淚小管阻塞

本疾病重點

• 這是一種因淚小管或總淚小管（上下淚小管匯合部至淚囊入口）阻塞而引起流淚與眼部分泌物的疾病。
• 病因多樣，包括發炎性疤痕（SJS、眼黏膜類天疱瘡）、術後沾黏、藥物相關（S-1、青光眼點眼藥）、外傷，以及淚小管炎後（放線菌感染）等。
• 上下任一側淚小管阻塞時，常常不會出現流淚；但總淚小管阻塞或雙側阻塞時，流淚會很明顯。
• 依阻塞嚴重度分級（矢部-鈴木分級），按等級選擇淚道內視鏡下穿破術（DEP/SEP）＋置管術。
• 當上下淚小管都無法打通時，適應症為CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）或淚囊移位術。
• 使用 S-1（替加氟製劑）期間出現流淚，應儘早至眼科就診，並考慮置管術。使用期間不要拔除導管。
• 預後通常比鼻淚管阻塞差；在原發疾病仍處於活動期時，再次阻塞的風險較高。

1. 什麼是淚小管阻塞

淚小管阻塞是指淚小管（上淚小管或下淚小管，垂直部約 2 公釐＋水平部約 8 公釐＝總長約 10 公釐）或總淚小管（上下淚小管匯合處到淚囊入口）發生阻塞的狀態。主要原因包括炎症性瘢痕與術後沾黏等。

如果只是單側上淚小管或下淚小管阻塞，多半不會出現流淚。相反地，總淚小管阻塞或雙側淚小管阻塞時，淚液排入鼻淚管受阻，流淚（epiphora）會很明顯。預後很大程度取決於阻塞範圍與瘢痕程度。

從解剖上看，上淚小管與下淚小管分別從眼瞼內側端向鼻側走行，繞過霍納肌後在總淚小管匯合，再開口於淚囊。了解這條路徑直接關係到診斷與治療策略。

有報告指出，它也可繼發於 EKC（流行性角結膜炎）¹⁾；多中心研究也顯示，約 60% 的抗癌藥相關淚道阻塞合併淚點與淚小管損害²⁾。

Q 淚小管阻塞和鼻淚管阻塞有什麼不同？

A

阻塞部位不同。淚小管阻塞時，探針推進至 10 毫米以內就會感到阻力。鼻淚管阻塞時，探針可以到達淚囊。治療方式也不同：淚小管阻塞適用於淚道內視鏡下再通術＋置管術或 CDCR。鼻淚管阻塞的標準治療是 DCR（淚囊鼻腔吻合術）。淚小管阻塞的預後通常比鼻淚管阻塞差。

2. 主要症狀與臨床分類

症狀

主要症狀如下。

• 流淚（epiphora）：在總淚小管阻塞或雙側淚小管阻塞時較明顯。若僅為單側淚小管阻塞，通常不會出現流淚。
• 眼部分泌物：由於淚液滯留所引起的繼發感染或發炎所致。
• 淚道沖洗時的逆流與阻力感：診斷意義很高。

矢部・鈴木分類的嚴重度評估

淚小管阻塞的嚴重程度可採用矢部・鈴木分類¹⁾進行評估。

分級	探條插入長度	上下淚小管之間交通	臨床意義
第 1 級	≥11 mm	有	相當於總淚小管阻塞。內視鏡下再通術較容易適用
第2級	≥7〜8毫米	無	阻塞位於第1級更近端。穿通難度增加
第3級	<7〜8毫米	無	更近端阻塞。多數病例難以穿通

第2級和第3級相較於第1級，治療難度明顯更高，有時需要改為皮膚切開法或CDCR。

依原因分類

發炎性瘢痕

Stevens-Johnson症候群（SJS）：容易造成嚴重的瘢痕性阻塞

眼類天疱瘡：慢性發炎造成的上皮損傷持續存在

慢性結膜炎／EKC後：發炎後的纖維化會堵塞淚小管

術後性

眼瞼手術後：內眥部的疤痕會壓迫並阻塞淚小管

淚道手術後：對淚點和淚小管進行手術操作後，可能出現沾黏

藥物性

S-1（替加氟製劑、TS-1®）：活性代謝物5-FU會直接損傷淚道黏膜，容易加重

長期使用青光眼眼藥水：與防腐劑（BAK）等引起的慢性刺激有關

外傷或感染後

外傷性阻塞：淚小管斷裂後修復不完全與疤痕形成

淚小管炎後（Actinomyces感染）：由結石樣沉積形成和慢性發炎造成管腔阻塞

藥物性淚小管阻塞的特徵

由 S-1（替加氟、吉美拉西、奧替拉西鉀複方製劑）引起的淚道阻塞往往會加重。抗癌藥相關淚道阻塞中，淚點和淚小管損害約占60%²⁾，從出現流淚症狀到時間越久，治療越困難。需要注意的是，即使停藥後，阻塞也可能繼續進展。

