炎症性瘢痕
淚小管阻塞
1. 淚小管阻塞是什麼
Section titled “1. 淚小管阻塞是什麼”淚小管阻塞是指淚小管（上淚小管或下淚小管，垂直部約2mm＋水平部約8mm，總長約10mm）或總淚小管（上下淚小管匯合處至淚囊入口處）發生阻塞。主要原因包括發炎性疤痕和術後沾黏。
單側淚小管阻塞通常不會引起流淚症。然而，總淚小管阻塞或雙側淚小管阻塞會阻礙淚液排入鼻淚管，導致明顯流淚（epiphora）。阻塞範圍和疤痕程度會顯著影響預後。
淚小管的解剖特點：上淚小管和下淚小管分別從眼瞼內側端向鼻側走行，繞過Horner肌後在總淚小管匯合，再開口於淚囊。理解此解剖路徑對診斷和治療策略至關重要。
有報告指出流行性角結膜炎（EKC）後也可能繼發淚小管阻塞1)，且多中心研究顯示約60%的化療相關淚道阻塞伴有淚點和淚小管損傷2)。
Q
淚小管阻塞和鼻淚管阻塞有何不同？
2. 主要症狀與臨床分類
Section titled “2. 主要症狀與臨床分類”主要症狀如下。
- 流淚（epiphora）：在總淚小管阻塞或雙側淚小管阻塞時明顯。若僅單側淚小管阻塞，通常不會出現流淚。
- 眼分泌物：因淚液滯留引起的繼發感染或發炎而產生。
- 淚道沖洗時逆流或阻力感：具有重要的診斷意義。
矢部・鈴木分類的嚴重度評估
Section titled “矢部・鈴木分類的嚴重度評估”淚小管阻塞的嚴重度分類採用矢部・鈴木分類1)。
| 分級 | 探針插入長度 | 上下淚點間交通 | 臨床意義 |
|---|---|---|---|
| 第1級 | ≥11mm | 有 | 等同於總淚小管阻塞。內視鏡下穿破術相對容易適用 |
| Grade 2 | ≥7〜8mm | 無 | 阻塞位於Grade 1的近端。穿破難度增加 |
| Grade 3 | <7〜8mm | 無 | 阻塞位於更近端。穿破困難案例較多 |
Grade 2和Grade 3的治療難度遠高於Grade 1，可能需要採用皮膚切開法或轉為CDCR。
術後性
眼瞼手術後：內眼角的疤痕壓迫或阻塞淚小管
淚道手術後：淚點或淚小管的手術操作後可能發生沾黏
藥物性
S-1（替加氟製劑，TS-1®）：活性代謝物5-FU直接損傷淚道黏膜，容易惡化
長期使用青光眼眼藥水：防腐劑（BAK）等引起的慢性刺激有關
外傷或感染後
藥物性淚小管阻塞的特徵
Section titled “藥物性淚小管阻塞的特徵”S-1（替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀複方製劑）引起的淚道阻塞常會惡化。在抗癌藥物相關的淚道阻塞中，淚點和淚小管損傷約占60%2)，從流淚症狀出現開始，時間越久越難治療。需注意停藥後阻塞仍可能進展。
Q
使用S-1（抗癌藥）期間出現流淚，應如何處理？
3. 流行病學
Section titled “3. 流行病學”淚小管阻塞的詳細盛行率數據有限，但已報告與以下疾病或情況相關。
SJS後的淚道障礙容易導致淚小管阻塞，嚴重的疤痕性阻塞常難以治療。EKC（流行性角結膜炎）後的後天性淚道阻塞在東亞地區報告較多1)。
關於使用S-1患者的淚道障礙，已有跨機構研究報告2)。此外，針對淚道阻塞進行DCR（淚囊鼻腔吻合術）時的淚囊活檢，發現肉芽形成及反應性淋巴增生佔5.9%，腫瘤佔1.4%（其中惡性佔69%）3)。因此，在鑑別流淚及淚道阻塞時，排除腫瘤性病變至關重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Hu J, Xiang N, Li GG, et al. Imaging and anatomical parameters of the lacrimal punctum and vertical canaliculus using optical coherence tomography. Int J Med Sci. 2021;18(12):2493-2499. Figure 4. PMID: 34104080; PMCID: PMC8176177; DOI: 10.7150/ijms.58291. License: CC BY.
