A obstrução canalicular é uma condição em que o canalículo (canalículo superior ou inferior; porção vertical de cerca de 2 mm + porção horizontal de cerca de 8 mm = cerca de 10 mm no total) ou o canalículo comum (do ponto de união dos canalículos superior e inferior até a entrada do saco lacrimal) fica obstruído. As principais causas são cicatriz inflamatória e aderências pós-operatórias.
Na obstrução de apenas um canalículo superior ou inferior, muitas vezes não há lacrimejamento. Já na obstrução do canalículo comum ou na obstrução bilateral dos canalículos, a drenagem das lágrimas para o ducto nasolacrimal fica prejudicada, e o lacrimejamento (epífora) torna-se evidente. O prognóstico varia muito conforme a extensão da área obstruída e o grau de cicatrização.
Anatomicamente, os canalículos superior e inferior seguem do canto interno da pálpebra em direção ao nariz, contornam o músculo de Horner, unem-se no canalículo comum e depois se abrem no saco lacrimal. Compreender esse trajeto anatômico está diretamente ligado à estratégia de diagnóstico e tratamento.
Há relatos de que também pode ocorrer secundariamente após EKC (ceratoconjuntivite epidêmica)1), e um estudo multicêntrico mostrou que cerca de 60% das obstruções das vias lacrimais relacionadas a medicamentos antineoplásicos apresentam alterações do ponto lacrimal e dos canalículos2).
O local da obstrução é diferente. Na obstrução canalicular, há resistência quando a sonda é introduzida por 10 mm ou menos. Na obstrução do ducto nasolacrimal, a sonda pode alcançar o saco lacrimal. O tratamento também é diferente: na obstrução canalicular, são indicados a recanalização endoscópica da via lacrimal + inserção de tubo, ou CDCR. Na obstrução do ducto nasolacrimal, o padrão é DCR (dacriocistorrinostomia). O prognóstico da obstrução canalicular é geralmente pior do que o da obstrução do ducto nasolacrimal.
Os principais sintomas são os seguintes.
A classificação de Yabe-Suzuki1) é usada para graduar a gravidade da obstrução canalicular.
| Grau | Comprimento de inserção da sonda | Comunicação entre os canalículos superior e inferior | Significado clínico |
|---|---|---|---|
| Grau 1 | ≥11 mm | Presente | Equivale à obstrução do canalículo comum. A recanalização endoscópica é relativamente fácil de indicar |
| Grau 2 | ≥7–8 mm | Nenhum | A obstrução fica mais proximal do que no Grau 1. A dificuldade de passagem aumenta |
| Grau 3 | <7–8 mm | Nenhum | Obstrução mais proximal. Muitos casos são difíceis de atravessar |
Os graus 2 e 3 são muito mais difíceis de tratar do que o grau 1 e, em alguns casos, pode ser necessário passar para a abordagem por incisão cutânea ou CDCR.
Cicatriz inflamatória
Síndrome de Stevens-Johnson (SJS): tende a causar facilmente obstrução cicatricial grave
Penfigoide cicatricial ocular: dano epitelial persistente por inflamação crônica
Após conjuntivite crônica / após EKC: a fibrose pós-inflamatória obstrui os canalículos
Pós-operatório
Após cirurgia palpebral: a cicatriz no canto interno comprime e obstrui os canalículos
Após cirurgia das vias lacrimais: podem ocorrer aderências após a manipulação cirúrgica do ponto lacrimal e dos canalículos
Induzido por medicamentos
S-1 (preparação de tegafur, TS-1®): o metabólito ativo 5-FU lesa diretamente a mucosa da via lacrimal. Tende a se agravar
Uso prolongado de colírios para glaucoma: há participação da irritação crônica por conservantes (BAK) e semelhantes
Após trauma ou infecção
Obstrução traumática: reparo incompleto e formação de cicatriz após a ruptura de um canalículo
Após canaliculite (infecção por Actinomyces): obstrução do lúmen causada por formação de concreções e inflamação crônica
A obstrução da via lacrimal causada por S-1 (combinação de tegafur, gimeracil e oteracil potássico) costuma se agravar. Entre as obstruções lacrimais relacionadas a medicamentos anticâncer, o comprometimento do ponto lacrimal e do canalículo representa cerca de 60%2), e quanto mais tempo passa desde o início do lacrimejamento, mais difícil fica tratar. É importante lembrar que a obstrução pode continuar progredindo mesmo após a suspensão do medicamento.
