Eine Tränenkanälchenverstopfung ist ein Zustand, bei dem das Tränenkanälchen (oberes oder unteres Tränenkanälchen; vertikaler Teil ca. 2 mm + horizontaler Teil ca. 8 mm = insgesamt ca. 10 mm) oder das gemeinsame Tränenkanälchen (vom Zusammenfluss der oberen und unteren Tränenkanälchen bis zum Eingang des Tränensacks) verstopft ist. Hauptursachen sind entzündliche Narben und postoperative Verwachsungen.
Bei einer Verstopfung eines einzelnen Tränenkanälchens (oben oder unten) tritt in den meisten Fällen kein Tränenfluss auf. Bei einer Verstopfung des gemeinsamen Tränenkanälchens oder beider Kanälchen hingegen wird der Abfluss der Tränenflüssigkeit in den Tränennasengang behindert, was zu deutlichem Tränenfluss (Epiphora) führt. Die Prognose hängt stark vom Ausmaß der Verstopfung und dem Grad der Narbenbildung ab.
Anatomisch verlaufen das obere und untere Tränenkanälchen vom inneren Augenwinkel nasalwärts, umgehen den Horner-Muskel, vereinigen sich zum gemeinsamen Tränenkanälchen und münden dann in den Tränensack. Das Verständnis dieses anatomischen Verlaufs ist entscheidend für die Diagnose und Therapiestrategie.
Es wurde auch über ein Auftreten nach EKC (epidemische Keratokonjunktivitis) berichtet 1), und eine multizentrische Studie zeigte, dass bei etwa 60 % der Chemotherapie-assoziierten Tränenwegsverstopfungen eine Schädigung der Tränenpünktchen und Tränenkanälchen vorliegt 2).
Die Verstopfungsstelle ist unterschiedlich. Bei einer Tränenkanälchenverstopzung ist beim Einführen einer Sonde auf eine Länge von 10 mm oder weniger ein Widerstand zu spüren. Bei einer Verstopfung des Tränennasengangs kann die Sonde bis zum Tränensack vordringen. Auch die Behandlung unterscheidet sich: Bei einer Tränenkanälchenverstopfung sind eine transkanalikuläre Tränenwegsendoskopie mit Schlauchimplantation oder eine CDCR indiziert. Bei einer Verstopfung des Tränennasengangs ist eine DCR (Dakryozystorhinostomie) der Standard. Die Prognose einer Tränenkanälchenverstopfung ist im Allgemeinen schlechter als die einer Verstopfung des Tränennasengangs.
Die Hauptsymptome sind wie folgt:
Zur Schweregradeinteilung des Tränenkanälchenverschlusses wird die Yabe-Suzuki-Klassifikation1) verwendet.
| Grad | Bougie-Einführungslänge | Durchgängigkeit zwischen oberem und unterem Tränenpünktchen | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| Grad 1 | ≥11 mm | Vorhanden | Gleichbedeutend mit Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens. Endoskopische Durchstoßung ist relativ gut geeignet. |
| Grad 2 | ≥7–8 mm | Keine | Verschluss proximaler als bei Grad 1. Erhöhter Schwierigkeitsgrad der Sondierung. |
| Grad 3 | <7–8 mm | Keine | Verschluss weiter proximal. Häufig schwierige Sondierung. |
Grad 2 und 3 sind im Vergleich zu Grad 1 deutlich schwieriger zu behandeln und erfordern möglicherweise eine Hautinzision oder einen Übergang zur CDCR.
Entzündliche Narben
Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Neigt zu schwerer narbiger Obstruktion
Okuläres Pemphigoid: Anhaltende Epithelschädigung durch chronische Entzündung
Chronische Konjunktivitis / nach EKC: Postinflammatorische Fibrose verschließt die Tränenkanälchen
Postoperativ
Nach Augenlidoperation: Narben im inneren Augenwinkel komprimieren oder verschließen die Tränenkanälchen.
Nach Tränenwegoperation: Nach operativen Eingriffen an Tränenpünktchen oder Tränenkanälchen kann es zu Verklebungen kommen.
Medikamentös bedingt
S-1 (Tegafur-Präparat, TS-1®): Der aktive Metabolit 5-FU schädigt direkt die Tränenwegschleimhaut. Neigt zu schweren Verläufen.
