कैनालिक्युलर अवरोध

यह एक रोग है जिसमें अश्रु नलिका या सामान्य अश्रु नलिका (ऊपरी और निचली अश्रु नलिकाओं के संगम से लेकर अश्रु थैली के प्रवेश द्वार तक) के अवरोध के कारण पानी आना और आंखों से स्राव होता है।
कारण विविध हैं, जिनमें सूजनजन्य दाग (SJS, ocular cicatricial pemphigoid), सर्जरी के बाद की चिपकन, दवा-सम्बंधी कारण (S-1, ग्लूकोमा आई ड्रॉप्स), चोट, और कैनालिकुलाइटिस के बाद (Actinomyces संक्रमण) शामिल हैं।
ऊपरी या निचली अश्रु नलिका में से किसी एक का अवरोध अक्सर पानी आने का कारण नहीं बनता, लेकिन सामान्य अश्रु नलिका का अवरोध या दोनों तरफ का अवरोध स्पष्ट पानी आने का कारण बनता है।
अवरोध की गंभीरता की वर्गीकरण (Yabe-Suzuki वर्गीकरण) के अनुसार, ग्रेड के हिसाब से अश्रु-नली एंडोस्कोपी द्वारा रीकैनलाइज़ेशन (DEP/SEP) + ट्यूब डालना चुना जाता है।
जब ऊपरी और निचली दोनों अश्रु नलिकाएँ खोली नहीं जा सकतीं, तो CDCR (conjunctivodacryocystorhinostomy) या अश्रु थैली ट्रांसपोज़िशन का संकेत होता है.
S-1 (टेगाफुर तैयारी) के उपयोग के दौरान यदि आँसू आना शुरू हो, तो जल्दी नेत्र-चिकित्सक से मिलें और ट्यूब डालने पर विचार करें। उपयोग जारी रहने तक ट्यूब न निकालें।
पूर्वानुमान आम तौर पर नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध से खराब होता है, और मूल बीमारी के सक्रिय रहने तक फिर से अवरोध होने का जोखिम अधिक रहता है।

1. कैनालिकुलर अवरोध क्या है?

कैनालिकुलर अवरोध वह स्थिति है जिसमें कैनालिक्यूलस (ऊपरी या निचला कैनालिक्यूलस; ऊर्ध्व भाग लगभग 2 मिमी + क्षैतिज भाग लगभग 8 मिमी = कुल लगभग 10 मिमी) या कॉमन कैनालिक्यूलस (ऊपरी और निचले कैनालिक्यूलस के मिलन स्थल से अश्रु थैली के प्रवेश द्वार तक) अवरुद्ध हो जाता है। इसके मुख्य कारण सूजनजन्य निशान और ऑपरेशन के बाद बनी चिपकन हैं।

अगर सिर्फ ऊपरी या निचला एक कैनालिक्यूलस बंद हो, तो अक्सर आँसू आना नहीं दिखता। लेकिन कॉमन कैनालिक्यूलस के अवरोध या दोनों तरफ कैनालिक्यूलस के अवरोध में आँसुओं का नासोलैक्रिमल डक्ट में निकास बाधित हो जाता है, जिससे आँसू आना (epiphora) स्पष्ट हो जाता है। पूर्वानुमान बंद हिस्से की सीमा और निशान की मात्रा पर बहुत निर्भर करता है।

शारीरिक रूप से, ऊपरी और निचला कैनालिक्यूलस आँख की पलक के भीतरी सिरे से नाक की ओर जाते हैं, Horner मांसपेशी को पार करते हैं, फिर कॉमन कैनालिक्यूलस में मिलकर अश्रु थैली में खुलते हैं। इस मार्ग को समझना सीधे निदान और उपचार रणनीति से जुड़ा है।

रिपोर्ट किया गया है कि यह EKC (महामारीजनित केराटोकंजक्टिवाइटिस)¹⁾ के बाद द्वितीयक रूप से भी हो सकता है, और एक बहु-केंद्र अध्ययन में दिखाया गया कि कैंसर-रोधी दवाओं से संबंधित अश्रु-मार्ग अवरोध के लगभग 60% मामलों में पंक्टम और कैनालिक्यूलस की क्षति होती है²⁾.

Q कैनालिकुलर अवरोध और नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध में क्या अंतर है?

