A obstrução do canalículo lacrimal é uma condição em que o canalículo lacrimal (superior ou inferior; parte vertical de aproximadamente 2 mm + parte horizontal de aproximadamente 8 mm = total de aproximadamente 10 mm) ou o canalículo lacrimal comum (da junção dos canalículos superior e inferior até a entrada do saco lacrimal) está obstruído. As principais causas incluem cicatriz inflamatória e aderência pós-cirúrgica.
Na obstrução de um dos canalículos (superior ou inferior), geralmente não há lacrimejamento. Por outro lado, na obstrução do canalículo comum ou de ambos os canalículos, o lacrimejamento (epífora) torna-se evidente devido ao impedimento da drenagem da lágrima para o ducto nasolacrimal. O prognóstico é amplamente influenciado pela extensão da obstrução e pelo grau de cicatrização.
Anatomicamente, os canalículos lacrimais superior e inferior correm da borda medial da pálpebra em direção nasal, contornam o músculo de Horner, unem-se no canalículo comum e abrem-se no saco lacrimal. A compreensão dessa via anatômica é diretamente relevante para a estratégia de diagnóstico e tratamento.
Foi relatada ocorrência secundária após ceratoconjuntivite epidêmica (EKC)1), e um estudo multicêntrico mostrou que aproximadamente 60% das obstruções do ducto lacrimal relacionadas a agentes anticancerígenos apresentam danos ao ponto lacrimal e ao canalículo2).
O local da obstrução é diferente. Na obstrução do canalículo lacrimal, sente-se resistência ao inserir uma sonda com comprimento de 10 mm ou menos. Na obstrução do ducto nasolacrimal, a sonda consegue alcançar o saco lacrimal. O tratamento também difere: para obstrução do canalículo lacrimal, são indicadas perfuração sob endoscopia do ducto lacrimal + inserção de tubo ou CDCR. Para obstrução do ducto nasolacrimal, a DCR (dacriocistorrinostomia) é padrão. O prognóstico da obstrução do canalículo lacrimal é geralmente pior do que o da obstrução do ducto nasolacrimal.
Os principais sintomas são os seguintes.
A classificação de Yabe-Suzuki1) é usada para classificar a gravidade da obstrução do canalículo lacrimal.
| Grau | Comprimento de inserção da sonda | Comunicação entre pontos lacrimais superior e inferior | Significado clínico |
|---|---|---|---|
| Grau 1 | ≥11mm | Presente | Equivalente à obstrução do canalículo lacrimal comum. A perfuração endoscópica é relativamente mais indicada. |
| Grau 2 | ≥7–8 mm | Ausente | Obstrução mais proximal que no Grau 1. A dificuldade de perfuração aumenta. |
| Grau 3 | <7–8 mm | Ausente | Obstrução mais proximal. Muitos casos são de difícil perfuração. |
Os Graus 2 e 3 apresentam dificuldade de tratamento significativamente maior que o Grau 1, podendo ser necessária a transição para incisão cutânea ou CDCR.
Cicatriz inflamatória
Síndrome de Stevens-Johnson (SJS): Propensa a causar obstrução cicatricial grave
Penfigoide ocular: Lesão epitelial persistente devido à inflamação crônica
Conjuntivite crônica / pós-CEC: Fibrose pós-inflamatória obstrui o canalículo lacrimal
Pós-cirúrgico
Após cirurgia palpebral: a cicatriz no canto interno comprime ou obstrui o canalículo lacrimal
Após cirurgia das vias lacrimais: pode ocorrer aderência após manipulação cirúrgica do ponto e canalículo lacrimal
Induzido por medicamentos
S-1 (tegafur, TS-1®): o metabólito ativo 5-FU danifica diretamente a mucosa lacrimal. Pode tornar-se grave
Uso prolongado de colírios para glaucoma: irritação crônica por conservantes (BAK) etc. está envolvida
Pós-trauma ou infecção
Obstrução traumática: reparo incompleto e formação de cicatriz após ruptura do canalículo lacrimal
Após canaliculite (infecção por Actinomyces): obstrução luminal por formação de dacriólitos e inflamação crônica
A obstrução das vias lacrimais causada por S-1 (combinação de tegafur, gimeracil e oteracil potássico) frequentemente se torna grave. Entre as obstruções lacrimais relacionadas a quimioterápicos, os danos ao ponto e canalículo lacrimal representam cerca de 60%2), e quanto mais tempo passa desde o início do lacrimejamento, mais refratária se torna. É importante notar que a obstrução pode progredir mesmo após a descontinuação do medicamento.
