Die Kanalikulusobstruktion ist ein Zustand, bei dem der Kanalikulus (oberer oder unterer Tränenkanalikulus; vertikaler Abschnitt etwa 2 mm + horizontaler Abschnitt etwa 8 mm = insgesamt etwa 10 mm) oder der gemeinsame Kanalikulus (vom Zusammenfluss von oberem und unterem Kanalikulus bis zum Eingang des Tränensacks) verschlossen ist. Hauptursachen sind entzündliche Narben und postoperative Verwachsungen.
Bei einer einseitigen Obstruktion des oberen oder unteren Kanalikulus tritt oft kein Tränenfluss auf. Bei einer Obstruktion des gemeinsamen Kanalikulus oder einer beidseitigen Kanalikulusobstruktion ist der Abfluss der Tränen in den nasolakrimalen Gang beeinträchtigt, sodass der Tränenfluss (Epiphora) deutlich wird. Die Prognose hängt stark vom Ausmaß des verschlossenen Bereichs und vom Grad der Vernarbung ab.
Anatomisch verlaufen oberer und unterer Kanalikulus jeweils vom inneren Lidrand zur Nasenseite, umgehen den Horner-Muskel, vereinigen sich im gemeinsamen Kanalikulus und münden dann in den Tränensack. Das Verständnis dieses anatomischen Weges ist direkt für Diagnose und Behandlungsstrategie relevant.
Es wurde berichtet, dass dies auch sekundär nach EKC (epidemische Keratokonjunktivitis)1) auftreten kann, und eine multizentrische Studie zeigte, dass bei etwa 60 % der durch Krebsmedikamente bedingten Tränenwegsobstruktionen Punktum und Kanalikulus betroffen sind2).
Der Ort der Obstruktion ist unterschiedlich. Bei der Kanalikulusobstruktion spürt man einen Widerstand, wenn die Sonde nur bis 10 mm oder weniger eingeführt wird. Bei der Obstruktion des nasolakrimalen Gangs kann die Sonde den Tränensack erreichen. Auch die Behandlung unterscheidet sich: Bei Kanalikulusobstruktion sind eine endoskopische Rekanalisation der Tränenwege plus Schlaucheinlage oder CDCR angezeigt. Bei Obstruktion des nasolakrimalen Gangs ist die DCR (Dakryozystorhinostomie) Standard. Die Prognose der Kanalikulusobstruktion ist im Allgemeinen schlechter als bei der Obstruktion des nasolakrimalen Gangs.
Die Hauptsymptome sind wie folgt.
Zur Schweregradeinteilung der Canaliculusobstruktion wird die Yabe-Suzuki-Klassifikation1) verwendet.
| Grad | Bougie-Einführtiefe | Kommunikation zwischen oberem und unterem Canaliculus | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| Grad 1 | ≥11 mm | Vorhanden | Entspricht einer Obstruktion des gemeinsamen Canaliculus. Eine endoskopische Rekanalisierung ist relativ gut indiziert |
| Grad 2 | ≥7–8 mm | Keine | Die Obstruktion liegt näher am proximalen Bereich als bei Grad 1. Das Durchdringen wird schwieriger |
| Grad 3 | <7–8 mm | Keine | Proximalere Obstruktion. Viele Fälle sind schwer zu durchdringen |
Grad 2 und 3 sind deutlich schwieriger zu behandeln als Grad 1, und in manchen Fällen kann ein Wechsel zu einer Hautinzision oder CDCR erforderlich sein.
Entzündliche Narbe
Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): führt leicht zu einer schweren narbigen Obstruktion
Okuläres vernarbendes Pemphigoid: anhaltende Epithelschädigung durch chronische Entzündung
Nach chronischer Konjunktivitis / nach EKC: postentzündliche Fibrose verlegt die Kanalikuli
Postoperativ
Nach Lidoperation: Narben am inneren Lidwinkel drücken auf die Kanalikuli und verlegen sie
Nach Tränwegsoperation: Nach Eingriffen an Tränenpunkt und Kanalikuli können Verwachsungen entstehen
Medikamentenbedingt
S-1 (Tegafur-Präparat, TS-1®): der aktive Metabolit 5-FU schädigt die Schleimhaut der Tränenwege direkt. Kann schwer verlaufen
Langfristige Anwendung von Glaukom-Augentropfen: chronische Reizung durch Konservierungsmittel (BAK) und Ähnliches ist beteiligt
Nach Trauma oder Infektion
Traumatische Obstruktion: unvollständige Heilung und Narbenbildung nach einer Kanalikulusruptur
Nach Kanalikulitis (Actinomyces-Infektion): Lumenverschluss durch Konkrementbildung und chronische Entzündung
S-1 (eine Kombination aus Tegafur, Gimeracil und Oteracil-Kalium) führt oft zu einer schweren Verengung der Tränenwege. Unter den durch Krebsmedikamente bedingten Tränenwegsobstruktionen machen Schäden am Tränenpünktchen und Tränenkanälchen etwa 60%2) aus, und je mehr Zeit seit dem Auftreten des Tränenflusses vergeht, desto schwieriger wird die Behandlung. Es ist wichtig zu beachten, dass die Obstruktion auch nach dem Absetzen des Medikaments fortschreiten kann.