अवरोध का स्थान अलग होता है। कैनालिकुलर अवरोध में, 10 मिमी या उससे कम तक प्रोब डालने पर प्रतिरोध महसूस होता है। नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध में, प्रोब अश्रु थैली तक पहुँच सकता है। उपचार भी अलग है: कैनालिकुलर अवरोध के लिए एंडोस्कोपिक रीकैनालाइज़ेशन + ट्यूब इन्सर्शन, या CDCR किया जाता है। नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध के लिए DCR (dacryocystorhinostomy) मानक है। कैनालिकुलर अवरोध का पूर्वानुमान सामान्यतः नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध से खराब होता है.

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक वर्गीकरण

लक्षण

मुख्य लक्षण इस प्रकार हैं।

अश्रुता (epiphora): सामान्य कैनालिकुलस अवरोध या दोनों कैनालिकुलस के अवरोध में यह स्पष्ट होती है। यदि केवल एक कैनालिकुलस अवरुद्ध हो, तो अक्सर अश्रुता नहीं होती।
आँखों से स्राव: आँसुओं के रुकने से होने वाले द्वितीयक संक्रमण या सूजन के कारण होता है।
लैक्रिमल इरिगेशन के दौरान रिफ्लक्स और प्रतिरोध का अनुभव: निदान के लिए बहुत उपयोगी है।

याबे-सुझुकी वर्गीकरण के अनुसार गंभीरता का आकलन

कैनालिकुलर अवरोध की गंभीरता को मापने के लिए याबे-सुझुकी वर्गीकरण¹⁾ का उपयोग किया जाता है।

ग्रेड	बूजी डालने की लंबाई	ऊपरी और निचले कैनालिकुलस के बीच संचार	क्लिनिकल महत्व
ग्रेड 1	≥11 mm	मौजूद	सामान्य कैनालिकुलस अवरोध के समान। एंडोस्कोपिक रीकैनलाइज़ेशन का संकेत अपेक्षाकृत आसानी से दिया जा सकता है
ग्रेड 2	≥7–8 मिमी	नहीं	अवरोध ग्रेड 1 की तुलना में अधिक समीपस्थ है। इसे पार करना अधिक कठिन हो जाता है
ग्रेड 3	<7–8 मिमी	नहीं	अवरोध अधिक समीपस्थ है। कई मामलों में इसे पार करना कठिन होता है

ग्रेड 2 और 3 का उपचार ग्रेड 1 की तुलना में काफी अधिक कठिन होता है, और कुछ मामलों में त्वचा चीरा विधि या CDCR की ओर जाना पड़ सकता है।

कारण के अनुसार वर्गीकरण

सूजनजन्य निशान

Stevens-Johnson syndrome (SJS): गंभीर दाग-जनित अवरोध आसानी से पैदा कर सकता है

ऑक्युलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड: पुरानी सूजन के कारण उपकला की क्षति बनी रहती है

पुरानी कंजंक्टिवाइटिस / EKC के बाद: सूजन के बाद बनने वाला फाइब्रोसिस नलिकाओं को बंद कर देता है

शल्योत्तर

पलक की सर्जरी के बाद: भीतरी कोने पर निशान नलिकाओं को दबाता और बंद करता है

आंसू नलिका की सर्जरी के बाद: आंसू-बिंदु और नलिकाओं पर सर्जिकल हेरफेर के बाद चिपकाव हो सकता है

औषधि-जनित

S-1 (टेगाफुर तैयारी, TS-1®): सक्रिय मेटाबोलाइट 5-FU सीधे आंसू मार्ग की श्लेष्मा को नुकसान पहुंचाता है। गंभीर हो सकता है

ग्लूकोमा आई ड्रॉप्स का लंबे समय तक उपयोग: प्रिज़रवेटिव (BAK) आदि से होने वाली पुरानी जलन इसमें शामिल है

आघात या संक्रमण के बाद

आघातजनित अवरोध: नलिका के फटने के बाद अधूरा ठीक होना और निशान बनना

कैनालिकुलाइटिस (Actinomyces संक्रमण) के बाद: पथरी जैसे जमाव बनने और पुरानी सूजन से ल्यूमेन बंद हो जाता है

औषधि-जनित नलिकीय अवरोध की विशेषताएँ

S-1 (टैगाफुर, गिमेरासिल और ओटेरासिल पोटैशियम का संयोजन) से होने वाला अश्रु मार्ग अवरोध अक्सर गंभीर हो जाता है। कैंसर-रोधी दवाओं से संबंधित अश्रु मार्ग अवरोध में, अश्रु-बिंदु और अश्रु-नलिका की क्षति लगभग 60% होती है²⁾, और पानी आने के लक्षण शुरू होने के बाद जितना अधिक समय बीतता है, यह उतना ही अधिक कठिन हो जाता है। यह ध्यान रखना आवश्यक है कि दवा बंद करने के बाद भी अवरोध आगे बढ़ सकता है।

Q S-1 (कैंसर-रोधी दवा) लेते समय यदि आंखों से पानी आए, तो क्या करना चाहिए?