Como a obstrução das vias lacrimais por S-1 tende a se tornar grave, recomenda-se consultar um oftalmologista precocemente quando o lacrimejamento ocorrer e considerar a inserção de um tubo. Durante o uso do quimioterápico, a remoção do tubo pode levar à reobstrução, portanto, é desejável manter o tubo enquanto o tratamento continuar. A colaboração entre o médico assistente (oncologista) e o oftalmologista é importante.
Os dados detalhados de prevalência da obstrução do canalículo lacrimal são limitados, mas há relatos de associação com as seguintes doenças e situações.
Na obstrução lacrimal pós-SJS, a obstrução do canalículo lacrimal é comum, e a obstrução cicatricial grave tende a ser de difícil tratamento. A obstrução lacrimal adquirida após EKC (ceratoconjuntivite epidêmica) é relativamente mais relatada no Leste Asiático1).
Estudos multicêntricos relataram distúrbios lacrimais em pacientes que usam S-1 2). Além disso, em biópsias do saco lacrimal realizadas durante DCR (dacriocistorrinostomia) para obstrução lacrimal, foram encontrados granulomas e hiperplasia linfoide reativa em 5,9% e tumores em 1,4% (dos quais 69% eram malignos) 3). Portanto, é importante excluir lesões tumorais no diagnóstico diferencial de lacrimejamento e obstrução lacrimal.
Verifica-se a presença de fluxo de água através de cada ponto lacrimal superior e inferior. O teste de irrigação é o primeiro passo para estimar o local da obstrução, mas a concordância com os achados endoscópicos lacrimais reais é de cerca de 70% 1). A presença de refluxo ou resistência durante a irrigação fornece pistas diagnósticas.
Considerando o comprimento do canalículo lacrimal (cerca de 10 mm), estima-se a extensão da obstrução pelo comprimento de inserção da bougie. Em casos de obstrução do canalículo lacrimal comum, a inserção de uma bougie metálica proporciona uma sensação de resistência membranosa imediatamente antes do saco lacrimal. As bougies metálicas podem facilmente criar falsos trajetos, portanto devem ser manuseadas com cuidado especial.
A endoscopia lacrimal, coberta pelo seguro saúde desde 2018 1), permite a observação direta do local da obstrução e é extremamente útil para o diagnóstico. Também é possível avaliar o grau de fibrose e a inflamação da mucosa no local da obstrução. Além de distinguir entre obstrução do canalículo lacrimal comum e do ducto nasolacrimal, é possível classificar locais detalhados dentro do ducto nasolacrimal 1).
As especificações do endoscópio utilizado são as seguintes:
A dacriocistografia é útil para confirmar o local da obstrução e o estado do saco lacrimal, mas pode ser difícil determinar se o contraste atingiu o local da obstrução 1). Recomenda-se o uso combinado de TC/RM para excluir patologias extralacrimais e confirmar obstrução óssea 1, 4).
| Doença | Achado à sondagem | Achado à irrigação | Achados característicos |
|---|---|---|---|
| Obstrução do canalículo lacrimal | Resistência com ≤10 mm | Refluxo | Classificação de Yabe-Suzuki |
| Obstrução do ponto lacrimal | Inserção impossível no ponto | Não realizável | Confirmação da papila lacrimal e achados de oclusão |
| Obstrução do ducto nasolacrimal | Atingível até o saco lacrimal | Refluxo | Abaulamento do saco lacrimal com refluxo à compressão |
| Canaliculite | Resistência no canalículo | Refluxo purulento | Concreções e infecção por Actinomyces |
O tratamento da obstrução do canalículo lacrimal é selecionado gradualmente de acordo com o grau da classificação de Yabe-Suzuki e a condição da obstrução.
Grau 1 (obstrução do canalículo comum)
Perfuração endoscópica com DEP/SEP é a primeira escolha
Inserção de tubo de silicone e remoção após 2 a 10 meses. Taxa de sobrevida Kaplan-Meier média de 878,3 dias pós-operatórios é de 94%
Graus 2 e 3 (obstrução mais proximal)
Tentar DEP/SEP. Se a perfuração for difícil, proceder com dilatação com bougie metálico ou incisão cutânea
Quanto maior a distância de obstrução, maior a dificuldade. Em caso de edema palpebral, a cirurgia deve ser interrompida.
