Spültest der Tränenwege (Lacrimal Irrigation Test)

Wichtige Punkte dieser Erkrankung

• Der Tränengang-Spültest (lacrimal irrigation test) ist ein grundlegender Funktionstest, bei dem über das Tränenpünktchen mit einer Tränengang-Spülkanüle Kochsalzlösung eingespritzt wird, um eine Verlegung im Tränenableitungssystem zu beurteilen
• Die wichtigsten Indikationen sind Epiphora, chronischer Augenausfluss, rezidivierende Konjunktivitis, Keratitis und der Verdacht auf Dakryozystitis; die Untersuchung kann sofort ambulant durchgeführt werden
• Nach lokaler Betäubung mit 0,4 % Oxibuprocain-Augentropfen wird der Eingriff mit einer gebogenen Tränengang-Spülkanüle (von der Spitze bis zur Biegung etwa 8 mm) und einer 2,5-ml-Spritze durchgeführt
• Die Ergebnisse werden in fünf Muster eingeteilt: „gute Spülbarkeit“, „distale Obstruktion des gemeinsamen Canaliculus“, „Canaliculus-Obstruktion“, „mit Dakryozystitis“ und „Obstruktion von Tränensack/Nasolakrimalgang”
• Die Übereinstimmungsrate zwischen dem durch den Spültest geschätzten Obstruktionsort und den Befunden der Tränengang-Endoskopie liegt bei etwa 70 %¹⁾; für die endgültige Diagnose kann manchmal eine Endoskopie erforderlich sein
• Bei angeborener Verlegung des Nasolakrimalgangs wird der Spültest verwendet, um zu entscheiden, ob auf Tränensackmassage und Sondierung übergegangen werden soll²⁾
• Bei Patienten unter Antitumortherapie wie TS-1 ist auf das Risiko einer Progression der Tränenwegobstruktion zu achten; bei starkem Widerstand sollte frühzeitig ein Tränengangschlauch eingelegt werden

1. Was ist der Tränengang-Spültest?

Der Tränengang-Spültest (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) ist ein Funktionstest, bei dem Kochsalzlösung über das Tränenpünktchen mit einer mit einer Tränengang-Spülkanüle verbundenen Spritze eingespritzt wird, um eine Behinderung des Durchgangs und den Ort der Verlegung im Tränenableitungssystem abzuschätzen. Durch die Beobachtung, ob die Flüssigkeit in die Nasenhöhle und den Rachen gelangt (vom Patienten wahrgenommen), ob ein Rückfluss über das Tränenpünktchen besteht und wie die Rückflussflüssigkeit beschaffen ist (serös oder eitrig), werden das Vorliegen und der Ort der Verlegung beurteilt.

Nach lokaler Betäubung führt das Einführen unter Berücksichtigung der Anatomie des vertikalen und horizontalen Anteils des Canaliculus zu einer genaueren Beurteilung. Der Eingriff ist einfach und als ambulante Maßnahme weit verbreitet und gilt bei der Erstbeurteilung von Patienten mit Epiphora und Augenausfluss als unverzichtbarer Test.

Indikationen

Die Tränenwegspülung wird in den folgenden Situationen aktiv durchgeführt. Da sich hinter rezidivierender Konjunktivitis und Keratitis häufig eine Tränenwegsobstruktion verbirgt, wird empfohlen, sie im Alltag proaktiv durchzuführen, um nichts zu übersehen.

• Epiphora — die häufigste Leitsymptomatik
• Chronischer oder wiederkehrender Augenausfluss
• Rezidivierende Konjunktivitis oder Keratitis (zum Ausschluss einer Tränenwegsobstruktion)
• Verdacht auf Dakryozystitis (Schwellung des Tränensacks und Rötung am inneren Augenwinkel)
• Kontrolle der Durchgängigkeit nach Entfernung einer Tränenschlauchsonde

Q Bei welchen Beschwerden wird die Tränenwegsspülung durchgeführt?