Q 使用 S-1（抗癌藥）時如果出現流淚，該怎麼辦？

A

由於 S-1 引起的淚道阻塞容易加重，建議一旦出現流淚就儘早到眼科就診，並考慮置管術。在使用抗癌藥期間，如果拔除導管，容易再次阻塞，因此在繼續用藥期間最好保持導管留置。與主治醫師（腫瘤內科）和眼科的協作很重要。

3. 流行病學

關於淚小管阻塞的詳細盛行率資料有限，但已有報告指出其與以下疾病和情況有關。

SJS 後的淚道疾病容易出現淚小管阻塞，嚴重的瘢痕性阻塞往往治療困難。EKC（流行性角結膜炎）後的獲得性淚道阻塞在東亞較為常見¹⁾。

已有多中心研究報導了使用 S-1 的患者出現淚道疾病²⁾。此外，在因淚道阻塞接受 DCR（淚囊鼻腔吻合術）時對淚囊進行活檢，發現肉芽形成和反應性淋巴增生占 5.9%，腫瘤占 1.4%（其中 69% 為惡性）³⁾。因此，在鑑別流淚和淚道阻塞時，排除腫瘤性病變很重要。

4. 診斷與檢查方法

OCT 影像顯示的淚小管與淚點部位橫斷面：四隻眼中可見淚點垂直部（淚小管垂直部）的管腔結構（三角標記：淚點膨大部/ampulla）

Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.

前眼部 OCT 所示的淚點和淚小管垂直部（ampulla）橫斷面圖（A～D：4 隻眼）。三角標記表示淚點膨大部，可見垂直部的管腔。這對應於正文「診斷與檢查方法」中所述的淚小管解剖結構評估（理解垂直部約 2 mm、水平部約 8 mm）。

淚道沖洗

確認上下各淚點是否通液。通液檢查是推測阻塞部位的第一步，但據稱與實際淚道內視鏡所見的一致率約為70%¹⁾。通液時是否有逆流和阻力感，是診斷線索。

探通檢查

考慮到淚小管長度（約10 mm），可根據探針插入的長度推測阻塞範圍。在總淚小管阻塞病例中插入金屬探針時，會在淚囊前方感到膜樣阻力。金屬探針容易形成假道，因此必須特別小心處理。

淚道內視鏡檢查

2018年納入健保的淚道內視鏡檢查¹⁾，可直接觀察阻塞部位，在診斷上極為有用。還可確認阻塞部位纖維化程度及黏膜炎症所見。不僅能區分是總淚小管還是鼻淚管阻塞，還可細分鼻淚管內的具體部位¹⁾。

所用內視鏡的規格如下。

• 外徑0.9 mm（10,000像素）
• 外徑0.7 mm（3,000像素，重視操作性）
• 2020年改良型：焦深提高至1.5～7 mm
• 彎型（距尖端10 mm處向上彎曲27°）為主流使用款

淚囊造影・CT/MRI

淚囊造影有助於確認阻塞部位和淚囊狀態，但有時難以判斷造影劑是否已到達阻塞部位¹⁾。建議合併CT/MRI，用於排除淚道外病變並確認骨性阻塞^{1, 4)}。

鑑別診斷

疾病	探條所見	沖洗所見	特徵性所見
淚小管阻塞	在10 mm以內有阻力	逆流	依矢部・鈴木分類判定等級
淚點阻塞	無法插入淚點	無法施行	確認淚乳頭及閉鎖所見
鼻淚管阻塞	可到達淚囊	逆流	淚囊區膨隆、按壓時逆流
淚小管炎	淚小管有阻力	膿性逆流	結石與放線菌感染