S-1 से होने वाला अश्रु मार्ग अवरोध गंभीर होने की प्रवृत्ति रखता है, इसलिए पानी आने पर जल्दी से नेत्र-चिकित्सक को दिखाना और ट्यूब डालने की प्रक्रिया पर विचार करना अनुशंसित है। जब तक कैंसर-रोधी दवा जारी है, ट्यूब निकालने पर फिर से अवरोध होने की संभावना रहती है, इसलिए उपचार जारी रहने तक ट्यूब को लगा रहने देना बेहतर है। उपचार करने वाले चिकित्सक (मेडिकल ऑन्कोलॉजी) और नेत्र-चिकित्सा के बीच समन्वय महत्वपूर्ण है।

3. महामारी-विज्ञान

अश्रु-नलिका अवरोध की विस्तृत प्रचलन दर के आंकड़े सीमित हैं, लेकिन निम्न रोगों और स्थितियों से इसका संबंध बताया गया है।

SJS के बाद अश्रु मार्ग की गड़बड़ी में अश्रु-नलिका अवरोध होने की संभावना रहती है, और गंभीर दागदार अवरोध का उपचार अक्सर कठिन होता है। EKC (महामारीजनित केराटोकंजंक्टिवाइटिस) के बाद होने वाला अर्जित अश्रु मार्ग अवरोध पूर्वी एशिया में अपेक्षाकृत अधिक रिपोर्ट किया गया है¹⁾.

S-1 का उपयोग करने वाले रोगियों में अश्रु मार्ग की गड़बड़ी पर बहु-केंद्र अध्ययन रिपोर्ट किए गए हैं²⁾। इसके अलावा, अश्रु मार्ग अवरोध के लिए DCR (डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी) करते समय अश्रु थैली की बायोप्सी में ग्रैनुलोमा निर्माण और प्रतिक्रियाशील लिम्फॉयड हाइपरप्लासिया 5.9% तथा ट्यूमर 1.4% (जिनमें 69% घातक थे) में पाया गया³⁾। इसलिए, आंखों से पानी आने और अश्रु मार्ग अवरोध के विभेदक निदान में ट्यूमरजनित घावों को बाहर करना महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच विधियाँ

OCT छवि में अश्रु नलिका और अश्रु-बिंदु क्षेत्र का अनुप्रस्थ दृश्य: चार आँखों में अश्रु-बिंदु के ऊर्ध्व भाग (अश्रु नलिका के ऊर्ध्व भाग) की ल्यूमेन संरचना दिखाई गई है (त्रिकोण: अश्रु-बिंदु एम्पुला/ampulla)

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

एंटीरियर सेगमेंट OCT द्वारा अश्रु-बिंदु और अश्रु नलिका के ऊर्ध्व भाग (ampulla) के अनुप्रस्थ चित्र (A–D: चार आँखें)। त्रिकोण चिन्ह अश्रु-बिंदु एम्पुला को दर्शाता है, और ऊर्ध्व भाग की ल्यूमेन देखी जा सकती है। यह ‘निदान और जांच विधियाँ’ अनुभाग में वर्णित अश्रु नलिका की शारीरिक संरचना के मूल्यांकन (लगभग 2 मिमी के ऊर्ध्व भाग और लगभग 8 मिमी के क्षैतिज भाग की समझ) से संबंधित है।

अश्रु मार्ग सिंचाई

ऊपरी और निचले प्रत्येक अश्रु-बिंदु से द्रव के गुजरने की पुष्टि की जाती है। इरिगेशन परीक्षण रुकावट का स्थान अनुमानित करने का पहला कदम है, लेकिन वास्तविक लैक्रिमल एंडोस्कोपी निष्कर्षों से इसका मेल लगभग 70% बताया गया है¹⁾। इरिगेशन के दौरान रिफ्लक्स और प्रतिरोध महसूस होना निदान के संकेत हैं।

