Обструкция слезного канальца — это состояние, при котором происходит закупорка слезного канальца (верхнего или нижнего; вертикальная часть около 2 мм + горизонтальная часть около 8 мм = всего около 10 мм) или общего слезного канальца (от места слияния верхнего и нижнего канальцев до входа в слезный мешок). Основными причинами являются воспалительные рубцы и послеоперационные спайки.
При закупорке одного из слезных канальцев (верхнего или нижнего) во многих случаях слезотечение не наблюдается. С другой стороны, при закупорке общего слезного канальца или двусторонней закупорке слезных канальцев отток слезы в носослезный проток нарушается, что приводит к выраженному слезотечению (эпифоре). Прогноз во многом зависит от протяженности участка закупорки и степени рубцевания.
Анатомически верхний и нижний слезные канальцы проходят от внутреннего края века в носовую сторону, огибают мышцу Горнера, сливаются в общий слезный каналец и открываются в слезный мешок. Понимание этого анатомического пути напрямую связано с диагностикой и выбором тактики лечения.
Сообщается, что закупорка слезных канальцев может развиваться и после эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК)1), а в многоцентровом исследовании показано, что примерно в 60% случаев закупорки слезных путей, связанной с противоопухолевыми препаратами, наблюдаются поражения слезной точки и слезных канальцев2).
Различаются локализацией закупорки. При закупорке слезного канальца сопротивление ощущается при введении бужа на глубину менее 10 мм. При закупорке носослезного протока буж может достичь слезного мешка. Методы лечения также различаются: при закупорке слезного канальца показаны эндоскопическая дакриопластика с интубацией или CDCR. При закупорке носослезного протока стандартным методом является DCR (дакриоцисториностомия). Прогноз при закупорке слезного канальца, как правило, хуже, чем при закупорке носослезного протока.
Основные симптомы включают:
Для классификации тяжести обструкции слезных канальцев используется классификация Ябэ–Судзуки1).
| Степень | Длина введения бужа | Сообщение между верхней и нижней слезными точками | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Grade 1 | ≥11 мм | Да | Синоним полной обструкции слезного канальца. Относительно легко поддается эндоскопической перфорации. |
| Grade 2 | ≥7–8 мм | Нет | Обструкция проксимальнее, чем при Grade 1. Сложность перфорации возрастает. |
| Grade 3 | <7–8 мм | нет | Окклюзия более проксимально. Часто сложно пробить. |
Grade 2 и 3 значительно сложнее в лечении, чем Grade 1, и может потребоваться переход на кожный разрез или CDCR.
Воспалительные рубцы
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД): склонен вызывать тяжелую рубцовую обструкцию
Глазной пемфигоид: хроническое воспаление вызывает стойкое повреждение эпителия
Хронический конъюнктивит и последствия эпидемического кератоконъюнктивита: фиброз после воспаления закупоривает слезные канальцы
Послеоперационная
После операции на веках: рубцы во внутреннем углу глаза сдавливают или закупоривают слезные канальцы
После операции на слезных путях: после манипуляций на слезной точке или слезных канальцах может возникнуть спайка
Лекарственная
S-1 (препарат тегафура, ТиЭсУан®): активный метаболит 5-ФУ напрямую повреждает слизистую оболочку слезных путей. Склонен к тяжелому течению
Длительное использование глазных капель от глаукомы: хроническое раздражение консервантами (БАК) и др.
После травмы/инфекции
Травматическая обструкция: неполное восстановление после разрыва слезного канальца, образование рубцов
После каналикулита (инфекция Actinomyces): обструкция просвета из-за образования дакриолитов и хронического воспаления
Непроходимость слезных путей, вызванная S-1 (комбинация тегафура, гимерацила и отерацила калия), часто протекает тяжело. Среди обструкций слезных путей, связанных с противоопухолевыми препаратами, поражение слезных точек и канальцев составляет около 60% 2), и чем дольше время от появления симптомов слезотечения, тем более рефрактерным оно становится. Следует отметить, что обструкция может прогрессировать даже после прекращения приема препарата.