Langzeitanwendung von Glaukom-Augentropfen: Chronische Reizung durch Konservierungsmittel (BAK) u.a. spielt eine Rolle.
Nach Trauma oder Infektion
Traumatischer Verschluss: Unvollständige Heilung und Narbenbildung nach Tränenkanälchenriss.
Nach Canaliculitis (Actinomyces-Infektion): Verstopfung des Lumens durch Bildung von Tränensteinen und chronische Entzündung.
Die durch S-1 (Kombination aus Tegafur, Gimeracil und Oteracil-Kalium) verursachte Tränenwegverstopfung wird oft schwerwiegend. Unter den Antikrebsmittel-assoziierten Tränenwegverstopfungen machen Schäden an Tränenpünktchen und Tränenkanälchen etwa 60 % aus 2). Je länger die Tränenbeschwerden bestehen, desto schwieriger wird die Behandlung. Es ist zu beachten, dass die Verstopfung auch nach Absetzen des Medikaments fortschreiten kann.
Da die durch S-1 verursachte Tränenwegverstopfung leicht schwerwiegend wird, wird empfohlen, bei Auftreten von Tränenfluss frühzeitig einen Augenarzt aufzusuchen und eine Schlauchimplantation zu erwägen. Während der Einnahme von Antikrebsmitteln neigt die Verstopfung nach Entfernung des Schlauches zum Wiederauftreten, daher sollte der Schlauch während der fortgesetzten Einnahme belassen werden. Die Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt (Onkologe) und dem Augenarzt ist wichtig.
Detaillierte Prävalenzdaten zur Tränenkanälchenverstopfung sind begrenzt, aber es wurden Zusammenhänge mit folgenden Erkrankungen und Situationen berichtet.
Bei Tränenwegstörungen nach SJS kommt es häufig zu Tränenkanälchenverstopfungen, und schwere narbige Verschlüsse sind oft schwer zu behandeln. Erworbene Tränenwegverstopfungen nach EKC (epidemische Keratokonjunktivitis) werden in Ostasien relativ häufig berichtet 1).
Zur Tränenwegsobstruktion bei Patienten unter S-1 liegen multizentrische Studien vor 2). Bei Dakryozystorhinostomie (DCR) wegen Tränenwegsverschlusses ergab die Biopsie des Tränensacks in 5,9 % Granulationsbildung/reaktive lymphatische Hyperplasie und in 1,4 % Tumoren (davon 69 % bösartig) 3). Daher ist es wichtig, tumoröse Läsionen als Differenzialdiagnose von Epiphora und Tränenwegsverschluss auszuschließen.
Es wird geprüft, ob Spülflüssigkeit von den oberen und unteren Tränenpunkten durchläuft. Die Durchspülungsuntersuchung ist der erste Schritt zur Lokalisierung des Verschlusses, die Übereinstimmung mit der tatsächlichen dakryoendoskopischen Beurteilung beträgt jedoch etwa 70 % 1). Rückfluss und Widerstandsgefühl während der Spülung sind diagnostische Hinweise.
Unter Berücksichtigung der Länge des Tränenkanälchens (ca. 10 mm) wird die Verschlusslänge aus der Einführtiefe der Bougie geschätzt. Bei einem Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens fühlt sich die Bougie unmittelbar vor dem Tränensack wie ein membranöser Widerstand an. Metallbougies neigen zur Bildung falscher Kanäle und müssen daher besonders vorsichtig gehandhabt werden.
Die 2018 in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufgenommene Dakryoendoskopie 1) ermöglicht die direkte Beobachtung der Verschlussstelle und ist diagnostisch äußerst nützlich. Auch der Grad der Fibrose und entzündliche Schleimhautveränderungen an der Verschlussstelle sind erkennbar. Es lässt sich nicht nur zwischen Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens und des Tränennasengangs unterscheiden, sondern auch die genaue Lokalisation innerhalb des Tränennasengangs bestimmen 1).