前眼部OCT顯示淚點及淚小管垂直部（ampulla）的斷面圖（A〜D：4眼）。三角標記表示淚點壺腹，可確認垂直部的管腔。對應本文「診斷與檢查方法」一節中淚小管解剖結構的評估（垂直部約2mm、水平部約8mm的理解）。
確認上下各淚點的通水情況。通水檢查是推測阻塞部位的第一步，但與實際淚道內視鏡所見的一致率約為70%1)。通水時的逆流及阻力感可作為診斷線索。
探針插入檢查
Section titled “探針插入檢查”考量淚小管的長度（約10mm），根據探針插入長度推測阻塞範圍。在總淚小管阻塞的病例中插入金屬探針時，可在淚囊前方感受到膜狀阻力。金屬探針容易造成假道，因此必須特別謹慎操作。
淚道內視鏡檢查
Section titled “淚道內視鏡檢查”2018年納入健保給付的淚道內視鏡檢查1)，可直接觀察阻塞部位，在診斷上極為有用。也可確認阻塞處的纖維化程度及黏膜發炎情況。不僅能區分總淚小管或鼻淚管阻塞，還能分類鼻淚管內的詳細部位1)。
所使用的內視鏡規格如下。
- 外徑0.9mm（觀察畫素數10,000像素）
- 外徑0.7mm（3,000像素，操作性優先）
- 2020年改良型：焦點深度提升至1.5〜7mm
- 主要使用彎曲型（尖端10mm處向上彎曲27°）
淚囊造影・CT/MRI
Section titled “淚囊造影・CT/MRI”淚囊造影有助於確認阻塞部位和淚囊狀態，但有時難以判斷造影劑是否到達阻塞部位1)。建議同時使用CT/MRI以排除淚道外病變並確認骨性阻塞1, 4)。
| 疾病 | 探針所見 | 沖水所見 | 特徵性所見 |
|---|---|---|---|
| 淚小管阻塞 | 10mm以下有阻力 | 逆流 | 依矢部・鈴木分類進行分級 |
| 淚點阻塞 | 無法插入淚點 | 無法施行 | 確認淚乳頭・閉鎖所見 |
| 鼻淚管阻塞 | 可達淚囊 | 逆流 | 淚囊部膨隆、壓迫時逆流 |
| 淚小管炎 | 淚小管處有阻力 | 膿性逆流 | 菌石、放線菌感染 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”淚小管阻塞的治療根據矢部・鈴木分類的Grade以及阻塞情況階段性選擇。
Grade 1（總淚小管阻塞）
DEP / SEP 內視鏡下穿破術為首選
留置矽膠管，2～10個月後拔除。術後平均878.3天的Kaplan-Meier存活率為94%
Grade 2・3（較近端阻塞）
嘗試DEP/SEP。若穿破困難，則轉為金屬探條擴張或皮膚切開法
阻塞距離越長，難度越高。發生眼瞼水腫時應中止手術
上下淚小管均無法開放
**CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）**為適應症
選擇Jones管法（87%患者感受到治療效果）或結膜有莖瓣法（成功率75%）
5-1. 導管插入術（基本術式）
Section titled “5-1. 導管插入術（基本術式）”麻醉
使用4%鹽酸利多卡因溶液進行淚道內麻醉。若效果不足，可追加2%利多卡因進行滑車下神經阻斷（三叉神經第一分支）及眼眶內浸潤麻醉1)。
操作步驟
用淚點擴張針充分擴張淚小管後，插入雙頭矽膠導管或導管型導管。插入時應仔細確認阻塞部位的觸感，逐步推進尖端，避免強行推入。有時會預先用探針擴張狹窄的淚道。金屬探針容易形成假道，需特別謹慎操作。
插入的導管留置1至2個月後拔除（Grade 1可能需留置2至10個月1)）。導管留置時間超過9個月時，有報告指出可能發生乳酪切割效應（淚點壓迫切離）的併發症1)，因此長期留置需注意。
5-2. 淚道內視鏡下穿破術（DEP / SEP / SGI）