Como a obstrução da via lacrimal causada por S-1 tende a se agravar, recomenda-se procurar um oftalmologista cedo assim que o lacrimejamento começar e considerar a inserção de um tubo. Enquanto o medicamento anticâncer estiver em uso, retirar o tubo facilita a nova obstrução, por isso é preferível manter o tubo durante todo o período de tratamento. A coordenação entre o médico assistente (oncologia clínica) e a oftalmologia é importante.
Os dados detalhados sobre a prevalência da obstrução do canalículo são limitados, mas foram relatadas associações com as doenças e situações abaixo.
Após SJS, os distúrbios da via lacrimal tendem a causar obstrução do canalículo, e a obstrução cicatricial grave costuma ser difícil de tratar. A obstrução lacrimal adquirida após EKC (ceratoconjuntivite epidêmica) foi relatada com relativa frequência no Leste Asiático1).
Estudos multicêntricos relataram distúrbios da via lacrimal em pacientes que usam S-12). Além disso, na biópsia do saco lacrimal durante DCR (dacriocistorrinostomia) para obstrução lacrimal, foram observados formação de granuloma e hiperplasia linfóide reativa em 5,9% e tumores em 1,4% (dos quais 69% eram malignos)3). Por isso, é importante excluir lesões tumorais no diagnóstico diferencial de lacrimejamento e obstrução lacrimal.
Verifica-se se a irrigação passa por cada ponto lacrimal superior e inferior. O teste de irrigação é o primeiro passo para estimar o local da obstrução, mas a taxa de concordância com os achados reais da endoscopia lacrimal é de cerca de 70%1). O refluxo e a sensação de resistência durante a irrigação são pistas diagnósticas.
Tendo em mente o comprimento do canalículo lacrimal (cerca de 10 mm), estima-se a extensão da obstrução pela profundidade de inserção da sonda. Nos casos de obstrução total do canalículo comum, ao inserir uma sonda metálica sente-se uma resistência de aspecto membranoso logo antes do saco lacrimal. A sonda metálica pode facilmente criar uma falsa via, por isso deve ser manuseada com muito cuidado.
A endoscopia lacrimal, incluída na cobertura do seguro em 20181), permite observar diretamente o local da obstrução e é extremamente útil para o diagnóstico. Também permite avaliar o grau de fibrose na área obstruída e os sinais de inflamação da mucosa. É possível classificar não só se a obstrução está no canalículo comum ou no ducto nasolacrimal, mas também o local detalhado dentro do ducto nasolacrimal1).
As especificações do endoscópio utilizado são as seguintes.
A dacriocistografia é útil para confirmar o local da obstrução e o estado do saco lacrimal, mas às vezes é difícil julgar se o contraste chegou até o local obstruído1). Recomenda-se associar CT/MRI para excluir lesões fora da via lacrimal e confirmar obstrução óssea1, 4).
| Doença | Achados de bougie | Achados de irrigação | Achados característicos |
|---|---|---|---|
| Obstrução canalicular | Resistência em 10 mm ou menos | Refluxo | Grau conforme a classificação de Yabe-Suzuki |
| Obstrução do ponto lacrimal | Não é possível inserir no ponto lacrimal | Não é possível realizar | Achados de confirmação e oclusão da papila lacrimal |
| obstrução do ducto nasolacrimal | pode alcançar o saco lacrimal | refluxo | refluxo com abaulamento ou compressão na região do saco lacrimal |
| canaliculite | resistência no canalículo | refluxo purulento | concreções e infecção por Actinomyces |
O tratamento da obstrução canalicular é selecionado em etapas, de acordo com o grau na classificação de Yabe-Suzuki e com a situação da obstrução.
Grade 1 (obstrução do canalículo comum)
A recanalização endoscópica com DEP / SEP é a primeira escolha
Coloca-se um tubo de silicone e ele é retirado após 2 a 10 meses. A taxa de sobrevivência de Kaplan-Meier em uma média de 878,3 dias após a cirurgia foi de 94%
Graus 2 e 3 (obstrução mais proximal)
Tentar DEP/SEP. Se a perfuração for difícil, passar para dilatação com bougie metálico ou para o método de incisão cutânea
Quanto maior a distância da obstrução, maior a dificuldade. Se ocorrer edema palpebral, a cirurgia deve ser interrompida
Nem o canalículo superior nem o inferior podem ser abertos
CDCR (conjuntivodacriocistorrinostomia) está indicado
Escolhe-se o método Jones tube (87% dos pacientes perceberam efeito) ou o método de retalho conjuntival pediculado (taxa de sucesso de 75%)
Anestesia
Realiza-se anestesia dentro da via lacrimal com solução de cloridrato de lidocaína a 4%. Se o efeito for insuficiente, adiciona-se bloqueio do nervo infratroclear com lidocaína a 2% (um ramo da primeira divisão do nervo trigêmeo) e anestesia infiltrativa intraorbitária1).
