آزمایش شستوشوی مجاری اشکی (Lacrimal Irrigation Test)
1. تست شستوشوی مجرای اشکی چیست
Section titled “1. تست شستوشوی مجرای اشکی چیست”تست شستوشوی مجرای اشکی (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) یک تست عملکردی است که در آن از طریق نقطه اشکی با سرنگ متصل به سوزن شستوشوی مجرای اشکی، سرم نمکی تزریق میشود تا وجود اختلال در عبور و محل انسداد در سیستم تخلیه اشک حدس زده شود. با مشاهده اینکه مایع وارد حفره بینی و حلق میشود یا نه (احساس بیمار)، آیا از نقطه اشکی برگشت دارد یا نه، و ماهیت مایع برگشتی (سروزی یا چرکی)، وجود و محل انسداد ارزیابی میشود.
پس از بیحسی موضعی، وارد کردن ابزار با در نظر گرفتن آناتومی بخش عمودی و افقی کانالیکول به ارزیابی دقیقتر کمک میکند. این کار ساده است و بهطور گسترده بهعنوان یک اقدام سرپایی انجام میشود و در ارزیابی اولیه بیماران با شکایت اشکریزش و ترشح چشم، یک بررسی ضروری محسوب میشود.
اندیکاسیونها
Section titled “اندیکاسیونها”شستوشوی مجرای اشکی در موارد زیر بهطور فعال انجام میشود. از آنجا که انسداد مجرای اشکی بسیاری از اوقات پشتِ التهاب ملتحمه و کراتیت عودکننده پنهان میماند، توصیه میشود برای جلوگیری از جا ماندن، بهطور فعال انجام شود.
- اپیفورا (ریزش اشک) — شایعترین شکایت اصلی
- ترشح مزمن یا عودکننده چشم
- التهاب ملتحمه یا کراتیت عودکننده (برای رد بیماری انسدادی مجرای اشکی)
- شک به داکریوسیستیت (تورم کیسه اشکی و قرمزی گوشه داخلی چشم)
- بررسی باز بودن مسیر پس از خارج کردن لوله اشکی
این کار در بیمارانی که اپیفورا (اشکریزش)، ترشح مزمن چشم (ترشحات چشم) و التهاب ملتحمه یا کراتیت عودکننده دارند انجام میشود. اگر انسداد مجرای اشکی نادیده بماند، میتواند باعث عفونت مزمن شود، بنابراین در این علائم انجام فعال بررسی مهم است. همچنین برای تأیید باز بودن مسیر پس از خارج کردن لوله اشکی نیز استفاده میشود.
2. مواردی که پیش از معاینه باید بررسی شوند
Section titled “2. مواردی که پیش از معاینه باید بررسی شوند”بررسی سابقه مصرف دارو
Section titled “بررسی سابقه مصرف دارو”داروهای زیر ممکن است باعث اختلال مجرای اشکی شوند و باید پیش از معاینه حتماً بررسی شوند.
- داروهای ضدسرطان از گروه فلوروپیریمیدین، از جمله TS-1 (تگافور/گیمراسیل/اوتراسیل پتاسیم): میتوانند باعث انسداد مجاری اشکی شوند. اگر انسداد پیشرفت کند، درمان دشوار میشود؛ بنابراین اگر هنگام وارد کردن کانولای شستوشو مقاومت شدید احساس شد، برای پیشگیری از پیشرفت انسداد، لوله اشکی را زودتر قرار دهید.
- قطره چشمی ربامپید (ربامپید): برای خشکی چشم استفاده میشود، اما ممکن است در مجاری اشکی سفت شود و باعث سنگ اشکی شود.
تأیید یافتههای بخش قدامی چشم
Section titled “تأیید یافتههای بخش قدامی چشم”پیش از آزمون شستوشو موارد زیر را ارزیابی کنید.
- ویژگیهای اشک: اگر سروزی و شفاف باشد طبیعی است. اگر غلیظ یا چرکی باشد، احتمال داکریوسیستیت یا انسداد مجاری اشکی بیشتر است.
- جریان Krehbiel: با میکروسکوپ اسلیتلمپ مشاهده کنید که اشک پس از پلکزدن چگونه از نقطه اشکی به کانالیکول میرسد. اگر انسداد مجاری اشکی وجود داشته باشد، جذب رخ نمیدهد.