Die Spezifikationen der verwendeten Endoskope sind wie folgt:
Die Dakryozystographie ist nützlich, um die Verschlussstelle und den Zustand des Tränensacks zu beurteilen, aber es kann schwierig sein zu entscheiden, ob das Kontrastmittel die Verschlussstelle erreicht hat 1). CT/MRT wird empfohlen, um extralakrimale Erkrankungen auszuschließen und knöcherne Verschlüsse zu bestätigen 1, 4).
| Erkrankung | Bougierung | Spülung | Charakteristische Befunde |
|---|---|---|---|
| Verschluss der Tränenkanälchen | Widerstand bei ≤10 mm | Rückfluss | Gradbestimmung nach Yabe-Suzuki-Klassifikation |
| Verschluss des Tränenpunkts | Sonde kann nicht in den Tränenpunkt eingeführt werden | Nicht durchführbar | Inspektion der Tränenpapille und Verschlussbefund |
| Verschluss des Tränennasengangs | Sonde bis zum Tränensack möglich | Rückfluss | Vorwölbung des Tränensacks, Rückfluss bei Druck |
| Kanalikulitis | Widerstand im Tränenkanälchen | Eitriger Rückfluss | Konkremente, Actinomyces-Infektion |
Die Behandlung des Tränenkanälchenverschlusses wird stufenweise nach dem Yabe-Suzuki-Grad und der Art des Verschlusses ausgewählt.
Grad 1 (Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens)
Endoskopische Perforation mittels DEP/SEP ist die erste Wahl
Ein Silikonschlauch wird eingelegt und nach 2–10 Monaten entfernt. Die Kaplan-Meier-Überlebensrate nach durchschnittlich 878,3 Tagen beträgt 94 %
Grad 2 und 3 (proximalerer Verschluss)
DEP/SEP versuchen. Bei schwieriger Perforation Übergang zur Metallbougierung oder Hautinzision
Je länger die Verschlussstrecke, desto höher der Schwierigkeitsgrad. Bei Auftreten eines Lidödems wird die Operation abgebrochen.
Sowohl oberer als auch unterer Tränenkanal nicht eröffnbar
CDCR (konjunktivodakryozystorhinostomie) ist indiziert
Jones-Röhrchen-Methode (87% der Patienten berichten über Behandlungserfolg) oder konjunktivaler Stiellappen (Erfolgsrate 75%) werden ausgewählt.
Anästhesie
Eine intrakranielle Anästhesie mit 4% Lidocainhydrochloridlösung wird durchgeführt. Bei unzureichender Wirkung wird ein infraorbitaler Nervenblock (Ast des ersten Trigeminusasts) mit 2% Lidocain sowie eine orbitale Infiltrationsanästhesie ergänzt 1).
Technik
Nach ausreichender Dilatation des Tränenkanals mit einem Tränenpunktdilatator wird ein Nunchaku-Silikonschlauch oder ein Kathetertyp-Schlauch eingeführt. Dabei wird die Spitze vorsichtig unter sorgfältiger Prüfung des Gefühls an der Verschlussstelle vorgeschoben; ein gewaltsames Vorschieben wird vermieden. Gelegentlich wird der verengte Tränenkanal vorher mit einer Bougie erweitert. Metallbougies neigen zur Bildung von falschen Kanälen und müssen besonders vorsichtig gehandhabt werden.
Der eingeführte Schlauch wird für 1–2 Monate belassen und dann entfernt (bei Grad 1 kann die Liegezeit 2–10 Monate betragen 1)). Bei einer Liegezeit von 9 Monaten oder mehr wurde über Komplikationen durch Cheese-Wiring (Drucknekrose am Tränenpunkt) berichtet 1), daher ist bei längerer Liegezeit Vorsicht geboten.
Durch die Verwendung eines Tränenwegendoskops zur Durchstoßung wird eine sichere Durchtrennung des Verschlusses unter Sicht ermöglicht 1).
Behandlungsergebnisse für Grad 1: Die Kaplan-Meier-Überlebensrate betrug 94 % bei einem mittleren postoperativen Follow-up von 878,3 Tagen1), was eine gute Prognose erwarten lässt. Die Reokklusionsrate bei Tränenkanalverschluss wird mit etwa 0–18,2 % angegeben1).
Wenn eine Perforation mit DEP/SEP möglich ist, wird ebenfalls eine Schlauchinsertion durchgeführt. Bei langen Verschlussstrecken zeigt sich im Dakryoendoskop ein Bild wie eine weiße Wand. Es sollte nicht mit starker Kraft vorgeschoben werden; stattdessen wird versucht, mit einer dünnen Bougie unter Belassen der Hülse zu tasten und eine Perforation an Vertiefungen oder Gruben zu versuchen.