A

Sie wird bei Patienten mit Epiphora (Tränenfluss), chronischem Augenausfluss (Augensekret) und rezidivierender Konjunktivitis oder Keratitis durchgeführt. Wird eine Tränenwegsobstruktion übersehen, kann sie eine chronische Infektion verursachen, daher ist es wichtig, bei diesen Beschwerden die Untersuchung aktiv durchzuführen. Sie wird auch zur Kontrolle der Durchgängigkeit nach Entfernung einer Tränenschlauchsonde verwendet.

2. Vor der Untersuchung zu überprüfende Punkte

Überprüfung der Medikamentenanamnese

Die folgenden Medikamente können Störungen der Tränenwege verursachen und müssen vor der Untersuchung immer überprüft werden.

• Fluoropyrimidin-haltige Krebsmedikamente, einschließlich TS-1 (Tegafur/Gimeracil/Oteracil-Kalium): Sie können einen Verschluss der Tränenwege verursachen. Wenn der Verschluss fortschreitet, wird die Behandlung schwierig. Wenn beim Einführen der Spülnadel ein starker Widerstand zu spüren ist, sollte daher frühzeitig ein Tränengangröhrchen eingelegt werden, um das Fortschreiten des Verschlusses zu verhindern.
• Rebamipid-Augentropfen (Rebamipid): Sie werden bei trockenem Auge verwendet, können aber im Tränenweg verhärten und eine Dakryolithiasis verursachen.

Kontrolle der Befunde des vorderen Augenabschnitts

Vor dem Spültest Folgendes beurteilen.

• Eigenschaften der Tränenflüssigkeit: Wenn sie serös und klar ist, ist das normal. Wenn sie zäh oder eitrig ist, besteht eher der Verdacht auf eine Dakryozystitis oder einen Verschluss der Tränenwege.
• Krehbiel flow: Unter dem Spaltlampenmikroskop beobachten, wie die Tränen nach dem Blinzeln vom Tränenpunkt in das Tränenkanälchen fließen. Bei einem Verschluss der Tränenwege kommt es nicht zur Resorption.
• Form des Tränenpunkts: Eine Stenose oder ein Verschluss des Tränenpunkts kann durch Infektionen, chronische Konjunktivitis, Allergien, eine Kataraktoperation oder Augentropfen gegen Glaukom verursacht werden.
• Kanalikulitis: Diese Erkrankung wird besonders leicht übersehen und sollte aktiv vermutet werden, wenn beim Druck auf den Tränenpunkt Sekret austritt.
• Trockenes Auge, Konjunktivochalasis und Lidfehlbildungen: zur Abgrenzung von reflektorischem Tränenfluss oder einer Störung des Tränenabflusses überprüfen.

3. Untersuchungsablauf (Lagerung, Instrumente, Technik)

Tränenweg-Spültest: ein Verfahren, bei dem eine Spülkanüle in den unteren Tränenpunkt eingeführt und Kochsalzlösung injiziert wird.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

Bei nach außen gezogenem Lid wird eine Kanüle in den unteren Tränenpunkt eingeführt und Kochsalzlösung mit einer Spritze unter Druck injiziert. Dies zeigt das Einführen der Spülkanüle in den Tränenpunkt und die im Abschnitt “Untersuchungsablauf (Lagerung, Instrumente, Technik)” beschriebene Druckinjektionstechnik.

Lagerung und Vorbereitung

Der Patient wird auf der Prozedurliege in Rückenlage gelagert. Die Rückenlage stabilisiert den Kopf, erleichtert das Vorgehen und macht die Beobachtung einfacher. Das Anbringen von zugeschnittenem Wattebausch auf der Haut an der Außenseite des behandelten Auges ist praktisch, weil dadurch das wiederholt notwendige Abwischen der zurückfließenden Spülflüssigkeit entfällt.