Section titled “5-2. 淚道內視鏡下穿破術（DEP / SEP / SGI）”利用淚道內視鏡進行穿破術，可在直視下安全穿破阻塞部位1)。
- DEP（直接內視鏡探通術）：將淚道內視鏡探針本身作為探條，用於穿破阻塞部位1)。
- SEP（鞘引導內視鏡探通術）：用鐵氟龍淚道鞘尖端進行穿破的方法。可在觀察管腔的同時進行穿破1)。
- SGI（鞘引導插管術）：以鞘為引導，將導管導入鼻腔。可顯著減少盲目插入導致的黏膜下誤插入（約22%）1)。
- G-SGI: 無需鼻腔內操作的SGI改良法1)。
Grade 1的治療成績: 術後平均878.3天的Kaplan-Meier存活率為94%1)，預後良好。淚小管阻塞的再阻塞率約為0至18.2%1)。
5-3. Grade 2・3的處理（特殊案例）
Section titled “5-3. Grade 2・3的處理（特殊案例）”若DEP/SEP可穿通，則同樣進行導管置入。阻塞距離較長時，淚道內視鏡下會看到類似白色牆壁的影像。不應用力推入，應保留鞘管，用細探針輕戳，尋找凹陷或小孔作為穿通契機。
淚道內視鏡畫面呈現黃色時，表示黏膜下的眼眶脂肪透見，有發生眼瞼水腫的風險。若發生眼瞼水腫，應中止手術。若僅單側可開放，則留置單側淚管導管。
使用抗癌藥物的患者，拔除導管後容易再阻塞，因此在持續用藥期間，建議維持導管留置2)。
5-4. 皮膚切開法（淚點無法穿通的總淚小管阻塞）
Section titled “5-4. 皮膚切開法（淚點無法穿通的總淚小管阻塞）”對於無法從淚點穿通的總淚小管阻塞症，採用皮膚切開方式進行。
- 沿前淚囊嵴做約15至20毫米的皮膚切開
- 剝離淚囊部眼輪匝肌，切開淚囊
- 總淚點的位置以內眼角腱的高度為參考
- 從淚點插入直探針，在顯微鏡直視下確認總淚點位置，並穿通阻塞部位
- 將穿有尼龍線的矽膠導管環狀留置於上下淚小管內
5-5. CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）
Section titled “5-5. CDCR（結膜淚囊鼻腔吻合術）”對於上下淚小管均無法開通的病例，適用CDCR。
Jones管法
Jones管是一種玻璃製導管，完全繞過淚小管，將淚液從結膜囊引流至鼻腔。據報告，87%的患者感受到治療效果5)。需終身留置，可能因移位需復位或因汙染需更換。此外，Jones管在國內尚未獲核准，因此使用受限（截至2023年）1)。國內首次使用Jones管的報告由中川等人於1969年發表5)。
Q
什麼是Jones管？
A
Jones管是一種玻璃製導管，完全繞過淚小管，將淚液從結膜囊引流至鼻腔。用於上下淚小管均無法開通的病例（CDCR適應症）。據報告，87%的患者感受到治療效果。需終身留置，可能因移位或汙染需復位或更換。國內尚未獲核准，因此使用受限（截至2023年）。
結膜有莖瓣法
成功率報告為75%5)。此方法暫時留置視網膜剝離手術用矽膠海綿，但操作繁瑣且可能導致眼球外轉障礙。
鼻內法CDCR
使用結膜有莖瓣的鼻內法也有報告5)。與鼻外法相同，有外轉障礙的風險。
5-6. 淚囊移位術（結膜淚囊吻合術）
Section titled “5-6. 淚囊移位術（結膜淚囊吻合術）”近年報告的手術方式，利用阻塞淚小管的替代路徑——淚囊及鼻淚管，將淚囊直接吻合至結膜囊6)。術後1年11例全部改善流淚症狀，且無併發症6)。被期待作為CDCR的替代選項，但需累積長期結果。
| 治療方式 | 適應症 | 成功率 | 備註 |
|---|---|---|---|