Wenn das dakryoendoskopische Bild gelblich erscheint, ist das subkutane Orbitafett durchscheinend, was ein Risiko für Lidödeme birgt. Tritt ein Lidödem auf, wird die Operation abgebrochen. Wenn nur eine Seite eröffnet werden kann, wird ein einseitiger Tränenschlauch eingelegt.
Bei Patienten unter Chemotherapie neigt der Verschluss nach Entfernung des Schlauches zur Reokklusion, daher wird empfohlen, den Schlauch während der laufenden Therapie zu belassen2).
Bei einem Verschluss des gemeinsamen Tränenkanals, der nicht vom Tränenpunkt aus durchgängig gemacht werden kann, wird ein Zugang über eine Hautinzision gewählt.
Bei Patienten, bei denen weder der obere noch der untere Tränenkanal eröffnet werden kann, ist eine CDCR indiziert.
Jones-Tube-Verfahren
Die Jones-Tube ist ein Glasröhrchen, das die Tränenkanälchen vollständig umgeht und Tränenflüssigkeit vom Bindehautsack in die Nasenhöhle ableitet. Berichten zufolge empfanden 87% der Patienten eine therapeutische Wirkung5). Die Tube muss lebenslang eingelegt bleiben, und es kann zu Repositionen bei Lageveränderungen oder Austausch aufgrund von Verschmutzungen kommen. Die Jones-Tube ist in Japan nicht zugelassen, daher ist ihre Verwendung eingeschränkt (Stand 2023)1). Die erste Anwendung der Jones-Tube in Japan wurde 1969 von Nakagawa et al. berichtet5).
Die Jones-Tube ist ein Glasröhrchen, das die Tränenkanälchen vollständig umgeht und Tränenflüssigkeit vom Bindehautsack in die Nasenhöhle ableitet. Sie wird bei Patienten eingesetzt, bei denen sowohl das obere als auch das untere Tränenkanälchen nicht durchgängig sind (CDCR-Indikation). Berichten zufolge empfanden 87% der Patienten eine therapeutische Wirkung. Die Tube muss lebenslang eingelegt bleiben, und es kann zu Repositionen oder Austausch aufgrund von Lageveränderungen oder Verschmutzungen kommen. In Japan ist sie nicht zugelassen, daher ist ihre Verwendung eingeschränkt (Stand 2023).
Bindehautgestieltes Lappenverfahren
Die Erfolgsrate wird mit 75% angegeben5). Dabei wird vorübergehend ein Silikonschwamm für Netzhautoperationen eingelegt, jedoch ist das Verfahren aufwendig und birgt die Gefahr einer Augenabduktionseinschränkung.
Endonasale CDCR
Auch ein endonasales Verfahren mit einem bindehautgestielten Lappen wurde berichtet5). Wie bei der externen Methode besteht das Risiko einer Abduktionseinschränkung.
Dies ist ein kürzlich beschriebenes Verfahren, bei dem als Ersatz für verschlossene Tränenkanälchen der Tränensack und der Tränennasengang genutzt werden, indem der Tränensack direkt mit dem Bindehautsack anastomosiert wird6). Bei allen 11 Fällen ein Jahr nach der Operation wurde eine Besserung der Tränenbeschwerden festgestellt, und es traten keine Komplikationen auf6). Es wird als Alternative zur CDCR erwartet, jedoch sind Langzeitergebnisse abzuwarten.