Procedimento
Após dilatar adequadamente o canalículo com um dilatador do ponto lacrimal, insere-se um tubo de silicone tipo nunchaku ou um tubo do tipo cateter. Durante a inserção, avance a ponta aos poucos, verificando cuidadosamente a sensação do local da obstrução, e não force a passagem. A via lacrimal estreitada também pode ser alargada previamente com bougie. Os bougies metálicos podem formar uma falsa via com facilidade e devem ser manuseados com especial cuidado.
O tubo inserido geralmente é mantido no lugar por 1 a 2 meses e depois removido (no Grau 1, pode permanecer por 2 a 10 meses1)). Se o tubo permanecer por 9 meses ou mais, já foram relatadas complicações de cheese wiring (corte por pressão no ponto lacrimal)1), por isso é preciso cautela com a permanência prolongada.
Com a perfuração assistida por endoscopia do ducto lacrimal, é possível atravessar a obstrução com segurança sob visão direta1).
Resultados do tratamento no Grau 1: a taxa de sobrevida de Kaplan-Meier em média aos 878,3 dias após a cirurgia é de 94%1), indicando bom prognóstico. A taxa de reoclusão na obstrução canalicular é relatada em cerca de 0 a 18,2%1).
Se a perfuração puder ser feita com DEP/SEP, a inserção do tubo é realizada da mesma forma. Se a distância da obstrução for longa, a imagem endoscópica mostra uma parede branca contínua. Não se deve empurrar com força; em vez disso, deixa-se a bainha no lugar e usa-se uma bougie fina para procurar uma depressão ou pequeno ponto como início da perfuração.
Se a imagem endoscópica ficar amarelada, isso significa que a gordura orbitária abaixo da mucosa está visível, e há risco de edema palpebral. Se ocorrer edema palpebral, a cirurgia deve ser interrompida. Se apenas um lado puder ser aberto, coloca-se um tubo lacrimal unilateral.
Nos casos em uso de medicamentos antineoplásicos, a retirada do tubo tende a causar nova obstrução, por isso é preferível mantê-lo no lugar enquanto o uso do medicamento continuar2).
Na obstrução do canalículo comum em que não é possível a passagem a partir do ponto lacrimal, realiza-se uma abordagem por incisão cutânea.
A CDCR é indicada nos casos em que os canalículos superior e inferior não podem ser abertos.
método do tubo de Jones
O tubo de Jones é um tubo de vidro que contorna completamente os canalículos e drena as lágrimas do saco conjuntival para a cavidade nasal. Foi relatado que 87% dos pacientes perceberam o tratamento como eficaz5). Ele precisa ser mantido por toda a vida e, se sair do lugar ou ficar sujo, pode ser necessário reposicioná-lo ou substituí-lo. No Japão, o tubo de Jones não é aprovado, por isso seu uso é restrito (em 2023)1). O uso do tubo de Jones no Japão foi relatado pela primeira vez em 1969 por Nakagawa et al.5).
O tubo de Jones é um tubo de vidro que contorna completamente os canalículos e drena as lágrimas do saco conjuntival para a cavidade nasal. É usado em casos em que os canalículos superior e inferior não podem ser abertos (casos com indicação para CDCR). Um relatório mostrou que 87% dos pacientes sentiram benefício com o tratamento. Ele precisa permanecer no lugar por toda a vida e pode ser necessário reposicioná-lo ou trocá-lo se sair do lugar ou ficar sujo. Seu uso é limitado porque não é aprovado no Japão (em 2023).
Método do retalho conjuntival pediculado
Taxa de sucesso de 75% foi relatada5). Trata-se de um método em que uma esponja de silicone usada em cirurgia de descolamento de retina é colocada temporariamente, mas a técnica é complexa e pode causar limitação da abdução ocular.
CDCR endonasal
Também foi relatado um método endonasal usando retalho conjuntival pediculado5). Assim como na via externa, há risco de limitação da abdução.