Wenn das Personal die folgenden Dinge im Voraus vorbereitet, kann die Behandlungszeit verkürzt werden:

• Zugeschnittene Watte anbringen
• Oberflächenanästhesie mit 0,4 % Oxybuprocain-Augentropfen (in vielen Fällen ausreichend)

Auswahl der Tränenweg-Spülkanüle

Typ	Merkmale	Empfehlung
Gerader Typ	Kann bis zum Nasolakrimalgang eingeführt werden	Für Nicht-Erfahrene möglichst vermeiden (Risiko der blinden Einführung)
Gebogener Typ	Etwa 8 mm von der Spitze bis zur Biegung	Für Standardfälle empfohlen

Als Spüllösung wird meist physiologische Kochsalzlösung verwendet. Wenn eine Mischung mit Povidon-Iod (16-fach verdünnt) verwendet wird, ist ein zusätzlicher antiseptischer Effekt zu erwarten. Eine 2,5-mL-Spritze lässt sich gut handhaben und ermöglicht es, den Widerstand deutlicher zu spüren (im Vergleich zu 5 mL).

Tipps für die Durchführung (nummerierte Schritte)

1. Identifikation der Tränenpünktchen: obere und untere Tränenpünktchen prüfen; in der Regel über das untere Tränenpünktchen durchführen
2. Ziehen des Augenlids: Mit der dem Spritzenhand gegenüberliegenden Hand das Augenlid fest nach außen ziehen, um den Tränenkanälchen zu strecken. Wird die Nadel vorgeschoben, bevor es ausreichend gestreckt ist, kann die Spitze an die Seitenwand des Tränenkanälchens stoßen und fälschlicherweise als Verlegung erscheinen
3. Einführen der Spülnadel: Das Tränenkanälchen verläuft vom Tränenpünktchen aus zunächst etwa 2 mm senkrecht und biegt dann nahezu im rechten Winkel zur Tränensackseite ab. Führen Sie die Spülnadel unter Berücksichtigung dieser Anatomie ein
4. Bis zur Biegung vorschieben: Bei einer Spülnadel vom gebogenen Typ die Spitze bis zur Biegung (etwa 8 mm) vorschieben, sodass sie den Bereich des gemeinsamen Tränenkanälchens kurz vor dem Tränensack erreicht
5. Druck aufbauen und beurteilen: Den Druck beim Drücken der Spritze schrittweise erhöhen. Beurteilen, ob ein Widerstand besteht, ob ein Rückfluss vorliegt und von welchem Tränenpünktchen der Rückfluss kommt (gleiche oder gegenüberliegende Seite), sowie die Beschaffenheit der zurückfließenden Flüssigkeit (serös oder eitrig)
6. Rückmeldung des Patienten: Prüfen, ob der Patient gespürt hat, dass die Spüllösung in die Nasenhöhle oder den Rachen gelangt ist

Q Ist die Spülung der Tränenwege schmerzhaft?

A

Da eine Oberflächenanästhesie mit 0,4 % Oxybuprocain-Augentropfen durchgeführt wird, ist das Unbehagen während des Eingriffs in vielen Fällen minimal. Beim Einführen der Spülnadel in den Tränenweg kann ein leichter Druck spürbar sein, starke Schmerzen treten jedoch normalerweise nicht auf. Es ist wichtig, vor der Untersuchung eine ausreichende Oberflächenanästhesie durchzuführen.

4. Interpretation der Ergebnisse

Anhand der Spülbefunde wird die Stelle der Verlegung in den folgenden fünf Mustern abgeschätzt.