प्रोब डालने की जांच

अश्रु-नलिका की लंबाई (लगभग 10 मिमी) को ध्यान में रखते हुए, प्रोब कितनी दूर तक डाला जा सकता है, इससे रुकावट की सीमा का अनुमान लगाया जाता है। सामान्य अश्रु-नलिका के पूर्ण अवरोध वाले मामलों में, धातु का प्रोब डालने पर अश्रु-थैली के ठीक पहले झिल्ली जैसी प्रतिरोध महसूस होती है। धातु का प्रोब आसानी से गलत मार्ग बना सकता है, इसलिए इसे बहुत सावधानी से संभालना चाहिए।

लैक्रिमल एंडोस्कोपी

2018 से बीमा-आवृत लैक्रिमल एंडोस्कोपी¹⁾ रुकावट के स्थान को सीधे देखने की अनुमति देती है और निदान के लिए बहुत उपयोगी है। इससे अवरुद्ध भाग में फाइब्रोसिस की मात्रा और म्यूकोसा में सूजन के संकेत भी देखे जा सकते हैं। यह न केवल सामान्य अश्रु-नलिका या नासोलैक्रिमल डक्ट में रुकावट को अलग कर सकती है, बल्कि नासोलैक्रिमल डक्ट के भीतर के विस्तृत स्थान को भी वर्गीकृत कर सकती है¹⁾.

प्रयुक्त स्कोप की विशेषताएँ इस प्रकार हैं।

बाहरी व्यास 0.9 मिमी (10,000 अवलोकन पिक्सेल)
बाहरी व्यास 0.7 मिमी (3,000 तत्व, संचालन-क्षमता को प्राथमिकता)
2020 का उन्नत मॉडल: फोकस की गहराई 1.5–7 मिमी तक बढ़ाई गई
बेंट प्रकार (नोक से 10 मिमी पर ऊपर की ओर 27° मुड़ा हुआ) मुख्य रूप से उपयोग किया जाता है

डैक्रियोसिस्टोग्राफी और CT/MRI

डैक्रियोसिस्टोग्राफी रुकावट के स्थान और अश्रु-थैली की स्थिति की पुष्टि के लिए उपयोगी है, लेकिन कभी-कभी यह तय करना कठिन होता है कि कॉन्ट्रास्ट एजेंट रुकावट वाले स्थान तक पहुँचा है या नहीं¹⁾। लैक्रिमल मार्ग के बाहर के घावों को बाहर करने और हड्डीजन्य रुकावट की पुष्टि करने के लिए CT/MRI को साथ में करने की सिफारिश की जाती है^{1, 4)}.

विभेदक निदान

रोग	बूजी पर निष्कर्ष	सिंचाई पर निष्कर्ष	विशिष्ट निष्कर्ष
कैनालिकुलर अवरोध	10 मिमी या उससे कम पर प्रतिरोध	रिफ्लक्स	याबे-सुज़ुकी वर्गीकरण के अनुसार ग्रेड निर्धारण
लैक्रिमल पंक्टम अवरोध	लैक्रिमल पंक्टम में डाला नहीं जा सकता	प्रक्रिया नहीं की जा सकती	लैक्रिमल पपिला की पुष्टि और अवरोध के निष्कर्ष
नासोलैक्रिमल नलिका अवरोध	लैक्रिमल सैक तक पहुंचा जा सकता है	रिफ्लक्स	लैक्रिमल सैक क्षेत्र में उभार या दबाव के साथ रिफ्लक्स
कैनालिकुलाइटिस	कैनालिकुलस में प्रतिरोध	प्यूरुलेंट रिफ्लक्स	कंक्रीशन्स और Actinomyces संक्रमण

5. मानक उपचार विधियाँ

कैनालिकुलर अवरोध का उपचार Yabe-Suzuki वर्गीकरण में Grade और अवरोध की स्थिति के अनुसार चरणबद्ध तरीके से चुना जाता है।

Grade 1 (कॉमन कैनालिकुलस अवरोध)

DEP / SEP द्वारा एंडोस्कोपिक रीकैनलाइज़ेशन पहली पसंद है

सिलिकॉन ट्यूब लगाई जाती है और 2 से 10 महीने बाद निकाल दी जाती है। सर्जरी के बाद औसतन 878.3 दिनों पर Kaplan-Meier सर्वाइवल रेट 94% था