| Behandlungsmethode | Indikation | Erfolgsrate | Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP + Tube (Grad 1) | Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens | 94% (durchschnittlich 878 Tage) | Liegedauer 2–10 Monate1) |
| Hautschnittverfahren | Verschluss des gemeinsamen Tränenkanälchens, nicht durchgängig von der Tränenpunkt aus | Keine Daten | Mikroskopisch direktes Verfahren |
| CDCR (Jones-Röhrchen) | Oberer und unterer Tränenkanal nicht eröffnbar | 87%5) | Lebenslange Einlage erforderlich. Inland nicht zugelassen |
| CDCR (gestielter Bindehautlappen) | Gleiche Indikation | 75%5) | Risiko einer Abduktionsstörung |
| Tränensackverlagerung | Gleiche Indikation | 100% (11 Fälle)6) | Langzeitergebnisse stehen noch aus |
Die Rate des erneuten Verschlusses nach Tränenkanalverschluss wird mit etwa 0–18,2 % angegeben. Bei Grad 1 beträgt die Kaplan-Meier-Überlebensrate 94 % (mittlere Beobachtungsdauer 878,3 Tage), was günstig ist, aber ein erneuter Verschluss kann auch nach erfolgreicher Eröffnung auftreten. Das Risiko ist erhöht, wenn die Grunderkrankung (z. B. SJS) weiterhin aktiv ist oder die Verschlussstrecke lang ist. Es gibt Berichte über eine 64%ige Überlebensrate nach 3000 Tagen, sodass eine langfristige Nachsorge unter Berücksichtigung des Rezidivrisikos erforderlich ist.
Das Lumen des Tränenkanälchens ist von nicht verhornendem mehrschichtigem Plattenepithel ausgekleidet, das für den Durchtritt von Tränenflüssigkeit und die Abwehrfunktion wichtig ist. Das Tränenkanälchen besteht aus einem vertikalen Teil (ca. 2 mm) und einem horizontalen Teil (ca. 8 mm), mit einer Gesamtlänge von etwa 10 mm. Die oberen und unteren Tränenkanälchen vereinigen sich über den Horner-Muskel (hinterer Schenkel des medialen Lidbandes) zum gemeinsamen Tränenkanälchen (Länge ca. 2–5 mm) und münden in den Tränensack.
Wenn Entzündung oder Trauma das Tränenkanälchen betreffen, kommt es in folgenden Schritten zur Verschlussbildung:
Bei ausgedehnter Narbenbildung oder schwerer Entzündung wird eine chirurgische Rekonstruktion erschwert.
Tegafur (Hauptbestandteil von S-1) wird im Körper zu 5-FU (Fluorouracil) metabolisiert. 5-FU wird in die Tränenflüssigkeit ausgeschieden und schädigt direkt die Epithelzellen der Tränenwegsschleimhaut, was zu einem Verschluss des Tränenkanälchens führt. Das Risiko steigt mit Dosis und Behandlungsdauer; charakteristisch ist, dass der Verschluss auch nach Auftreten von Tränenträufeln fortschreiten kann.
Der gemeinsame Tränenkanal befindet sich auf Höhe des medialen Lidbändchens und ist von der Hautseite aus zugänglich. Diese anatomische Beziehung bildet die theoretische Grundlage für die Perforationstechnik mittels Hautschnitt. Bei langer Verschlussstrecke oder starker Narbenbildung ist eine chirurgische Rekonstruktion äußerst schwierig, sodass Bypass-Operationen wie CDCR oder Tränensackverlagerung als Optionen in Betracht kommen.
Die Tränensackverlagerung ist ein kürzlich beschriebenes Verfahren6) und wird als Alternative zur CDCR erwartet. Ein Jahr postoperativ zeigten alle 11 Fälle eine Verbesserung der Tränenflussstörung, und es wurden keine Komplikationen berichtet. Die Sammlung von Langzeitergebnissen und der Vergleich mit der CDCR bleiben zukünftige Aufgaben.
Das Tränenwegsendoskop wurde kontinuierlich verbessert, vom frühen Modell (6.000 Pixel) im Jahr 2002 über das Modell von 2012 (10.000 Pixel) bis zur Version von 2020 (verbesserte Schärfentiefe von 1,5–7 mm), was eine detailliertere Beobachtung der Verschlussstelle ermöglicht. Die Verbreitung von SGI und G-SGI hat das Risiko einer submukösen Fehleinführung verringert1), und eine Standardisierung des Verfahrens wird erwartet.
Darüber hinaus wird angenommen, dass die Etablierung einer Methode zur Bestimmung des optimalen Zeitpunkts für die Schlauchentfernung auf Basis endoskopischer Befunde die postoperativen Ergebnisse verbessern könnte1).
Es wird berichtet, dass die Überlebensrate 3.000 Tage nach Schlauchentfernung 64 % beträgt6). Dies deutet auf die Notwendigkeit einer langfristigen Nachsorge hin, und regelmäßige Durchgängigkeitstests der Tränenwege nach der Operation sind wichtig.