Da die durch S-1 verursachte Tränenwegsobstruktion leicht schwerer wird, wird empfohlen, bei einsetzendem Tränenfluss frühzeitig einen Augenarzt aufzusuchen und eine Sondenanlage zu erwägen. Solange das Krebsmedikament weiter eingenommen wird, kann das Entfernen der Sonde eine erneute Verlegung begünstigen; daher ist es besser, die Sonde während der Behandlung belassen. Die Abstimmung zwischen dem behandelnden Arzt (medizinische Onkologie) und der Augenheilkunde ist wichtig.
Detaillierte Daten zur Prävalenz der Kanalikulusobstruktion sind begrenzt, aber Zusammenhänge mit den folgenden Erkrankungen und Situationen wurden berichtet.
Nach SJS kommt es bei Tränenwegserkrankungen leicht zu einer Kanalikulusobstruktion, und eine schwere narbige Obstruktion ist oft schwer zu behandeln. Eine erworbene Tränenwegsobstruktion nach EKC (epidemische Keratokonjunktivitis) wurde in Ostasien relativ häufig berichtet1).
Multizentrische Studien haben Tränenwegserkrankungen bei Patienten unter S-1 berichtet2). Außerdem wurden bei einer Tränensackbiopsie im Rahmen einer DCR (Dacryozystorhinostomie) wegen Tränenwegsobstruktion Granulombildung und reaktive lymphoide Hyperplasie in 5,9% sowie Tumoren in 1,4% (davon 69% maligne) festgestellt3). Daher ist es wichtig, tumoröse Läsionen in der Differentialdiagnose von Tränenfluss und Tränenwegsobstruktion auszuschließen.
Prüfen, ob die Spülung durch beide Tränenpünktchen oben und unten durchgeht. Der Spültest ist der erste Schritt, um die Lage der Obstruktion zu vermuten, die Übereinstimmungsrate mit den tatsächlichen Befunden der Tränenwegendoskopie wird jedoch mit etwa 70 % angegeben1). Rückfluss und ein Widerstandsgefühl bei der Spülung sind diagnostische Hinweise.
Unter Berücksichtigung der Länge des Canaliculus (etwa 10 mm) wird das Ausmaß der Obstruktion aus der Eindringtiefe der Bougie abgeschätzt. Bei vollständiger Obstruktion des gemeinsamen Canaliculus fühlt man beim Einführen einer Metallbougie direkt vor dem Tränensack einen membranartigen Widerstand. Metallbougies können leicht einen falschen Weg anlegen, daher müssen sie besonders vorsichtig gehandhabt werden.
Die seit 2018 von der Krankenversicherung abgedeckte Tränenwegendoskopie1) ermöglicht die direkte Betrachtung der Obstruktionsstelle und ist diagnostisch äußerst nützlich. Auch der Grad der Fibrose an der Verschlussstelle und entzündliche Veränderungen der Schleimhaut können beurteilt werden. Sie erlaubt nicht nur die Unterscheidung zwischen einem Verschluss im gemeinsamen Canaliculus oder im Nasolakrimalgang, sondern auch die genaue Einordnung innerhalb des Nasolakrimalgangs1).
Die Spezifikationen des verwendeten Endoskops sind wie folgt.