Поскольку непроходимость слезных путей, вызванная S-1, склонна к тяжелому течению, при появлении слезотечения рекомендуется как можно раньше обратиться к офтальмологу и рассмотреть вопрос о трубчатой интубации. Во время приема противоопухолевых препаратов удаление трубки может привести к повторной обструкции, поэтому при продолжении лечения желательно сохранять трубку на месте. Важно сотрудничество между лечащим врачом (онкологом) и офтальмологом.
Данные о точной распространенности обструкции слезных канальцев ограничены, но сообщается о связи со следующими заболеваниями и состояниями.
При слезных нарушениях после ССД часто возникает обструкция слезных канальцев, а тяжелая рубцовая обструкция трудно поддается лечению. Приобретенная обструкция слезных путей после ЭКК (эпидемического кератоконъюнктивита) относительно часто сообщается в Восточной Азии 1).
О нарушениях слезоотведения у пациентов, принимающих S-1, сообщалось в многоцентровом исследовании 2). Кроме того, при биопсии слезного мешка во время DCR (дакриоцисториностомии) по поводу обструкции слезных путей грануляция и реактивная лимфоидная гиперплазия выявлялись в 5,9% случаев, а опухоли — в 1,4% (из них 69% злокачественные) 3). Таким образом, важно исключать опухолевые поражения при дифференциальной диагностике слезотечения и обструкции слезных путей.
Проверяется проходимость через верхнюю и нижнюю слезные точки. Тест на проходимость является первым шагом в оценке места обструкции, однако совпадение с данными эндоскопии слезных путей составляет около 70% 1). Наличие рефлюкса и ощущения сопротивления при промывании служат диагностическими признаками.
Учитывая длину слезного канальца (около 10 мм), по глубине введения бужа оценивается протяженность обструкции. При введении металлического бужа при обструкции общего слезного канальца возникает ощущение мембранозного сопротивления непосредственно перед слезным мешком. Металлический буж может легко вызвать образование ложного хода, поэтому с ним следует обращаться особенно осторожно.
Лакримальная эндоскопия 1), включенная в систему медицинского страхования в 2018 году, позволяет напрямую визуализировать место обструкции и чрезвычайно полезна для диагностики. Также можно оценить степень фиброза и воспаление слизистой оболочки в области обструкции. Возможна классификация не только по типу (общий слезный каналец или носослезный проток), но и по точной локализации внутри носослезного протока 1).
Технические характеристики используемого эндоскопа следующие:
Дакриоцистография полезна для определения места обструкции и состояния слезного мешка, но иногда бывает трудно оценить, достигло ли контрастное вещество места обструкции 1). КТ/МРТ рекомендуется для исключения патологии за пределами слезных путей и подтверждения костной обструкции 1, 4).
| Заболевание | Данные бужирования | Данные промывания | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Непроходимость слезного канальца | Сопротивление при длине ≤10 мм | Рефлюкс | Оценка по классификации Ябэ-Судзуки |
| Непроходимость слезной точки | Невозможность введения в слезную точку | Невозможно выполнить | Осмотр слезного сосочка, признаки облитерации |
| Непроходимость носослёзного протока | Достижимо до слёзного мешка | Рефлюкс | Выбухание в области слёзного мешка, рефлюкс при надавливании |
| Каналикулит | Сопротивление в слёзном канальце | Гнойный рефлюкс | Дакриолит, инфекция Actinomyces |
Лечение окклюзии слезного канальца выбирается поэтапно в зависимости от степени по классификации Ябэ-Судзуки и состояния окклюзии.
Степень 1 (тотальная окклюзия слезного канальца)
Эндоскопическая перфорация с помощью DEP/SEP является методом первого выбора
Устанавливается силиконовая трубка, которая удаляется через 2–10 месяцев. Послеоперационная выживаемость по Каплану-Мейеру в среднем через 878,3 дня составляет 94%
Степень 2·3 (более проксимальная обструкция)
Попытка DEP/SEP. При трудностях перфорации переходят к бужированию металлическим бужом или кожному разрезу
Чем больше длина обструкции, тем выше сложность. При возникновении отека век операцию прекращают
Невозможность открытия обоих слезных канальцев
Показана CDCR (конъюнктиводакриоцисториностомия)
Метод Джонса (87% пациентов отмечают терапевтический эффект) или метод конъюнктивального лоскута на ножке (успешность 75%)
Анестезия
Проводится интраканаликулярная анестезия 4% раствором лидокаина гидрохлорида. При недостаточном эффекте добавляют блокаду подблокового нерва (ветвь первой ветви тройничного нерва) 2% лидокаином и инфильтрационную анестезию орбиты 1).