| DEP/SEP+導管（Grade 1） | 總淚小管阻塞 | 94%（平均878天） | 留置期間2～10個月1) |
| 皮膚切開法 | 淚點無法穿通的總淚小管阻塞 | 無數據 | 顯微鏡直視下手術 |
| CDCR（Jones管） | 上下淚小管均無法開放 | 87%5) | 需終身留置。國內未核准 |
| CDCR（結膜有莖瓣） | 同上 | 75%5) | 有外展神經麻痺風險 |
| 淚囊移位術 | 同上 | 100%（11例）6) | 等待長期結果累積 |
Q
淚小管阻塞手術後，是否會再次阻塞？
A
淚小管阻塞的再阻塞率約為0～18.2%。Grade 1的Kaplan-Meier存活率為94%（平均觀察878.3天），預後良好，但即使一度暢通，仍可能發生再阻塞。若原發疾病（如SJS）持續活動或阻塞距離較長，風險較高。有報告指出術後3000天的存活率為64%，因此需要長期追蹤，留意復發風險。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”淚小管的組織學特徵
Section titled “淚小管的組織學特徵”淚小管管腔由非角化複層扁平上皮覆蓋，具有淚液通過及防禦功能。淚小管分為垂直部（約2mm）與水平部（約8mm），總長約10mm。上下淚小管經由Horner肌（內眥腱後腳）匯入總淚小管（長約2～5mm），再開口於淚囊。
發炎與瘢痕性阻塞的機制
Section titled “發炎與瘢痕性阻塞的機制”當發炎或外傷影響淚小管時，會經由以下過程形成阻塞：
- 上皮細胞受損、脫落
- 纖維母細胞活化，膠原蛋白生成增加
- 管腔內纖維化與瘢痕形成逐漸進展
- 管腔狹窄，最終完全阻塞
若瘢痕範圍廣泛或發炎程度嚴重，外科重建將變得困難。
藥物性（S-1）阻塞的機制
Section titled “藥物性（S-1）阻塞的機制”Tegafur（S-1的主要成分）在體內代謝為5-FU（fluorouracil）。5-FU分泌至淚液中，直接損傷淚道黏膜的上皮細胞，導致淚小管阻塞。風險隨劑量與用藥時間增加，且即使在出現流淚症狀後，阻塞仍可能持續進展，此為其特徵。
總淚小管阻塞的解剖學背景
Section titled “總淚小管阻塞的解剖學背景”總淚小管位於內眼角腱的高度，可從皮膚側進行操作。這種解剖學關係是皮膚切開法穿破術的理論基礎。若阻塞距離長或疤痕嚴重，外科重建極為困難，可選擇CDCR或淚囊移位術等繞道手術。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”淚囊移位術的可能性
Section titled “淚囊移位術的可能性”淚囊移位術是近年報告的手術方式6)，被視為CDCR的替代選擇。術後一年，11例患者全部改善流淚症狀，且無併發症報告。長期結果的累積以及與CDCR的比較將是未來課題。
淚道內視鏡的技術進步
Section titled “淚道內視鏡的技術進步”淚道內視鏡自2002年的初期型（6,000像素）持續改良至2012年（10,000像素）和2020年（焦點深度改良至1.5-7mm），可更詳細觀察阻塞部位。SGI和G-SGI的普及降低了黏膜下誤插的風險1)，未來有望實現標準化操作。
此外，根據淚道內視鏡所見建立最佳拔管時機的判斷方法，將有助於提升術後成效1)。
長期結果與復發風險
Section titled “長期結果與復發風險”有報告指出拔管後3,000天的存活率為64%6)，顯示長期追蹤的必要性，術後定期進行淚道通水檢查以觀察病程非常重要。
8. 參考文獻
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