- شکل نقطه اشکی: تنگی یا انسداد نقطه اشکی میتواند ناشی از عفونت، کونژنکتیویت مزمن، آلرژی، پس از جراحی آبمروارید یا قطرههای چشمی گلوکوم باشد.
- کانالیکولیت: این بیماری بهویژه بهراحتی از قلم میافتد و اگر با فشار دادن نقطه اشکی ترشح دیده شود، باید بهطور جدی به آن شک کرد.
- خشکی چشم، شلشدگی ملتحمه و ناهنجاریهای پلک: برای افتراق از اشکریزش رفلکسی یا اختلال در تخلیه اشک بررسی شوند.
3. روش انجام آزمون (وضعیت بدن، ابزار و تکنیک)
Section titled “3. روش انجام آزمون (وضعیت بدن، ابزار و تکنیک)”
وضعیت و آمادهسازی
Section titled “وضعیت و آمادهسازی”بیمار را روی تختِ انجامِ کار به حالت طاقباز قرار دهید. حالت طاقباز سر را ثابتتر میکند، انجام کار را آسانتر میسازد و مشاهده را هم راحتتر میکند. چسباندن پنبهٔ برشخورده به پوستِ سمت بیرونیِ چشمِ تحت درمان مفید است، چون نیاز به پاک کردن مکرر مایع شستوشوییِ برگشتی را از بین میبرد.
اگر کارکنان موارد زیر را از قبل آماده کنند، زمان انجام کار کوتاهتر میشود:
- چسباندن پنبهٔ برشخورده
- بیحسی چشمی با قطرهٔ ۰٫۴٪ اکسیبروکائین (در بسیاری از موارد کافی است)
انتخاب سوزن شستوشوی مجرای اشکی
Section titled “انتخاب سوزن شستوشوی مجرای اشکی”| نوع | ویژگیها | توصیه |
|---|---|---|
| نوع مستقیم | قابل وارد کردن تا مجرای اشکی-بینی | بهتر است افراد غیرماهر از آن اجتناب کنند (خطر ورود کورکورانه) |
| نوع خمیده | حدود ۸ میلیمتر از نوک تا خمیدگی | برای موارد معمول توصیه میشود |
مایع شستشو اغلب سرم نمکی است. اگر از مخلوطی با پوویدون-ید (رقیقسازی ۱۶ برابر) استفاده شود، میتوان انتظار اثر ضدعفونیکننده اضافی داشت. سرنگ ۲٫۵ میلیلیتری راحتتر در دست گرفته میشود و مقاومت را واضحتر حس میکند (در مقایسه با ۵ میلیلیتر).
نکات انجام روش (مراحل شمارهدار)
Section titled “نکات انجام روش (مراحل شمارهدار)”- شناسایی نقطه اشکی: نقطههای اشکی بالا و پایین را بررسی کنید؛ معمولاً از نقطه اشکی پایین انجام میشود
- کشیدن پلک: با دستی که مقابل دستی است که سرنگ را نگه میدارد، پلک را محکم به سمت خارج بکشید تا کانالیکول صاف شود. اگر سوزن را پیش از صاف شدن کافی جلو ببرید، نوک آن ممکن است به دیواره جانبی کانالیکول برخورد کند و به اشتباه انسداد تلقی شود
- وارد کردن سوزن شستشو: کانالیکول از نقطه اشکی ابتدا حدود ۲ میلیمتر بهصورت عمودی مسیر دارد و سپس تقریباً با زاویه راست به سمت کیسه اشکی خم میشود. سوزن شستشو را با توجه به این آناتومی وارد کنید
- پیش بردن تا خمیدگی: در سوزن شستشوی نوع خمیده، از نوک تا خمیدگی (حدود ۸ میلیمتر) پیش ببرید تا به ناحیه مجرای اشکی مشترک درست پیش از کیسه اشکی برسد
- اعمال فشار و ارزیابی: بهتدریج فشار را هنگام فشار دادن سرنگ افزایش دهید. بررسی کنید که آیا مقاومت وجود دارد، آیا برگشت مایع هست و برگشت از کدام نقطه اشکی است (همان سمت یا سمت مقابل)، و ماهیت مایع برگشتی (سروزی یا چرکی) چیست
- تأیید با بیمار: بررسی کنید آیا بیمار احساس کرده است که مایع شستشو وارد حفره بینی یا حلق شده است
از آنجا که بیحسی موضعی با قطره چشمی اکسیبروکائین ۰٫۴٪ انجام میشود، در بیشتر موارد ناراحتی حین انجام کار حداقل است. هنگام وارد کردن سوزن شستوشوی مجرای اشکی ممکن است کمی احساس فشار ایجاد شود، اما معمولاً درد شدید رخ نمیدهد. انجام بیحسی موضعی کافی پیش از معاینه مهم است.