Техника
После достаточного расширения слезного канальца расширителем слезной точки вводят нунчакообразную силиконовую трубку или катетерного типа трубку. При введении осторожно продвигают кончик, проверяя ощущение в месте обструкции, и не применяют чрезмерного усилия. Иногда предварительно расширяют суженный слезный проток бужом. Металлический буж легко вызывает образование ложного хода, поэтому с ним нужно обращаться особенно осторожно.
Введенную трубку оставляют на 1–2 месяца, затем удаляют (при Grade 1 срок может быть более длительным — 2–10 месяцев1)). При длительности стояния трубки 9 месяцев и более сообщается о риске cheese-wiring (прорезывания и сдавления слезной точки)1), поэтому при длительном стоянии требуется осторожность.
Перфорация с использованием эндоскопа слезных путей позволяет безопасно пройти место обструкции под прямым визуальным контролем1).
Результаты лечения Grade 1: выживаемость по Каплану-Мейеру через средние 878,3 дня после операции составила 94%1), что позволяет ожидать благоприятного прогноза. Частота реокклюзии при обструкции слезных канальцев составляет около 0–18,2%1).
Если возможно перфорировать с помощью DEP/SEP, аналогично вводят трубку. При большой длине окклюзии под эндоскопом слезных путей видна непрерывная белая стенка. Не следует сильно давить; оставив оболочку, тонким бужом пытаются перфорировать, используя углубления или ямки.
Если изображение на эндоскопе слезных путей желтоватое, это означает, что видна подслизистая жировая клетчатка глазницы, что несет риск отека век. При возникновении отека век операцию прекращают. Если удалось открыть только одну сторону, устанавливают одностороннюю слезную трубку.
У пациентов, получающих противоопухолевые препараты, после удаления трубки часто возникает реокклюзия, поэтому на время продолжения лечения желательно сохранять трубку на месте2).
При окклюзии общего слезного канальца, когда прохождение через слезную точку невозможно, применяют доступ через кожный разрез.
CDCR показана в случаях, когда как верхний, так и нижний слезные канальцы непроходимы.
Метод Джонса (Jones tube)
Трубка Джонса — это стеклянная трубка, которая полностью обходит слезные канальцы, обеспечивая отток слезной жидкости из конъюнктивального мешка в полость носа. Сообщается, что 87% пациентов отметили терапевтический эффект 5). Требуется пожизненное ношение, возможны коррекция смещения и замена из-за загрязнения. Следует отметить, что трубка Джонса не одобрена в Японии, поэтому ее использование ограничено (по состоянию на 2023 год) 1). Первое сообщение об использовании трубки Джонса в Японии было сделано Накагавой и соавт. в 1969 году 5).
Трубка Джонса — это стеклянная трубка, которая полностью обходит слезные канальцы и отводит слезу из конъюнктивального мешка в носовую полость. Она используется в случаях, когда верхний и нижний слезные канальцы не поддаются восстановлению (показания к CDCR). Сообщается, что 87% пациентов отметили терапевтический эффект. Требуется пожизненное ношение, может потребоваться репозиция или замена из-за смещения или загрязнения. В Японии она не одобрена, поэтому ее использование ограничено (по состоянию на 2023 год).
Метод конъюнктивального лоскута на ножке
Сообщается, что успешность составляет 75%5). Это метод временного размещения силиконовой губки, используемой в хирургии отслойки сетчатки, но процедура сложна и может вызвать нарушение отведения глаза.
Эндоназальная CDCR
Сообщается также об эндоназальном методе с использованием конъюнктивального лоскута на ножке5). Как и при наружном методе, существует риск нарушения отведения глаза.