5. 標準治療方法

淚小管阻塞的治療會依照矢部・鈴木分類的 Grade 及阻塞狀況，分階段選擇。

Grade 1（總淚小管阻塞）

以 DEP / SEP 進行的內視鏡下再通術為第一選擇

置入矽膠管，於2～10個月後拔除。術後平均878.3天的Kaplan-Meier存活率為94%

2級・3級（較近端阻塞）

嘗試DEP/SEP。若難以穿破，則改為金屬探條擴張或皮膚切開法

阻塞距離越長，難度越高。若出現眼瞼水腫，應停止手術

上下淚小管皆無法開放

**CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）**為適應症

可選擇Jones tube法（87%的患者感到有效）或結膜有蒂瓣法（成功率75%）

5-1. 管置入術（基本術式）

麻醉

以4%鹽酸利多卡因溶液進行淚道內麻醉。若效果不足，可追加2%利多卡因的滑車下神經阻斷（三叉神經第一支分支）及眼窩內浸潤麻醉¹⁾。

手術步驟

先以淚點擴張針充分擴張淚小管，再置入nunchaku型矽膠管或導管型管。置入時，需一邊仔細確認阻塞部位的觸感，一邊逐步前進管端，不可勉強推入。也可事先以探條擴張狹窄的淚道。金屬探條容易造成假道，必須特別謹慎處理。

置入的管子通常留置1至2個月後取出（Grade 1時可能會延長至2至10個月¹⁾）。若管子留置超過9個月，已有報告指出可能發生起司線效應（對淚點的壓迫切割）等併發症¹⁾，因此長期留置需特別注意。

5-2. 淚道內視鏡下穿破術（DEP / SEP / SGI）

利用淚道內視鏡進行穿破術，可在直視下安全地穿破阻塞部位¹⁾。

• DEP（direct endoscopic probing）：直接將淚道內視鏡探針本身作為探條，用於穿破阻塞部位¹⁾。
• SEP（sheath-guided endoscopic probing）：以特氟龍製淚道鞘前端進行穿破的方法。可在觀察管腔的同時穿破¹⁾。
• SGI（sheath-guided intubation）：以鞘作為導引，將管子引入鼻腔。可明顯降低盲目置入造成的黏膜下誤插（約22%）¹⁾。
• G-SGI：不需在鼻腔內操作的SGI變形法¹⁾。

Grade 1的治療成效：術後平均878.3天的Kaplan-Meier存活率為94%¹⁾，預後良好。淚小管阻塞的再阻塞率約為0至18.2%¹⁾。

5-3. 對Grade 2、3的處置（特殊情況）

若可透過DEP/SEP穿破，則同樣進行管子置入。若阻塞距離較長，在淚道內視鏡下會持續看到像白色壁一樣的影像。不要用力硬推，而應在保留鞘的狀態下，以細探條試探凹陷或小坑，作為穿破的契機。

若淚道內視鏡畫面呈黃色，表示可看到黏膜下的眼眶脂肪，且有發生眼瞼水腫的風險。若出現眼瞼水腫，應停止手術。若只能開通單側，則留置單側淚管。

於使用抗癌藥物的病例，拔除管子後容易再次阻塞，因此在持續使用期間，最好維持管路留置²⁾。

5-4. 皮膚切開法（無法自淚點穿通的總淚小管阻塞）

對於無法自淚點探通的總淚小管阻塞，採用經皮膚切口的入路。

1. 沿前淚嵴作約15～20毫米的皮膚切口
2. 剝離淚囊區眼輪匝肌並切開淚囊
3. 以內眥腱的高度作為總淚小管位置的參考
4. 自淚點插入直探條，在顯微鏡直視下確認總淚小管位置的同時穿破阻塞部位
5. 將穿有尼龍線的矽膠管以環狀留置於上下淚小管內

5-5. CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）

對於上下淚小管皆無法開通的病例，CDCR為適應症。

Jones管法

Jones管是一種玻璃管，可完全繞過淚小管，將淚液自結膜囊引流至鼻腔。有報告指出，87%的患者覺得治療有效⁵⁾。它需要終身留置，若位置偏移，可能需要復位；若因髒污而變髒，可能需要更換。在日本，Jones管尚未核准，因此使用受到限制（截至2023年）¹⁾。日本首次有關Jones管使用的報告是1969年由中川等人提出⁵⁾。

Q 什麼是 Jones 管？

A

Jones 管是一種玻璃管，可完全繞過淚小管，將淚液從結膜囊引流到鼻腔。用於上下淚小管都無法開放的病例（CDCR 適應症）。有報告稱，87% 的患者感到治療有效。需要終身留置，若發生移位或污染，可能需要復位或更換。由於在日本尚未獲准（截至 2023 年），其使用受到限制。