Ambos os canalículos lacrimais superior e inferior não podem ser abertos
CDCR (dacriocistorrinostomia conjuntival) é indicada
Escolha entre o método do tubo de Jones (87% dos pacientes sentem efeito terapêutico) ou o método do retalho conjuntival pediculado (taxa de sucesso de 75%)
Anestesia
Realizar anestesia intracanalicular com solução de cloridrato de lidocaína a 4%. Se o efeito for insuficiente, adicionar bloqueio do nervo infratroclear (ramo do primeiro ramo do nervo trigêmeo) com lidocaína a 2% e anestesia infiltrativa intraorbital 1).
Técnica
Após dilatar suficientemente o canalículo lacrimal com um dilatador de ponto lacrimal, inserir um tubo de silicone tipo nunchaku ou um tubo tipo cateter. Durante a inserção, avançar a ponta gradualmente enquanto verifica cuidadosamente a sensação no local da obstrução, sem forçar. Às vezes, a via lacrimal estenosada é dilatada previamente com uma bougie. Bougies metálicas podem facilmente criar falsos trajetos e devem ser manuseadas com especial cuidado.
O tubo inserido é mantido por 1 a 2 meses e depois removido (no Grau 1, pode ser prolongado para 2 a 10 meses 1)). Quando o período de permanência do tubo excede 9 meses, foi relatada complicação de cheese-wiring (erosão por pressão no ponto lacrimal) 1), portanto, é necessário cuidado com a permanência prolongada.
A perfuração usando um endoscópio lacrimal permite a perfuração segura da obstrução sob visão direta 1).
Resultados do tratamento para Grau 1: a taxa de sobrevida de Kaplan-Meier em média 878,3 dias de pós-operatório foi de 94%1), indicando um bom prognóstico. A taxa de reobstrução na obstrução do canalículo lacrimal é relatada como aproximadamente 0 a 18,2%1).
Se for possível perfurar com DEP/SEP, a inserção do tubo é realizada da mesma forma. Quando a distância da obstrução é longa, a imagem sob dacrioendoscopia parece uma parede branca contínua. Não se deve empurrar com força excessiva; com a bainha mantida no lugar, tente perfurar usando uma bougie fina para sondar depressões ou pontos de referência.
Se a tela da dacrioendoscopia apresentar um tom amarelado, isso indica que a gordura orbital subjacente está sendo visualizada, havendo risco de edema palpebral. Se ocorrer edema palpebral, a cirurgia deve ser interrompida. Se apenas um lado puder ser aberto, insira um tubo lacrimal unilateral.
Em pacientes em uso de agentes antineoplásicos, a remoção do tubo tende a causar reobstrução; portanto, é desejável manter o tubo inserido enquanto o uso do medicamento continuar2).
Na obstrução do canalículo lacrimal comum em que a perfuração pelo ponto lacrimal é impossível, realiza-se uma abordagem por incisão cutânea.
A CDCR é indicada para casos em que tanto o canalículo lacrimal superior quanto o inferior não podem ser abertos.
Método de Jones tube
O Jones tube é um tubo de vidro que desvia completamente os canalículos lacrimais, drenando as lágrimas do saco conjuntival para a cavidade nasal. Relatos indicam que 87% dos pacientes perceberam melhora com o tratamento5). É necessária a colocação permanente, podendo ocorrer reposicionamento devido a deslocamento ou troca por sujeira. O Jones tube não é aprovado no Japão, portanto seu uso é restrito (a partir de 2023)1). O uso do Jones tube no Japão foi relatado pela primeira vez por Nakagawa et al. em 19695).
O Jones tube é um tubo de vidro que desvia completamente os canalículos lacrimais, drenando as lágrimas do saco conjuntival para a cavidade nasal. É utilizado em casos em que ambos os canalículos lacrimais superior e inferior não podem ser abertos (casos indicados para CDCR). Relatos indicam que 87% dos pacientes perceberam melhora com o tratamento. É necessária a colocação permanente, podendo ocorrer reposicionamento ou troca devido a deslocamento ou sujeira. Não é aprovado no Japão, portanto seu uso é restrito (a partir de 2023).
Método do retalho conjuntival pediculado
A taxa de sucesso relatada é de 75%5). É um método que utiliza uma esponja de silicone temporária para cirurgia de descolamento de retina, mas o procedimento é complexo e pode causar distúrbios de abdução ocular.
CDCR endonasal
Também foi relatado um método endonasal utilizando retalho conjuntival pediculado5). Assim como no método externo, há risco de distúrbios de abdução.
