Thử nghiệm rửa lệ đạo (Lacrimal Irrigation Test)

Những điểm chính của bệnh này

• Thử nghiệm tưới rửa lệ đạo (lacrimal irrigation test) là một xét nghiệm chức năng cơ bản, trong đó bơm dung dịch nước muối sinh lý qua điểm lệ bằng kim tưới rửa lệ đạo để đánh giá có tắc nghẽn ở hệ thống dẫn lưu lệ đạo hay không
• Chỉ định chính là chảy nước mắt, ghèn mắt mạn tính, viêm kết mạc tái phát, viêm giác mạc và nghi ngờ viêm túi lệ, và có thể thực hiện ngay tại phòng khám ngoại trú
• Sau khi gây tê nhỏ mắt bằng oxybuprocaine 0,4%, thủ thuật được thực hiện bằng kim tưới rửa lệ đạo dạng cong (từ đầu kim đến chỗ cong khoảng 8 mm) và bơm tiêm 2,5 mL
• Kết quả được phân thành 5 kiểu: “tưới rửa tốt”, “tắc phần xa ống lệ chung”, “tắc ống lệ”, “kèm viêm túi lệ”, và “tắc túi lệ/ống lệ mũi”
• Tỷ lệ phù hợp giữa vị trí tắc nghẽn ước đoán bằng nghiệm pháp tưới rửa và hình ảnh nội soi lệ đạo vào khoảng 70%¹⁾, và trong một số trường hợp có thể cần nội soi để chẩn đoán xác định
• Ở tắc ống lệ mũi bẩm sinh, nghiệm pháp tưới rửa được dùng để quyết định có chuyển sang xoa bóp túi lệ và dò thông hay không²⁾
• Ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống ung thư như TS-1, cần chú ý nguy cơ tắc nghẽn đường lệ tiến triển, và nếu gặp cản trở nhiều thì nên đặt ống lệ sớm

1. Tưới rửa lệ đạo là gì

Thử nghiệm tưới rửa lệ đạo (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) là một xét nghiệm chức năng, trong đó bơm dung dịch nước muối sinh lý từ điểm lệ bằng bơm tiêm gắn kim tưới rửa lệ đạo để ước đoán có hay không tắc nghẽn đường đi và vị trí tắc nghẽn trong hệ thống dẫn lưu lệ đạo. Bằng cách quan sát dịch có chảy vào hốc mũi và họng (cảm giác của bệnh nhân) hay không, có trào ngược từ điểm lệ hay không, và tính chất dịch trào ngược (thanh dịch hoặc mủ), sẽ đánh giá sự hiện diện và vị trí tắc nghẽn.

Sau khi gây tê nhỏ mắt, việc đưa dụng cụ vào với lưu ý đến giải phẫu của phần đứng và phần ngang của ống lệ tiểu quản sẽ giúp đánh giá chính xác hơn. Thủ thuật đơn giản và được dùng rộng rãi như một thủ thuật ngoại trú, và được xem là xét nghiệm thiết yếu trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân than phiền chảy nước mắt và ghèn mắt.

Chỉ định

Thực hiện tích cực xét nghiệm bơm rửa lệ đạo trong các tình huống sau. Vì tắc lệ đạo thường ẩn sau viêm kết mạc và viêm giác mạc tái phát, nên được khuyến cáo chủ động làm xét nghiệm này trong thực hành thường ngày để tránh bỏ sót.

• Chảy nước mắt (epiphora) — triệu chứng chính thường gặp nhất
• Ghèn mắt mạn tính hoặc tái phát
• Viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc tái phát (để loại trừ bệnh do tắc lệ đạo)
• Nghi ngờ viêm túi lệ (sưng túi lệ và đỏ ở khóe trong mắt)
• Kiểm tra độ thông sau khi rút ống lệ đạo

Q Xét nghiệm bơm rửa lệ đạo được thực hiện khi có những triệu chứng nào?