Это недавно описанная методика, при которой слезный мешок и носослезный проток используются в качестве замены облитерированному слезному канальцу, и слезный мешок напрямую анастомозируется с конъюнктивальным мешком6). Сообщается, что у всех 11 пациентов через год после операции наблюдалось улучшение симптомов слезотечения, и осложнений не было6). Этот метод рассматривается как альтернатива CDCR, однако требуется накопление долгосрочных результатов.
| Метод лечения | Показания | Успешность | Примечания |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP+трубка (Grade 1) | Непроходимость общего слезного канальца | 94% (в среднем 878 дней) | Период нахождения трубки 2–10 месяцев1) |
| Метод кожного разреза | Непроходимость общего слезного канальца, не поддающаяся зондированию через слезную точку | Нет данных | Процедура под прямым микроскопическим контролем |
| CDCR (трубка Джонса) | Непроходимость обоих слезных канальцев | 87%5) | Требуется пожизненное ношение. Не одобрено в стране |
| CDCR (конъюнктивальный лоскут на ножке) | То же, что выше | 75%5) | Риск нарушения отведения глаза |
| Дакриоцисториностомия | То же | 100% (11 случаев)6) | Ожидание накопления долгосрочных результатов |
Сообщается, что частота реокклюзии слезных канальцев составляет примерно 0–18,2%. При 1-й степени выживаемость по Каплану-Мейеру составляет 94% (среднее наблюдение 878,3 дня), что является хорошим показателем, но даже после восстановления проходимости может возникнуть повторная окклюзия. Риск выше при продолжающейся активности основного заболевания (например, ССД) или при большой длине окклюзии. Сообщается также о 64% выживаемости через 3000 дней после операции, что требует наблюдения с учетом долгосрочного риска рецидива.
Просвет слезных канальцев выстлан неороговевающим многослойным плоским эпителием, который обеспечивает прохождение слезной жидкости и выполняет защитную функцию. Слезный каналец состоит из вертикальной части (около 2 мм) и горизонтальной части (около 8 мм), общая длина составляет примерно 10 мм. Верхний и нижний слезные канальцы соединяются через мышцу Горнера (заднюю ножку внутренней связки век) в общий слезный каналец (длиной около 2–5 мм), который открывается в слезный мешок.
Когда воспаление или травма затрагивают слезные канальцы, обструкция формируется в следующем процессе.
Если область рубцевания обширна или степень воспаления высока, хирургическая реконструкция становится затруднительной.
Тегафур (основной компонент S-1) метаболизируется в организме до 5-ФУ (фторурацила). 5-ФУ выделяется в слезную жидкость и напрямую повреждает эпителиальные клетки слизистой оболочки слезных путей, вызывая обструкцию слезных канальцев. Риск возрастает в зависимости от дозы и продолжительности приема, причем обструкция может прогрессировать даже после появления симптомов слезотечения.
Общий слезный каналец расположен на уровне сухожилия внутреннего угла глаза, доступен с кожной стороны. Это анатомическое соотношение является теоретической основой для перфорации через кожный разрез. При большой длине обструкции или выраженном рубцевании хирургическая реконструкция крайне затруднительна, и вариантами являются шунтирующие операции, такие как CDCR или перемещение слезного мешка.
Дакриоцистопексия — недавно описанная процедура 6), которая рассматривается как альтернатива CDCR. Через год после операции улучшение слезотечения отмечено во всех 11 случаях, осложнений не зарегистрировано. Накопление долгосрочных результатов и сравнение с CDCR являются задачами на будущее.
Дакриоэндоскоп постоянно совершенствуется: от ранней модели 2002 года (6000 пикселей) до модели 2012 года (10 000 пикселей) и модели 2020 года (глубина резкости улучшена до 1,5–7 мм), что позволяет более детально осматривать область обструкции. Распространение SGI и G-SGI снизило риск подслизистого неправильного введения 1), и ожидается стандартизация процедуры в будущем.
Кроме того, считается, что разработка метода определения оптимального времени удаления трубки на основе данных дакриоэндоскопии приведет к улучшению послеоперационных результатов 1).
Сообщается, что выживаемость через 3000 дней после удаления трубки составляет 64% 6). Это указывает на необходимость длительного наблюдения, и важным является регулярное послеоперационное промывание слезных путей для контроля.