ग्रेड 2 और 3 (अधिक समीपस्थ अवरोध)

DEP/SEP आज़माएँ। यदि भेदन कठिन हो, तो धातु बौजी डाइलेशन या त्वचा चीरा विधि अपनाएँ

अवरोध की दूरी जितनी लंबी होगी, प्रक्रिया उतनी ही कठिन होगी। यदि पलक में सूजन हो जाए, तो सर्जरी रोक दें

ऊपरी और निचली दोनों कैनालिकुली नहीं खोली जा सकतीं

CDCR (conjunctivodacryocystorhinostomy) का संकेत है

Jones tube विधि (87% रोगियों ने उपचार का प्रभाव महसूस किया) या conjunctival pedicle flap विधि (सफलता दर 75%) चुनी जाती है

5-1. ट्यूब डालने की प्रक्रिया (मूल तकनीक)

बेहोशी

4% lidocaine hydrochloride solution से लैक्रिमल मार्ग के भीतर एनेस्थीसिया किया जाता है। यदि प्रभाव पर्याप्त न हो, तो 2% lidocaine से infratrochlear nerve block (trigeminal nerve की पहली शाखा) और intraorbital infiltration anesthesia जोड़ा जाता है¹⁾.

प्रक्रिया

punctal dilator से canaliculus को पर्याप्त रूप से फैलाने के बाद, nunchaku-type silicone tube या catheter-type tube डाली जाती है। डालते समय, रुकावट वाले स्थान की अनुभूति को ध्यान से जांचते हुए सिरे को थोड़ा-थोड़ा आगे बढ़ाएँ, और जबरदस्ती न धकेलें। पहले से संकुचित lacrimal passage को bougie से भी फैलाया जा सकता है। metal bougie से false passage बनने की संभावना रहती है, इसलिए इसे विशेष सावधानी से संभालना चाहिए।

डाला गया ट्यूब आमतौर पर 1 से 2 महीने तक रखा जाता है और फिर निकाल दिया जाता है (Grade 1 में यह 2 से 10 महीने तक लंबा हो सकता है¹⁾)। यदि ट्यूब 9 महीने या उससे अधिक समय तक लगा रहे, तो cheese wiring (पंक्टम पर दबाव से कटना) जैसी जटिलताओं की रिपोर्ट की गई है¹⁾, इसलिए लंबे समय तक रखने में सावधानी चाहिए।

5-2. एंडोस्कोपिक लैक्रिमल डक्ट परफोरेशन (DEP / SEP / SGI)

लैक्रिमल डक्ट एंडोस्कोपी की सहायता से की गई परफोरेशन से, सीधे देखने के दौरान रुकावट को सुरक्षित रूप से पार किया जा सकता है¹⁾।

DEP (direct endoscopic probing): रुकावट को पार करने के लिए लैक्रिमल एंडोस्कोप प्रोब को ही बौजी की तरह उपयोग किया जाता है¹⁾।
SEP (sheath-guided endoscopic probing): टेफ्लॉन लैक्रिमल शीथ के सिरे से रुकावट को पार करने की विधि। ल्यूमेन को देखते हुए परफोरेशन की जा सकती है¹⁾।
SGI (sheath-guided intubation): शीथ को गाइड बनाकर ट्यूब को नाक की गुहा तक ले जाया जाता है। इससे ब्लाइंड इंसर्शन से होने वाली सबम्यूकोसल गलत प्रविष्टि (लगभग 22%) में उल्लेखनीय कमी आती है¹⁾।
G-SGI: SGI का एक संशोधित रूप, जिसमें नाक की गुहा के भीतर कोई हेरफेर करने की आवश्यकता नहीं होती¹⁾।

Grade 1 के उपचार परिणाम: सर्जरी के बाद 878.3 दिनों पर औसत Kaplan-Meier सर्वाइवल दर 94% है¹⁾, इसलिए अच्छा पूर्वानुमान अपेक्षित है। कैनालिकुलर रुकावट में फिर से रुकावट दर लगभग 0 से 18.2% बताई गई है¹⁾।

5-3. Grade 2 और 3 का प्रबंधन (विशेष मामले)

यदि DEP/SEP से परफोरेशन संभव हो, तो उसी तरह ट्यूब डाला जाता है। यदि रुकावट की दूरी लंबी हो, तो लैक्रिमल एंडोस्कोप पर सफेद दीवार जैसी छवि लगातार दिखाई देती है। जोर से धक्का नहीं देना चाहिए; इसके बजाय शीथ को उसी स्थान पर छोड़कर एक पतली बौजी से गड्ढे या धँसाव को खोजते हुए परफोरेशन का प्रयास किया जाता है।