É uma técnica cirúrgica relatada recentemente, que utiliza o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal como alternativa aos canalículos lacrimais obstruídos, anastomosando diretamente o saco lacrimal ao saco conjuntival6). Em todos os 11 casos com um ano de pós-operatório, foi confirmada melhora dos sintomas de lacrimejamento, sem complicações6). É esperada como uma alternativa à CDCR, mas são necessários mais dados de longo prazo.
| Tratamento | Indicação | Taxa de sucesso | Observações |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP + tubo (Grau 1) | Oclusão do canalículo lacrimal comum | 94% (média de 878 dias) | Período de colocação: 2 a 10 meses1) |
| Incisão cutânea | Obstrução do canalículo lacrimal comum intransponível a partir do ponto lacrimal | Sem dados | Procedimento sob visualização direta ao microscópio |
| CDCR (tubo de Jones) | Incapacidade de abrir ambos os canalículos lacrimais superior e inferior | 87%5) | Requer colocação vitalícia. Não aprovado no país |
| CDCR (retalho conjuntival pediculado) | Mesmo que acima | 75%5) | Risco de distúrbio de abdução |
| Transposição do saco lacrimal | Mesmo que acima | 100% (11 casos)6) | Aguardando acúmulo de resultados de longo prazo |
A taxa de reobstrução do canalículo lacrimal é relatada como aproximadamente 0-18,2%. No Grau 1, a taxa de sobrevida de Kaplan-Meier é de 94% (observação média de 878,3 dias), o que é bom, mas a reobstrução pode ocorrer mesmo após a recanalização. O risco é maior quando a atividade da doença causadora (como SJS) continua ou quando a distância da obstrução é longa. Há relatos de uma taxa de sobrevida de 64% aos 3.000 dias de pós-operatório, sendo necessário um acompanhamento considerando o risco de recorrência a longo prazo.
O lúmen do canalículo lacrimal é revestido por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, que funciona na passagem e defesa dos componentes da lágrima. O canalículo lacrimal consiste em uma porção vertical (cerca de 2 mm) e uma porção horizontal (cerca de 8 mm), com um comprimento total de aproximadamente 10 mm. Os canalículos lacrimais superior e inferior convergem através do músculo de Horner (ramo posterior do tendão do canto medial) para o canalículo comum (com cerca de 2-5 mm de comprimento), que se abre no saco lacrimal.
Quando a inflamação ou trauma afeta o canalículo lacrimal, a obstrução se forma através do seguinte processo:
Quando a extensão da cicatriz é ampla ou o grau de inflamação é grave, a reconstrução cirúrgica torna-se difícil.
A tegafur (componente principal do S-1) é metabolizada em 5-FU (fluorouracil) no corpo. O 5-FU é secretado nas lágrimas e causa danos diretos às células epiteliais da mucosa lacrimal, levando à obstrução do canalículo lacrimal. O risco aumenta com a dose e a duração da administração, e é característico que a obstrução possa progredir mesmo após o início dos sintomas de lacrimejamento.
O canalículo lacrimal comum está localizado em uma posição acessível pelo lado cutâneo na altura do tendão do canto medial. Essa relação anatômica é a base teórica da técnica de perfuração por incisão cutânea. Quando a obstrução é longa ou a cicatriz é grave, a reconstrução cirúrgica é extremamente difícil, e cirurgias de bypass como CDCR ou dacriocistorrinostomia com mobilização do saco lacrimal são opções.
A dacriocistorrinostomia com mobilização do saco lacrimal é uma técnica recentemente relatada6) e esperada como alternativa à CDCR. Um ano após a cirurgia, todos os 11 casos apresentaram melhora do lacrimejamento, sem complicações relatadas. A acumulação de resultados de longo prazo e a comparação com a CDCR são desafios futuros.
A endoscopia lacrimal tem sido continuamente aprimorada, desde o modelo inicial de 2002 (6.000 pixels) até 2012 (10.000 pixels) e 2020 (profundidade focal melhorada para 1,5-7 mm), permitindo uma observação mais detalhada da obstrução. A disseminação do SGI e G-SGI reduziu o risco de inserção submucosa errônea1), e espera-se a padronização futura da técnica.
Além disso, o estabelecimento de um método para determinar o momento ideal de remoção do tubo com base nos achados endoscópicos lacrimais pode melhorar os resultados pós-operatórios1).
A taxa de sobrevida em 3.000 dias após a remoção do tubo é relatada como 64%6). Isso sugere a necessidade de acompanhamento de longo prazo, sendo importante a monitorização periódica com teste de irrigação lacrimal pós-operatório.