۴. تفسیر نتایج
Section titled “۴. تفسیر نتایج”بر اساس یافتههای شستوشو، محل انسداد در ۵ الگوی زیر برآورد میشود.
| یافته | تفسیر |
|---|---|
| ورود به حفره بینی و حلق (توسط بیمار احساس میشود) | عبور شستوشو خوب است (طبیعی) |
| بدون مقاومت، برگشت از همان نقطه اشکی | ارتباط بین مجاری اشکی فوقانی و تحتانی وجود دارد؛ انسداد دورتر از کانالیکول مشترک (کیسه اشکی یا مجرای نازولاکریمال) |
| مقاومت شدید، برگشت از همان نقطه اشکی | انسداد کانالیکول یا کانالیکول مشترک |
| مایع برگشتی چرکی | انسداد مجرای نازولاکریمال همراه با داکریوسیستیت (داکریوسیستیت مزمن) |
| رفلاکس از نقطه اشکی سمت مقابل | انسداد کیسه اشکی و مجرای اشکیـبینی، با باز بودن کانالیکولهای اشکی فوقانی و تحتانی |
احتمال اینکه محل انسدادِ حدسزدهشده با تست شستوشو با یافتههای واقعی حین جراحی آندوسکوپیک مجاری اشکی تطابق داشته باشد حدود 70% است، بنابراین اصلاً بالا نیست1). برای تشخیص قطعی محل انسداد، ممکن است آندوسکوپی مجاری اشکی لازم باشد.
5. آزمایشهای کمکی
Section titled “5. آزمایشهای کمکی”تست باقیماندن رنگ
Section titled “تست باقیماندن رنگ”آزمایش کمکی مفید هنگامی که شستوشوی مجاری اشکی به دلیل ناتوانی در کنترل حرکات بدن، مانند در کودکان، دشوار است.
- 15 دقیقه پس از رنگآمیزی با فلورسئین، بررسی میشود که آیا رنگ فلورسنت در کیسه ملتحمه باقی مانده یا به پلکها میریزد
- گفته میشود حساسیت آن برای انسداد مادرزادی مجرای اشکیـبینی حدود 95% است
- در بزرگسالان نیز میتوان آن را همراه با تست شستوشو برای تشخیص اشکریزش عملکردی به کار برد
Micro-Reflux test
Section titled “Micro-Reflux test”این یک روش کمکی تشخیصی است که هنگام شک به داکریوسیستیت به کار میرود. اگر با فشار دادن ناحیه کیسه اشکی چرک بهصورت برگشتی خارج شود، میتوان داکریوسیستیت را تشخیص داد. این روش همچنین برای تشخیص همزمان انسداد مجرای اشکی با استفاده از رنگ فلورسئین به کار میرود.
داکریوسیستوگرافی
Section titled “داکریوسیستوگرافی”پس از تأیید انسداد با آزمون شستوشو، از آن برای ارزیابی دقیق آناتومیک محل انسداد استفاده میشود. این روش تزریق ماده حاجب و تصویربرداری را با هم ترکیب میکند، اما گاهی تعیین اینکه ماده حاجب تا کجا رسیده دشوار است و ممکن است با اندوسکوپی مجرای اشکی همراه شود1).
6. نقش آزمون شستوشو در انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی
Section titled “6. نقش آزمون شستوشو در انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی”انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی شایعترین علت اشکریزش و ترشحات چشمی در شیرخواران و کودکان خردسال است، و آزمون شستوشو برای تصمیمگیری درباره گذر از درمان محافظهکارانه به درمان جراحی به کار میرود2).
توصیههای راهنمای درمان انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی2) به شرح زیر است.