यदि लैक्रिमल एंडोस्कोप की छवि पीले रंग की दिखने लगे, तो इसका अर्थ है कि सबम्यूकोसल ऑर्बिटल फैट दिखाई दे रहा है, और पलकों में सूजन का जोखिम है। यदि पलकों में सूजन हो जाए, तो ऑपरेशन रोक दिया जाता है। यदि केवल एक तरफ खोली जा सके, तो एकतरफा लैक्रिमल ट्यूब रखी जाती है।

एंटी-कैंसर दवाओं का उपयोग कर रहे मामलों में, ट्यूब निकालने पर फिर से अवरोध होने की संभावना रहती है, इसलिए दवा जारी रहने तक ट्यूब को लगा रहने देना बेहतर है²⁾.

5-4. त्वचा चीरा विधि (पंक्टम से पार न किया जा सकने वाला कॉमन कैनालिक्युलस अवरोध)

पंक्टम से प्रवेश संभव न होने वाले कॉमन कैनालिक्युलस अवरोध में त्वचा चीरा द्वारा पहुंच बनाई जाती है।

अग्र अश्रु कटक के साथ लगभग 15–20 मिमी का त्वचा चीरा लगाएँ
अश्रु थैली क्षेत्र में ऑर्बिक्युलैरिस ओक्युलाई मांसपेशी को अलग करें और अश्रु थैली में चीरा लगाएँ
कॉमन कैनालिक्युलस की स्थिति के लिए मेडियल कैंथल टेंडन की ऊँचाई को संदर्भ मानें
पंक्टम से सीधा बोजी डालें और माइक्रोस्कोप के प्रत्यक्ष दृश्य में कॉमन कैनालिक्युलस की स्थिति की पुष्टि करते हुए अवरोधित भाग को छेदें
नायलॉन धागा पिरोई हुई सिलिकॉन ट्यूब को ऊपरी और निचले कैनालिक्युलस में रिंग के रूप में रखें

5-5. CDCR (कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी)

जिन मामलों में ऊपरी और निचले दोनों कैनालिक्युलस को खोला नहीं जा सकता, उनमें CDCR का संकेत होता है।

जोंस ट्यूब विधि

जोंस ट्यूब एक काँच की नली है जो कैनालिक्युलस को पूरी तरह बाइपास करती है और कंजंक्टाइवल सैक से आँसू को नासिका गुहा में निकालती है। एक रिपोर्ट में बताया गया कि 87% रोगियों ने उपचार को प्रभावी महसूस किया⁵⁾। इसे जीवनभर लगा रहना चाहिए, और यदि यह अपनी जगह से हट जाए या गंदा हो जाए, तो इसे फिर से सही स्थान पर रखना या बदलना पड़ सकता है। जापान में जोंस ट्यूब स्वीकृत नहीं है, इसलिए इसका उपयोग सीमित है (2023 तक)¹⁾। जापान में जोंस ट्यूब के उपयोग की पहली रिपोर्ट 1969 में नाकागावा आदि द्वारा की गई थी⁵⁾.

Q जोंस ट्यूब क्या है?

जोंस ट्यूब एक काँच की नली है जो कैनालिकुली को पूरी तरह बाइपास करके कंजंक्टाइवल सैक से नाक की गुहा में आँसू निकालती है। इसका उपयोग उन मामलों में किया जाता है जहाँ ऊपरी और निचली दोनों कैनालिकुली को खोला नहीं जा सकता (CDCR के लिए उपयुक्त मामले)। एक रिपोर्ट में बताया गया है कि 87% मरीजों ने उपचार को प्रभावी महसूस किया। इसे जीवन भर रखना पड़ता है, और यदि यह अपनी जगह से खिसक जाए या गंदा हो जाए तो इसे फिर से ठीक करने या बदलने की जरूरत पड़ सकती है। जापान में यह अभी स्वीकृत नहीं है (2023 तक), इसलिए इसका उपयोग सीमित है।

कंजंक्टाइवल पेडिकल फ्लैप विधि

75% की सफलता दर की रिपोर्ट की गई है⁵⁾। इसमें रेटिना डिटैचमेंट सर्जरी में इस्तेमाल होने वाले सिलिकॉन स्पंज को अस्थायी रूप से रखा जाता है, लेकिन प्रक्रिया जटिल होती है और इससे आँख की बाहर की ओर गति सीमित हो सकती है।

