слёзного мешка (конъюнктиво-слёзно-мешковый анастомоз)

Это недавно описанная операция, в которой в качестве альтернативы закупоренным слёзным канальцам используют слёзный мешок и носослёзный проток, напрямую анастомозируя слёзный мешок с конъюнктивальным мешком⁶⁾. Во всех 11 случаях, наблюдавшихся через 1 год после операции, симптомы слезотечения улучшились, осложнений не отмечено⁶⁾. Метод рассматривается как альтернатива CDCR, но требуется накопление данных о долгосрочных результатах.

Лечение	Показания	Успешность	Примечания
Трубка DEP/SEP+ (1 степень)	Обструкция общего канальца	94% (в среднем 878 дней)	Срок стояния 2–10 месяцев¹⁾
Метод кожного разреза	Обструкция общего канальца, которую нельзя пройти от слезной точки	Нет данных	Процедура под прямым микроскопическим контролем
CDCR (трубка Джонса)	Невозможно открыть ни верхний, ни нижний канальцы	87%⁵⁾	Требуется пожизненная установка. В стране не одобрено
CDCR (конъюнктивальный лоскут на ножке)	То же, что и выше	75%⁵⁾	Риск ограничения отведения глаза
Конъюнктиводакриоцисториностомия	То же, что и выше	100% (11 случаев)⁶⁾	Нужны дополнительные данные о долгосрочных результатах

Q Может ли снова возникнуть закупорка после операции по поводу обструкции слезного канальца?

Частота повторной обструкции при обструкции слезного канальца составляет примерно 0–18,2%. При Grade 1 показатель выживаемости по Kaplan-Meier хороший — 94% (средний срок наблюдения 878,3 дня), но повторная обструкция может возникнуть даже после восстановления проходимости. Риск выше, если основное заболевание (например, SJS) остается активным или если протяженность обструкции велика. Также сообщалось о 64% выживаемости через 3 000 дней после операции, поэтому необходимо наблюдение с учетом долгосрочного риска рецидива.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Гистологические особенности слезного канальца

Просвет слезного канальца выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием, который участвует в прохождении компонентов слезной жидкости и их защите. Слезный каналец состоит из вертикальной части (около 2 мм) и горизонтальной части (около 8 мм), а его общая длина составляет около 10 мм. Верхний и нижний слезные канальцы через мышцу Хорнера (заднюю ножку медиальной кантальной связки) соединяются в общий слезный каналец (длиной около 2–5 мм) и открываются в слезный мешок.

Механизм воспалительной и рубцовой обструкции

Когда воспаление или травма затрагивают слезный каналец, обструкция формируется по следующему механизму.

Повреждаются и слущиваются эпителиальные клетки
Активируются фибробласты и усиливается выработка коллагена
В просвете прогрессируют фиброз и образование рубца
Просвет сужается и в итоге полностью обтурируется

Если рубец обширный или воспаление выражено сильно, хирургическая реконструкция становится затруднительной.

Механизм лекарственно-индуцированной (S-1) обструкции

Тегафур (основной компонент S-1) в организме метаболизируется в 5-FU (фторурацил). 5-FU выделяется в слезную жидкость и непосредственно повреждает эпителиальные клетки слизистой оболочки слезоотводящих путей, вызывая обструкцию слезного канальца. Риск повышается в зависимости от дозы и длительности лечения, и характерно, что обструкция может продолжать прогрессировать даже после появления симптомов слезотечения.

Анатомическая основа обструкции общего слезного канальца

Общий слезный каналец расположен так, что к нему можно подойти со стороны кожи на уровне медиальной кантальной связки. Эта анатомическая особенность служит теоретической основой для процедур вскрытия через кожный разрез. Когда длина обструкции велика или рубцевание выражено сильно, хирургическая реконструкция становится крайне затруднительной, и в качестве вариантов рассматриваются шунтирующие операции, такие как CDCR или дакриоцисториностомия с перемещением слезного мешка.

7. Новейшие исследования и перспективы

Возможность транспозиции слезного мешка

Транспозиция слезного мешка — это хирургическая методика, описанная в последние годы⁶⁾, и она рассматривается как альтернатива CDCR. Через 1 год после операции улучшение слезотечения отмечено у всех 11 случаев, осложнений не сообщалось. По мере накопления данных о долгосрочных результатах сравнение с CDCR станет важной задачей в будущем.

Технический прогресс в эндоскопии слезных путей

Эндоскопия слезных путей постоянно совершенствовалась: от ранней модели 2002 года (6 000 пикселей) до 2012 года (10 000 пикселей) и 2020 года (улучшена глубина фокуса до 1,5–7 мм), что позволяет более детально наблюдать участок обструкции. Благодаря распространению SGI и G-SGI риск ошибочного подслизистого введения снизился¹⁾, и в будущем ожидается стандартизация процедуры.

Кроме того, создание метода определения оптимального времени удаления трубки на основании эндоскопических данных слезных путей, как считается, приведет к улучшению послеоперационных результатов¹⁾.

Долгосрочные результаты и риск рецидива

Сообщается, что 3 000-дневная выживаемость после удаления трубки составляет 64%⁶⁾. Это указывает на необходимость длительного наблюдения, и важен регулярный послеоперационный контроль с помощью пробы промывания слезных путей.

8. Литература

Kashkouli MB, Pakdel F, Kiavash V. Assessment and management of proximal and incomplete symptomatic obstruction of the lacrimal drainage system. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(1):60-9. doi:10.4103/0974-9233.92117. PMID:22346116. PMCID:PMC3277026.
Kim Y, Lew H. Dacryoendoscopic Findings of Patients with Lacrimal Drainage Obstruction Associated with Cancer Treatment. Korean J Ophthalmol. 2022;36(6):509-517. doi:10.3341/kjo.2022.0051. PMID: 36220641; PMCID: PMC9745344.
Koturović Z, Knežević M, Rašić DM. Clinical significance of routine lacrimal sac biopsy during dacryocystorhinostomy: a comprehensive review of literature. Bosn J Basic Med Sci. 2017;17(1):1-8. doi:10.17305/bjbms.2016.1424. https://doi.org/10.17305/bjbms.2016.1424
辻英貴. 涙道にみられる腫瘍の診断と治療. 眼科手術. 2022;35(2):247-251.
Chang M, Lee H, Park M, Baek S. Long-term outcomes of endoscopic endonasal conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube placement: a thirteen-year experience. J Craniomaxillofac Surg. 2015;43(1):7-10. doi:10.1016/j.jcms.2014.10.001. PMID:25459376.
Sugimoto M. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025. doi:10.1007/s10384-025-01255-7. https://doi.org/10.1007/s10384-025-01255-7