Die Dakryozystographie ist nützlich, um die Obstruktionsstelle und den Zustand des Tränensacks zu bestätigen, aber manchmal ist es schwierig zu beurteilen, ob das Kontrastmittel die verstopfte Stelle erreicht hat1). CT/MRT wird ergänzend empfohlen, um Läsionen außerhalb der Tränenwege auszuschließen und eine knöcherne Obstruktion zu bestätigen1, 4).
| Erkrankung | Bougie-Befunde | Spülbefunde | Typische Befunde |
|---|---|---|---|
| Kanalikulusobstruktion | Widerstand bei 10 mm oder weniger | Reflux | Grad nach der Yabe-Suzuki-Klassifikation |
| Tränenpünktchenobstruktion | Nicht in das Tränenpünktchen einzuführen | Nicht durchführbar | Befunde zur Bestätigung und zum Verschluss der Tränenpapille |
| Nasolakrimalgangobstruktion | bis zum Tränensack erreichbar | Rückfluss | Rückfluss bei Vorwölbung oder Druck im Bereich des Tränensacks |
| Kanalikulitis | Widerstand im Canaliculus | eitriger Rückfluss | Konkremente und Actinomyces-Infektion |
Die Behandlung der Kanalikulusobstruktion wird schrittweise entsprechend dem Grad in der Yabe-Suzuki-Klassifikation und dem Ausmaß der Obstruktion ausgewählt.
Grade 1 (Obstruktion des gemeinsamen Canaliculus)
Die endoskopische Rekanalisation mit DEP / SEP ist die erste Wahl
Ein Silikonschlauch wird eingelegt und nach 2 bis 10 Monaten entfernt. Die Kaplan-Meier-Überlebensrate betrug bei einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 878,3 Tagen nach der Operation 94%
Grad 2 und 3 (weiter proximal gelegene Obstruktion)
DEP/SEP versuchen. Wenn die Perforation schwierig ist, auf eine Dilatation mit Metallbougie oder die Hautinzisionsmethode wechseln
Je länger die Obstruktionsstrecke, desto schwieriger wird der Eingriff. Tritt ein Lidschwellung auf, wird die Operation abgebrochen
Weder oberes noch unteres Canaliculus sind eröffnungsfähig
CDCR (konjunktivodakryozystorhinostomie) ist indiziert
Entweder die Jones-Tube-Methode (87 % der Patienten empfanden eine Wirkung) oder die konjunktivale gestielte Lappenmethode (Erfolgsrate 75 %) wird gewählt
Anästhesie
Es wird eine Anästhesie innerhalb des Tränenwegs mit 4%iger Lidocainhydrochlorid-Lösung durchgeführt. Ist die Wirkung unzureichend, wird zusätzlich eine Infratrochlearis-Blockade mit 2%igem Lidocain (ein Ast des ersten Trigeminusasts) und eine intraorbitale Infiltrationsanästhesie vorgenommen1).
Vorgehen
Nach ausreichender Dilatation des Canaliculus mit einem Punctumdilatator wird ein nunchaku-förmiger Silikonschlauch oder ein Schlauch vom Kathetertyp eingelegt. Beim Einführen wird die Spitze unter sorgfältiger Kontrolle des Widerstands an der Obstruktionsstelle schrittweise vorgeschoben; kein gewaltsames Vorschieben. Ein verengter Tränenweg kann zuvor auch mit einer Bougie erweitert werden. Metallbougies können leicht einen falschen Weg erzeugen und müssen besonders vorsichtig gehandhabt werden.
Der eingesetzte Schlauch wird in der Regel 1 bis 2 Monate belassen und dann entfernt (bei Grad 1 kann er auch 2 bis 10 Monate verbleiben1)). Wenn der Schlauch 9 Monate oder länger eingelegt bleibt, wurden Komplikationen wie das Cheese-Wiring (druckbedingtes Durchschneiden am Tränenpünktchen) berichtet1), daher ist bei einer Langzeitbelassung Vorsicht geboten.
Mit der endoskopischen Tränenweg-Perforation kann die Verlegung unter direkter Sicht sicher durchbrochen werden1).
Behandlungsergebnisse bei Grad 1: Die durchschnittliche Kaplan-Meier-Überlebensrate 878,3 Tage nach der Operation beträgt 94%1); daher ist eine gute Prognose zu erwarten. Die Reokklusionsrate bei einer Tränenkanalobstruktion wird mit etwa 0 bis 18,2% angegeben1).
Wenn die Perforation mit DEP/SEP möglich ist, wird der Schlauch auf die gleiche Weise eingelegt. Ist die Verschlussstrecke lang, zeigt das Tränenweg-Endoskop ein fortlaufendes weißes, wandähnliches Bild. Es sollte nicht mit Gewalt vorgeschoben werden; stattdessen bleibt die Hülse an Ort und Stelle und mit einer dünnen Bougie wird nach einer Delle oder Vertiefung als Ansatzpunkt für die Perforation gesucht.