एंडोनासल CDCR

कंजंक्टाइवल पेडिकल फ्लैप का उपयोग करने वाली एंडोनासल विधि की भी रिपोर्ट की गई है⁵⁾। बाहरी विधि की तरह, इसमें भी बाहरी दिशा में आँख हिलाने में कमी का जोखिम रहता है।

5-6. अश्रु थैली स्थानांतरण (कंजंक्टिवो-लैक्रिमल सैक एनास्टोमोसिस)

यह हाल में रिपोर्ट की गई एक शल्य-प्रक्रिया है, जिसमें अवरुद्ध कैनालिकुली के विकल्प के रूप में अश्रु थैली और नासोलैक्रिमल डक्ट का उपयोग किया जाता है, और अश्रु थैली को सीधे कंजंक्टाइवा से जोड़ा जाता है⁶⁾। सर्जरी के 1 वर्ष बाद अनुवर्ती किए गए 11 मामलों में सभी में आँसू बहने के लक्षणों में सुधार देखा गया और कोई जटिलता नहीं पाई गई⁶⁾। इसे CDCR के विकल्प के रूप में उम्मीद की जा रही है, लेकिन दीर्घकालिक परिणामों का अभी और संकलन होना बाकी है।

उपचार	संकेत	सफलता दर	टिप्पणी
DEP/SEP+ ट्यूब (ग्रेड 1)	सामान्य कैनालिकुलर अवरोध	94% (औसत 878 दिन)	रहने की अवधि 2–10 महीने¹⁾
त्वचा चीरा विधि	पंक्टम से पार न हो सकने वाला सामान्य कैनालिकुलर अवरोध	कोई डेटा नहीं	प्रत्यक्ष सूक्ष्मदर्शी दृश्य के तहत प्रक्रिया
CDCR (जोन्स ट्यूब)	ऊपरी और निचली दोनों कैनालिकुली को खोला नहीं जा सकता	87%⁵⁾	जीवनभर रखने की आवश्यकता होती है। देश में अनुमोदित नहीं
CDCR (कंजंक्टाइवल पेडिकल फ्लैप)	ऊपर जैसा ही	75%⁵⁾	आंख की बाहर की ओर गति में कमी का जोखिम
कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी	ऊपर जैसा ही	100% (11 मामले)⁶⁾	दीर्घकालिक परिणामों के और डेटा की प्रतीक्षा है

Q क्या अश्रु नलिका अवरोध की सर्जरी के बाद यह फिर से बंद हो सकता है?

अश्रु नलिका अवरोध की पुनः-अवरोध दर लगभग 0–18.2% बताई गई है। Grade 1 में Kaplan-Meier सर्वाइवल दर 94% (औसत फॉलो-अप 878.3 दिन) के साथ अच्छी है, लेकिन एक बार खुल जाने के बाद भी फिर से बंद हो सकता है। यदि मूल रोग (जैसे SJS) सक्रिय बना रहे या अवरोधित भाग लंबा हो, तो जोखिम अधिक होता है। सर्जरी के 3,000 दिन बाद 64% सर्वाइवल दर की भी रिपोर्ट है, इसलिए लंबे समय के पुनरावृत्ति जोखिम को ध्यान में रखकर फॉलो-अप आवश्यक है।

6. रोग-क्रियाविज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति-प्रक्रिया

अश्रु नलिका की ऊतकीय विशेषताएँ

कैनालिक्यूलस की ल्यूमेन पर गैर-केराटिनीकृत स्तरित स्क्वैमस उपकला की परत होती है, जो आँसू के घटकों के गुजरने और उनकी सुरक्षा में काम करती है। कैनालिक्यूलस में एक ऊर्ध्व भाग (लगभग 2 मिमी) और एक क्षैतिज भाग (लगभग 8 मिमी) होता है, और कुल लंबाई लगभग 10 मिमी होती है। ऊपरी और निचले कैनालिक्यूलस हॉर्नर मांसपेशी (मेडियल कैंथल टेंडन की पश्च शाखा) के माध्यम से कॉमन कैनालिक्यूलस (लगभग 2–5 मिमी लंबा) में मिलते हैं और लैक्रिमल सैक में खुलते हैं.