É uma técnica relatada recentemente que usa o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal como alternativa aos canalículos obstruídos, realizando anastomose direta do saco lacrimal à conjuntiva6). Nos 11 casos acompanhados por 1 ano após a cirurgia, todos apresentaram melhora da epífora e não houve complicações6). Espera-se que seja uma alternativa ao CDCR, mas ainda são necessários resultados de longo prazo.
| Tratamento | Indicação | Taxa de sucesso | Observações |
|---|---|---|---|
| Tubo DEP/SEP+ (grau 1) | Obstrução canalicular comum | 94% (média de 878 dias) | Tempo de permanência: 2–10 meses1) |
| Abordagem por incisão cutânea | Obstrução canalicular comum que não pode ser transposta a partir do ponto lacrimal | Sem dados | Procedimento sob visualização microscópica direta |
| CDCR (tubo de Jones) | Não é possível abrir nem o canalículo superior nem o inferior | 87%5) | Requer colocação vitalícia. Não aprovado no país |
| CDCR (retalho conjuntival pediculado) | Igual ao acima | 75%5) | Risco de limitação da abdução |
| Conjuntivodacriocistorrinostomia | Igual ao acima | 100% (11 casos)6) | Ainda é preciso acumular dados de resultados de longo prazo |
A taxa de reobstrução da obstrução canalicular é de cerca de 0–18,2%. No grau 1, a taxa de sobrevida de Kaplan-Meier é boa, de 94% (seguimento médio de 878,3 dias), mas a obstrução pode voltar a ocorrer mesmo após a abertura. O risco é maior se a doença de base (como SJS) continuar ativa ou se o segmento obstruído for longo. Também há relato de sobrevida de 64% em 3.000 dias após a cirurgia, por isso é necessário acompanhar com atenção o risco de recorrência a longo prazo.
A luz do canalículo lacrimal é revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, que atua na passagem e na proteção dos componentes da lágrima. O canalículo é composto por uma porção vertical (cerca de 2 mm) e uma porção horizontal (cerca de 8 mm), com comprimento total de cerca de 10 mm. Os canalículos superior e inferior se unem ao canalículo comum (com cerca de 2 a 5 mm de comprimento) por meio do músculo de Horner (a porção posterior do tendão cantal medial) e se abrem no saco lacrimal.
Quando a inflamação ou um trauma atingem o canalículo, a obstrução se forma pelo seguinte processo.
Se a cicatriz for extensa ou a inflamação for intensa, a reconstrução cirúrgica se torna difícil.
O tegafur (principal componente do S-1) é metabolizado no organismo em 5-FU (fluorouracil). O 5-FU é secretado nas lágrimas e danifica diretamente as células epiteliais da mucosa das vias lacrimais, causando obstrução do canalículo. O risco aumenta de acordo com a dose e a duração do tratamento, e uma característica é que a obstrução pode continuar a progredir mesmo após o aparecimento de epífora.
O canalículo comum fica em uma posição que pode ser abordada pelo lado da pele ao nível do tendão cantal medial. Essa relação anatômica é a base teórica dos procedimentos de perfuração por incisão cutânea. Quando o segmento obstruído é longo ou a cicatrização é intensa, a reconstrução cirúrgica fica extremamente difícil, e procedimentos de desvio como CDCR ou dacriocistorrinostomia com transposição do saco lacrimal tornam-se opções.
A transposição do saco lacrimal é uma técnica cirúrgica relatada nos últimos anos6), e espera-se que seja uma alternativa ao CDCR. Em 1 ano após a cirurgia, observou-se melhora da lacrimejamento em todos os 11 casos, e não houve relatos de complicações. Com o acúmulo de resultados de longo prazo, a comparação com o CDCR será uma questão importante no futuro.
A endoscopia lacrimal vem sendo continuamente aprimorada, desde o modelo inicial de 2002 (6.000 pixels) até o de 2012 (10.000 pixels) e o de 2020 (com profundidade de foco melhorada para 1,5–7 mm), permitindo observar o local da obstrução com mais detalhes. Com a disseminação de SGI e G-SGI, o risco de inserção submucosa incorreta foi reduzido1), e espera-se a padronização do procedimento no futuro.
Além disso, estabelecer um método para determinar o melhor momento de retirar o tubo com base nos achados da endoscopia lacrimal deve contribuir para melhores resultados pós-operatórios1).
Há um relato de taxa de sobrevida de 3.000 dias de 64% após a retirada do tubo6). Isso sugere a necessidade de seguimento prolongado, e a observação periódica pós-operatória por meio de teste de irrigação lacrimal é importante.