Befund	Interpretation
Einfluss in die Nasenhöhle und den Rachen (vom Patienten wahrgenommen)	Guter Spülfluss (normal)
Kein Widerstand, Rückfluss aus dem gleichen Tränenpünktchen	Verbindung zwischen oberem und unterem Tränenweg; Verschluss distal des gemeinsamen Canaliculus (Tränensack oder Nasen-Tränen-Gang)
Starker Widerstand, Rückfluss aus dem gleichen Tränenpünktchen	Verschluss des Canaliculus oder des gemeinsamen Canaliculus
Eitrige Rückflussflüssigkeit	Verschluss des Nasen-Tränen-Gangs mit Dakryozystitis (chronische Dakryozystitis)
Rückfluss aus dem kontralateralen Tränenpünktchen	Obstruktion von Tränensack und Nasen-Tränen-Gang, obere und untere Tränenkanälchen durchgängig

Die Wahrscheinlichkeit, dass der durch den Spültest vermutete Ort der Obstruktion mit den tatsächlichen Befunden bei der endoskopischen Tränenweg-Operation übereinstimmt, liegt bei etwa 70 % und ist damit keineswegs hoch¹⁾. Für eine eindeutige Diagnose des Obstruktionsortes kann eine Tränenweg-Endoskopie erforderlich sein.

Grenzen des Spültests

Der Spültest ist einfach, aber die Genauigkeit der Schätzung des Obstruktionsortes stimmt nur in etwa 70 % mit den Befunden der Tränenweg-Endoskopie überein¹⁾. Selbst bei starkem Widerstand oder Rückfluss sollte man die Möglichkeit eines falsch positiven Befunds durch die Art des Vorschiebens der Nadel im Blick behalten (z. B. unzureichendes Geradestreichen des Tränenkanälchens durch zu geringe Lidtraktion).

5. Ergänzende Untersuchungen

Farbstoff-Retentionstest

Eine nützliche Zusatzuntersuchung, wenn die Tränenwegspülung schwierig ist, weil Körperbewegungen nicht kontrolliert werden können, etwa bei Kindern.

• 15 Minuten nach der Fluorescein-Färbung wird beurteilt, ob fluoreszierender Farbstoff im Bindehautsack verbleibt oder zu den Augenlidern abfließt
• Die Sensitivität bei angeborener Nasen-Tränen-Gang-Obstruktion wird mit etwa 95 % angegeben
• Bei Erwachsenen kann sie auch in Kombination mit dem Spültest zur Diagnose einer funktionellen Epiphora verwendet werden

Micro-Reflux test

Ein unterstützendes Diagnoseverfahren, das bei Verdacht auf Dakryozystitis eingesetzt wird. Wenn beim Druck auf den Bereich des Tränensacks Eiter zurückfließt, kann eine Dakryozystitis diagnostiziert werden. Es ist auch eine Methode, mit der eine Tränenwegsobstruktion gleichzeitig mithilfe von Fluoresceinfarbstoff diagnostiziert werden kann.

Dakryozystographie

Nach dem Nachweis einer Obstruktion mit einem Spültest wird es zur genauen anatomischen Beurteilung der Obstruktionsstelle verwendet. Dabei werden Kontrastmittelinjektion und Bildgebung kombiniert, aber manchmal ist schwer zu erkennen, wo das Kontrastmittel angekommen ist, und es kann mit einer Tränenwegendoskopie kombiniert werden¹⁾.

6. Stellenwert des Spültests bei angeborener Tränen-Nasen-Gang-Obstruktion

Die angeborene Tränen-Nasen-Gang-Obstruktion ist die häufigste Ursache für Tränenfluss und Augensekret bei Säuglingen und Kleinkindern, und der Spültest wird verwendet, um zu entscheiden, ob von konservativer auf chirurgische Behandlung umgestellt werden soll²⁾.

Die Empfehlungen der Leitlinie zur Behandlung der angeborenen Tränen-Nasen-Gang-Obstruktion²⁾ lauten wie folgt.