सूजन और दागदार अवरोध का तंत्र

जब सूजन या चोट कैनालिक्यूलस तक पहुँचती है, तो निम्न प्रक्रिया से अवरोध बनता है.

उपकला कोशिकाएँ क्षतिग्रस्त होकर झड़ जाती हैं
फाइब्रोब्लास्ट सक्रिय हो जाते हैं और कोलेजन उत्पादन बढ़ जाता है
ल्यूमेन के भीतर फाइब्रोसिस और दाग बनने की प्रक्रिया आगे बढ़ती है
ल्यूमेन संकरा हो जाता है और अंततः पूरी तरह अवरुद्ध हो जाता है

यदि दाग व्यापक हो या सूजन बहुत अधिक हो, तो सर्जिकल पुनर्निर्माण कठिन हो जाता है.

औषधि-जनित (S-1) अवरोध का तंत्र

टेजाफ्यूर (S-1 का मुख्य घटक) शरीर में 5-FU (फ्लुओरौरासिल) में मेटाबोलाइज़ होता है। 5-FU आँसू में स्रावित होता है और लैक्रिमल ड्रेनेज म्यूकोसा की उपकला कोशिकाओं को सीधे नुकसान पहुँचाता है, जिससे कैनालिक्यूलस में अवरोध होता है। खुराक और उपचार अवधि के साथ जोखिम बढ़ता है, और इसकी विशेषता यह है कि एपिफोरा के लक्षण दिखने के बाद भी अवरोध आगे बढ़ सकता है.

कॉमन कैनालिक्यूलस अवरोध की शारीरिक पृष्ठभूमि

कॉमन कैनालिक्यूलस मेडियल कैंथल टेंडन के स्तर पर त्वचा की ओर से पहुँचा जा सकने वाली स्थिति में होता है। यह शारीरिक संबंध त्वचा चीरा पद्धति से किए जाने वाले पंक्चर प्रक्रियाओं का सैद्धांतिक आधार है। जब अवरुद्ध खंड लंबा हो या दाग बहुत अधिक हो, तो सर्जिकल पुनर्निर्माण अत्यंत कठिन हो जाता है, और CDCR या लैक्रिमल सैक ट्रांसपोज़िशन के साथ डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टोमी जैसी बाइपास प्रक्रियाएँ विकल्प बनती हैं.

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

लैक्रिमल सैक ट्रांसपोज़िशन की संभावना

लैक्रिमल सैक ट्रांसपोज़िशन हाल के वर्षों में रिपोर्ट की गई एक शल्य तकनीक है⁶⁾, और इसे CDCR के विकल्प के रूप में देखा जा रहा है। सर्जरी के 1 वर्ष बाद सभी 11 मामलों में आँसू बहने में सुधार देखा गया, और किसी जटिलता की रिपोर्ट नहीं थी। दीर्घकालिक परिणामों के अधिक डेटा के साथ, CDCR के साथ तुलना भविष्य का एक महत्वपूर्ण विषय होगा।

लैक्रिमल एंडोस्कोपी में तकनीकी प्रगति

लैक्रिमल एंडोस्कोपी में लगातार सुधार हुआ है—2002 के शुरुआती मॉडल (6,000 पिक्सेल) से 2012 (10,000 पिक्सेल) और 2020 (फोकस की गहराई 1.5–7 मिमी तक सुधारी गई) तक—जिससे अवरोध के स्थान को अधिक विस्तार से देखा जा सकता है। SGI और G-SGI के प्रसार से सबम्यूकोसल गलत प्रविष्टि का जोखिम कम हुआ है¹⁾, और भविष्य में प्रक्रिया के मानकीकरण की उम्मीद है।

इसके अलावा, लैक्रिमल एंडोस्कोपी के निष्कर्षों के आधार पर ट्यूब हटाने का सबसे अच्छा समय तय करने की विधि स्थापित करना, शल्योपरांत परिणामों को बेहतर बनाने में मदद करेगा¹⁾।

दीर्घकालिक परिणाम और पुनरावृत्ति का जोखिम

रिपोर्टों में ट्यूब हटाने के बाद 3,000 दिनों की सर्वाइवल दर 64% बताई गई है⁶⁾। यह दीर्घकालिक फॉलो-अप की आवश्यकता का संकेत देता है, और सर्जरी के बाद नियमित लैक्रिमल इरिगेशन जांच से निगरानी करना महत्वपूर्ण है।

8. संदर्भ

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