Wenn das Bild im Tränenweg-Endoskop gelblich erscheint, bedeutet das, dass submuköses Orbitalfett sichtbar ist, und es besteht das Risiko eines Lidschwellung. Tritt eine Lidschwellung auf, wird die Operation beendet. Kann nur eine Seite eröffnet werden, wird ein einseitiger Tränenschlauch eingelegt.
Bei Fällen unter Einnahme von Krebsmedikamenten kommt es nach dem Entfernen des Tubus leicht erneut zu einer Verlegung, daher ist es ratsam, den Tubus während der weiteren Behandlung belassen2).
Bei einer Obstruktion des gemeinsamen Kanälchens, die sich vom Tränenpünktchen aus nicht sondieren lässt, erfolgt ein Zugang über einen Hautschnitt.
Eine CDCR ist bei Fällen indiziert, in denen weder das obere noch das untere Kanälchen eröffnet werden kann.
Jones-Tuben-Methode
Die Jones-Röhre ist eine Glasröhre, die die Kanälchen vollständig umgeht und die Tränen aus dem Bindehautsack in die Nasenhöhle ableitet. In einem Bericht gaben 87 % der Patienten an, die Behandlung als wirksam zu empfinden5). Sie muss lebenslang belassen werden, und wenn sie sich verschiebt oder verschmutzt, kann eine Repositionierung oder ein Austausch erforderlich sein. In Japan ist die Jones-Röhre nicht zugelassen, daher ist ihre Verwendung eingeschränkt (Stand 2023)1). Die Verwendung der Jones-Röhre in Japan wurde erstmals 1969 von Nakagawa et al. berichtet5).
Der Jones-Tubus ist ein Glasröhrchen, das die Tränenkanälchen vollständig umgeht und die Tränen vom Bindehautsack in die Nasenhöhle ableitet. Er wird bei Fällen eingesetzt, in denen weder das obere noch das untere Tränenkanälchen geöffnet werden kann (CDCR-Indikationen). In einem Bericht wurde angegeben, dass 87 % der Patienten den Nutzen der Behandlung bemerkten. Er muss lebenslang eingesetzt bleiben und kann neu positioniert oder ersetzt werden, wenn er verrutscht oder verschmutzt. In Japan ist seine Verwendung eingeschränkt, da er dort nicht zugelassen ist (Stand 2023).
Methode des konjunktivalen gestielten Lappens
Eine Erfolgsrate von 75 % wurde berichtet5). Dabei wird vorübergehend ein Silikonschwamm verwendet, wie er bei der Operation einer Netzhautablösung eingesetzt wird, das Verfahren ist jedoch kompliziert und kann zu einer Einschränkung der äußeren Augenbewegung führen.
Endonasales CDCR
Auch ein endonasales Verfahren mit konjunktivalem gestielten Lappen wurde berichtet5). Wie beim äußeren Verfahren besteht auch hier das Risiko einer Einschränkung der äußeren Augenbewegung.
Dies ist ein in jüngerer Zeit beschriebenes Verfahren, bei dem der Tränensack und der Nasen-Tränen-Gang als Ersatz für verstopfte Tränenkanälchen genutzt werden und der Tränensack direkt mit der Bindehautsack anastomosiert wird6). Bei allen 11 Fällen, die 1 Jahr nach der Operation nachbeobachtet wurden, verbesserten sich die Tränensymptome und es wurden keine Komplikationen beobachtet6). Es wird als Alternative zum CDCR erwartet, aber Langzeitergebnisse müssen noch gesammelt werden.