- CQ1 ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر): انجام آن بهصورت ضعیف توصیه میشود. هدف آن باز کردن پرده انسدادی در انتهای پایین مجرای اشکی-بینی با افزایش فشار است
- CQ2 آنتیبیوتیک موضعی: فقط در صورت نیاز بهصورت ضعیف توصیه میشود. تنها وقتی که نشانههای عفونت مانند ترشحات چشمی یا قرمزی ملتحمه وجود دارد، استفاده شود
- CQ3 مداخله جراحی (پروبینگ): در انسداد مادرزادی یکطرفه مجرای اشکی-بینی، پروبینگ تحت بیحسی موضعی در حدود ۶ تا ۹ ماهگی بهصورت ضعیف توصیه میشود. چون میزان بهبود خودبهخودی در سال اول بالاست، تا آن زمان پایش کردن اصل است
- پروبینگ مجدد پس از شکست پروبینگ اولیه: انجام ندادن آن بهصورت ضعیف توصیه میشود. در موارد ناموفق میتوان گذاشتن لوله اشکی را زیر اندوسکوپی مجرای اشکی در نظر گرفت
آزمون شستوشو برای تأیید انسداد و برای تصمیمگیری درباره مناسب بودن جراحی در سنین ۶ تا ۱۵ ماهگی به کار میرود.
گفته میشود حدود ۹۰٪ در طول سال اول زندگی بهطور خودبهخود برطرف میشوند، بنابراین ابتدا درمان محافظهکارانه (ماساژ کیسه اشکی و قطره چشمی آنتیبیوتیک) در اولویت است. اگر مشکل یکطرفه باشد و پس از ۶ تا ۹ ماهگی بهبود نداشته باشد، پروبینگ تحت بیحسی موضعی انتخاب میشود. در موارد دوطرفه یا پیچیده، جراحی آندوسکوپیک مجاری اشکی تحت بیهوشی عمومی مدنظر قرار میگیرد2).
۷. برخورد با موارد خاص
Section titled “۷. برخورد با موارد خاص”شستوشوی مجاری اشکی برای پاکسازی باکتریها (درمان تسکینی)
Section titled “شستوشوی مجاری اشکی برای پاکسازی باکتریها (درمان تسکینی)”در انسداد مجرای نازولاکریمال همراه با داکریوسیستیت، درمان قطعی مانند گذاشتن لوله اشکی یا داکریوسیستورینوستومی (DCR) مناسب است. با این حال، زمانی که جراحی دشوار باشد (مانند وضعیت عمومی نامناسب، مخالفت بیمار و غیره)، میتوان از تخلیه تسکینی با شستوشوی دورهای مجاری اشکی استفاده کرد. مهم است که شستوشو تکرار شود تا مایع برگشتی شفاف شود. همچنین روش تزریق پماد چشمی ضدباکتری به داخل مجاری اشکی پس از شستوشو نیز انجام میشود.
انسداد مجاری اشکی مرتبط با داروهای ضدسرطان
Section titled “انسداد مجاری اشکی مرتبط با داروهای ضدسرطان”داروهای ضدسرطان گروه فلوروپیریمیدین، از جمله TS-1 (تگافور، گایمراسیل و اورتاسیل پتاسیم)، شناخته شدهاند که میتوانند باعث انسداد مجاری اشکی شوند. اگر هنگام وارد کردن سوزن شستوشوی اشکی مقاومت زیادی وجود داشته باشد، گذاشتن زودهنگام لوله اشکی میتواند از پیشرفت انسداد جلوگیری کند. در بیماران دریافتکننده TS-1، شستوشوی دورهای مجاری اشکی و پایش توصیه میشود.
داکریولیتیازیس مرتبط با قطره چشمی لِوامید
Section titled “داکریولیتیازیس مرتبط با قطره چشمی لِوامید”قطره چشمی لِوامید سدیم (Levamid) که برای خشکی چشم استفاده میشود، ممکن است در مجاری اشکی سفت شود و باعث داکریولیتیازیس گردد. در بیمارانی که از قطره لِوامید استفاده میکنند و دچار اشکریزش و ترشح چشمی هستند، هنگام شستوشوی مجاری اشکی باید به وجود سنگ اشکی توجه داشت. اگر مقاومت شدیدی احساس شود، تأیید با آندوسکوپی مجاری اشکی مفید است.
ارزیابی پس از خارج کردن لوله اشکی
Section titled “ارزیابی پس از خارج کردن لوله اشکی”پیش از خارج کردن لوله اشکیِ گذاشتهشده پس از جراحی و نیز پس از آن، شستوشوی مجاری اشکی انجام میشود تا بازبودن مسیر تأیید شود. چون در برخی موارد پس از خارج کردن دوباره انسداد ایجاد میشود، توصیه میشود در دوره پیگیری ۱ تا ۳ ماهه پس از خارج کردن، شستوشوی دورهای مجاری اشکی انجام شود.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
- 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.