結膜有蒂瓣法

據報成功率為 75%⁵⁾。這種方法是暫時放置用於視網膜剝離手術的矽膠海綿，但操作較複雜，並可能導致眼球外展受限。

鼻內法 CDCR

也有採用結膜有蒂瓣的鼻內法報告⁵⁾。與鼻外法一樣，也存在外展受限的風險。

5-6. 淚囊移位術（結膜淚囊吻合術）

這是一種近年報導的術式，將淚囊和鼻淚管作為阻塞淚小管的替代通路，直接將淚囊與結膜囊吻合⁶⁾。術後1年的11例全部確認流淚症狀改善，且未見併發症⁶⁾。它有望成為 CDCR 的替代選擇，但仍需累積長期結果。

治療方法	適應症	成功率	備註
DEP/SEP+管（第1級）	總淚小管阻塞	94%（平均878天）	留置期間2～10個月1)
皮膚切開法	無法從淚點通過的總淚小管阻塞	無資料	顯微鏡直視下的手術
CDCR（Jones管）	上下淚小管皆無法開放	87%5)	需終身留置。國內未核准
CDCR（結膜帶蒂瓣）	同上	75%5)	有外展受限風險
結膜淚囊鼻腔吻合術	同上	100%（11例）6)	尚待累積長期結果資料

Q 淚小管閉塞手術後會再次閉塞嗎？

A

淚小管閉塞的再閉塞率約為0～18.2%。在Grade 1中，Kaplan-Meier生存率為94%（平均追蹤878.3天），表現良好，但即使一度通暢，也可能再次閉塞。若原發疾病（如SJS）仍持續活動，或閉塞範圍較長，風險會更高。有報告顯示術後3,000天的生存率為64%，因此需要在考慮長期復發風險的前提下進行追蹤。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

淚小管的組織學特徵

淚小管的管腔由非角化複層鱗狀上皮覆蓋，具有促進淚液成分通過並起防禦作用的功能。淚小管由垂直段（約2毫米）和水平段（約8毫米）組成，總長度約10毫米。上、下淚小管經Horner肌（內眥韌帶後腳）匯入總淚小管（長約2～5毫米），並開口於淚囊。

發炎和疤痕性阻塞的機轉

當發炎或外傷波及淚小管時，會按以下過程形成阻塞。

1. 上皮細胞受損並脫落
2. 纖維母細胞被活化，膠原生成增加
3. 管腔內纖維化和疤痕形成進展
4. 管腔狹窄，最終導致完全阻塞

如果疤痕範圍廣泛或發炎程度很重，外科重建就會變得困難。

藥物性（S-1）阻塞的機轉

替加氟（S-1的主要成分）在體內代謝為5-FU（氟尿嘧啶）。5-FU會分泌到淚液中，並直接損傷淚道黏膜的上皮細胞，從而引起淚小管阻塞。其風險會隨著給藥劑量和療程增加而升高，而且即使出現流淚症狀後，阻塞也可能持續進展，這是其特點。

總淚小管阻塞的解剖學背景

總淚小管位於內眥韌帶水平，能夠從皮膚側進行接近。這種解剖關係構成了經皮膚切口進行穿破術的理論基礎。若阻塞範圍較長或疤痕很重，外科重建極為困難，此時可考慮CDCR或淚囊移位術等旁路手術。

7. 最新研究與未來展望

研究階段・證據限制

本節內容主要根據小型研究與病例彙整報告。大型RCT較少，因此證據等級有限。臨床應用時，請參考最新的學會動向。

淚囊移位術的可能性

淚囊移位術是近年報告的一種手術方式⁶⁾，被期待作為CDCR的替代選擇。術後1年時，11例全部都有流淚改善，且未報告併發症。隨著長期結果的累積，與CDCR的比較研究將是今後的課題。

淚道內視鏡的技術進步

淚道內視鏡自2002年的早期型（6,000像素）到2012年（10,000像素），再到2020年（景深改良為1.5～7 mm），持續改良，可更詳細觀察阻塞部位。隨著SGI與G-SGI的普及，黏膜下誤插入的風險已降低¹⁾，未來可望使手術標準化。

另外，建立根據淚道內視鏡所見來決定最佳導管拔除時機的方法，應有助於改善術後成效¹⁾。

長期成績與復發風險

有報告指出，導管拔除後3,000天的存活率為64%⁶⁾。這顯示需要長期追蹤，術後定期以淚道沖洗檢查進行觀察很重要。

8. 參考文獻

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