| Behandlung | Indikation | Erfolgsrate | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP+-Schlauch (Grad 1) | Gemeinsame Canaliculusobstruktion | 94 % (durchschnittlich 878 Tage) | Liegedauer 2–10 Monate1) |
| Hautinzisionsverfahren | Gemeinsame Canaliculusobstruktion, die vom Tränenpünktchen aus nicht sondiert werden kann | Keine Daten | Eingriff unter direkter mikroskopischer Sicht |
| CDCR (Jones-Röhrchen) | Weder oberer noch unterer Canaliculus kann eröffnet werden | 87 %5) | Lebenslange Einlage erforderlich. Im Inland nicht zugelassen |
| CDCR (konjunktivaler gestielter Lappen) | Wie oben | 75%5) | Risiko einer Einschränkung der Augenabduktion |
| Konjunktivodakryozystorhinostomie | Wie oben | 100 % (11 Fälle)6) | Langzeitergebnisse müssen noch weiter gesammelt werden |
Die Reobstruktionsrate bei Tränenkanälchenobstruktion wird mit etwa 0–18,2 % angegeben. Bei Grad 1 ist die Kaplan-Meier-Überlebensrate mit 94 % (mittlere Nachbeobachtungszeit 878,3 Tage) gut, aber eine erneute Verstopfung kann auch nach Eröffnung auftreten. Das Risiko ist höher, wenn die Grunderkrankung (z. B. SJS) weiter aktiv ist oder der verschlossene Abschnitt lang ist. Für 3.000 Tage nach der Operation wurde auch eine Überlebensrate von 64 % berichtet, daher ist eine Nachsorge unter Berücksichtigung des langfristigen Rückfallrisikos notwendig.
Das Lumen des Tränenkanälchens ist mit nicht verhornendem mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleidet und dient dem Durchtritt und Schutz der Tränenbestandteile. Das Tränenkanälchen besteht aus einem vertikalen Abschnitt (etwa 2 mm) und einem horizontalen Abschnitt (etwa 8 mm), mit einer Gesamtlänge von etwa 10 mm. Die oberen und unteren Tränenkanälchen vereinigen sich über den gemeinsamen Tränenkanal (etwa 2–5 mm lang) über den Horner-Muskel (den hinteren Schenkel der medialen Kanthussehne) und münden in den Tränensack.
Wenn eine Entzündung oder ein Trauma das Tränenkanälchen betrifft, entsteht die Obstruktion durch den folgenden Ablauf.
Wenn die Narbe ausgedehnt ist oder die Entzündung stark ausgeprägt ist, wird die chirurgische Rekonstruktion schwierig.
Tegafur (der Hauptbestandteil von S-1) wird im Körper zu 5-FU (Fluorouracil) metabolisiert. 5-FU wird in die Tränenflüssigkeit sezerniert und schädigt direkt die Epithelzellen der Schleimhaut der Tränenwege, wodurch eine Obstruktion des Tränenkanälchens verursacht wird. Das Risiko steigt mit Dosis und Behandlungsdauer, und charakteristisch ist, dass die Obstruktion auch nach Auftreten von Epiphora weiter fortschreiten kann.
Der gemeinsame Tränenkanal liegt an einer Stelle, die von der Hautseite auf Höhe der medialen Kanthussehne erreichbar ist. Dieser anatomische Zusammenhang bildet die theoretische Grundlage für Perforationsverfahren über einen Hautschnitt. Wenn das obstruierte Segment lang ist oder die Narbenbildung stark ausgeprägt ist, ist die chirurgische Rekonstruktion äußerst schwierig, und Bypass-Verfahren wie CDCR oder die Dakryozystorhinostomie mit Verlagerung des Tränensacks kommen als Optionen infrage.
Die Tränensack-Transposition ist ein in den letzten Jahren berichtetes Operationsverfahren6) und wird als mögliche Alternative zu CDCR angesehen. Ein Jahr nach der Operation zeigte sich bei allen 11 Fällen eine Besserung des Tränenflusses, und es wurden keine Komplikationen berichtet. Mit zunehmenden Langzeitergebnissen wird der Vergleich mit CDCR eine wichtige zukünftige Aufgabe sein.
Die Tränenwegsendoskopie wurde kontinuierlich verbessert, vom frühen Modell aus dem Jahr 2002 (6.000 Pixel) über 2012 (10.000 Pixel) bis 2020 (verbesserte Schärfentiefe von 1,5–7 mm), wodurch die Obstruktionsstelle genauer beurteilt werden kann. Durch die Verbreitung von SGI und G-SGI wurde das Risiko einer falschen submukosalen Einführung reduziert1), und künftig wird eine Standardisierung des Verfahrens erwartet.
Außerdem dürfte die Entwicklung einer Methode zur Bestimmung des optimalen Zeitpunkts für die Entfernung der Sonde anhand der endoskopischen Befunde dazu beitragen, die postoperativen Ergebnisse zu verbessern1).
Es wurde über eine 3.000-Tage-Überlebensrate von 64 % nach Entfernung der Sonde berichtet6). Dies weist auf die Notwendigkeit einer langfristigen Nachbeobachtung hin, und eine regelmäßige postoperative Kontrolle mittels Tränenwegs-Spültest ist wichtig.