• CQ1 Tränensackmassage (Crigler-Methode): Die Durchführung wird schwach empfohlen. Sie soll die Verschlussmembran am unteren Ende des Tränen-Nasen-Gangs durch Druckerhöhung öffnen
• CQ2 Lokale Antibiotika: Ihre Anwendung wird schwach empfohlen und nur bei Bedarf. Verwenden Sie sie nur bei Infektionszeichen wie Augensekret oder Bindehautrötung
• CQ3 Chirurgischer Eingriff (Sondierung): Bei einer einseitigen angeborenen Tränen-Nasen-Gang-Obstruktion wird eine Sondierung in örtlicher Betäubung im Alter von etwa 6 bis 9 Monaten schwach empfohlen. Da die spontane Heilungsrate im ersten Lebensjahr hoch ist, gilt bis dahin zunächst Beobachtung
• Wiederholte Sondierung nach fehlgeschlagener Erstsondierung: Davon wird schwach abgeraten. Bei erfolglosen Fällen kann eine Einlage eines Tränenwegstents unter Tränenwegendoskopie erwogen werden

Der Spültest wird verwendet, um die Obstruktion zu bestätigen und zu entscheiden, ob ein chirurgisches Vorgehen im Alter zwischen 6 und 15 Monaten angemessen ist.

Q Erfordert eine angeborene Tränen-Nasen-Gang-Obstruktion eine Operation?

A

Es wird angenommen, dass sich etwa 90 % innerhalb des ersten Lebensjahres spontan bessern, daher wird zunächst die konservative Behandlung (Massage des Tränensacks und antibiotische Augentropfen) bevorzugt. Wenn es einseitig ist und sich nach dem 6. bis 9. Lebensmonat nicht bessert, wird eine Sondierung unter Lokalanästhesie gewählt. Bei beidseitigen oder komplexen Fällen wird eine endoskopische Tränenwegsoperation unter Vollnarkose erwogen²⁾.

7. Umgang mit besonderen Fällen

Tränenwegspülung zur bakteriellen Reinigung (palliative Behandlung)

Bei einer Tränenwegobstruktion mit Dakryozystitis ist eine kurative Behandlung wie das Einlegen einer Tränenschlauchsonde oder eine Dakryozystorhinostomie (DCR) geeignet. Wenn eine Operation jedoch schwierig ist (schlechter Allgemeinzustand, Ablehnung durch den Patienten usw.), kann eine palliative Drainage durch regelmäßige Tränenwegspülungen erfolgen. Wichtig ist, die Spülung zu wiederholen, bis die zurückfließende Flüssigkeit klar wird. Auch das Einbringen einer antibakteriellen Augensalbe in den Tränenweg nach der Spülung wird angewendet.

Durch Krebsmedikamente bedingte Tränenwegsobstruktion

Fluorpyrimidin-Krebsmedikamente, einschließlich TS-1 (Tegafur, Gimeracil und Oteracil-Kalium), sind dafür bekannt, eine Tränenwegsobstruktion auszulösen. Wenn beim Einführen der Tränenspülnadel ein starker Widerstand auftritt, kann das frühe Einlegen einer Tränenschlauchsonde das Fortschreiten der Obstruktion verhindern. Bei Patienten unter TS-1 sind regelmäßige Tränenwegspülungen und Kontrollen wünschenswert.

Mit Levamid-Augentropfen assoziierte Dakryolithiasis

Levamid-Natrium-Augentropfen (Levamid), die bei trockenen Augen verwendet werden, können im Tränenweg aushärten und eine Dakryolithiasis verursachen. Bei Patienten, die Levamid-Augentropfen verwenden und über Tränenfluss sowie Augensekret klagen, sollte bei der Tränenwegspülung an Tränensteine gedacht werden. Wenn ein starker Widerstand spürbar ist, ist eine Kontrolle per Tränenwegendoskopie hilfreich.

Beurteilung nach Entfernung der Tränenschlauchsonde

Vor und nach der Entfernung der nach der Operation eingelegten Tränenschlauchsonde wird eine Tränenwegspülung durchgeführt, um die Durchgängigkeit zu bestätigen. Da es nach der Entfernung in manchen Fällen erneut zu einer Obstruktion kommt, wird während der 1- bis 3-monatigen Nachbeobachtungszeit nach der Entfernung eine regelmäßige Tränenwegspülung empfohlen.

8. Literatur

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
2. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.