A

Thực hiện ở bệnh nhân chảy nước mắt (nước mắt tràn ra), ghèn mắt mạn tính (ghèn mắt), và viêm kết mạc hoặc viêm giác mạc tái phát. Nếu tắc lệ đạo bị bỏ sót, có thể gây nhiễm trùng mạn tính, vì vậy việc chủ động làm xét nghiệm trong các triệu chứng này là rất quan trọng. Ngoài ra còn được dùng để xác nhận độ thông sau khi rút ống lệ đạo.

2. Những điểm cần kiểm tra trước khi khám

Xác nhận tiền sử dùng thuốc

Các thuốc sau đây có thể gây rối loạn lệ đạo và phải được kiểm tra trước khi khám.

• Các thuốc chống ung thư nhóm fluoropyrimidine, bao gồm TS-1 (tegafur/gimeracil/oteracil kali): có thể gây tắc đường dẫn lệ. Khi tình trạng tiến triển, điều trị trở nên khó khăn, vì vậy nếu cảm thấy cản trở mạnh khi đưa kim rửa vào, hãy đặt ống lệ đạo sớm để ngăn tắc nghẽn tiến triển.
• Thuốc nhỏ mắt rebamipide (rebamipide): được dùng cho khô mắt, nhưng có thể đông lại trong đường dẫn lệ và gây sỏi lệ.

Xác nhận các dấu hiệu ở phần trước của mắt

Đánh giá các mục sau trước khi làm xét nghiệm bơm rửa.

• Tính chất nước mắt: nếu là dịch thanh và trong thì bình thường. Nếu đặc hoặc mủ, khả năng cao là viêm túi lệ hoặc tắc đường dẫn lệ.
• Krehbiel flow: quan sát dưới kính hiển vi đèn khe cách nước mắt chảy từ lỗ lệ vào tiểu quản lệ sau khi chớp mắt. Nếu có tắc đường dẫn lệ, sẽ không có sự hấp thu.
• Hình thái lỗ lệ: hẹp hoặc tắc lỗ lệ có thể do nhiễm trùng, viêm kết mạc mạn tính, dị ứng, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm.
• Viêm tiểu quản lệ: là bệnh đặc biệt dễ bị bỏ sót, và nên nghĩ đến mạnh mẽ nếu thấy dịch tiết khi ấn vào lỗ lệ.
• Khô mắt, lỏng kết mạc và bất thường mi mắt: cần kiểm tra để phân biệt với chảy nước mắt phản xạ hoặc rối loạn dẫn lưu nước mắt.

3. Quy trình xét nghiệm (tư thế, dụng cụ, kỹ thuật)

Xét nghiệm bơm rửa đường lệ: thủ thuật đưa kim rửa vào lỗ lệ dưới và bơm dung dịch muối sinh lý.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

Khi kéo mi mắt ra ngoài, đưa một ống thông vào lỗ lệ dưới và bơm dung dịch muối sinh lý dưới áp lực bằng ống tiêm. Hình này tương ứng với thao tác đưa kim rửa vào lỗ lệ và kỹ thuật bơm dưới áp lực được mô tả trong mục “Quy trình xét nghiệm (tư thế, dụng cụ, kỹ thuật)”.

Tư thế và chuẩn bị

Đặt người bệnh nằm ngửa trên giường thủ thuật. Tư thế nằm ngửa giúp đầu ổn định, thao tác dễ hơn và cũng dễ quan sát hơn. Dán bông gạc cắt sẵn lên vùng da ở phía ngoài của mắt được xử trí sẽ tiện vì giảm việc phải lau nhiều lần dịch rửa trào ngược.

Nếu nhân viên chuẩn bị sẵn các mục sau, thời gian thủ thuật có thể rút ngắn:

• Dán bông gạc cắt sẵn
• Gây tê nhỏ mắt bằng thuốc nhỏ mắt oxybuprocaine 0,4% (đa số trường hợp như vậy là đủ)

Lựa chọn kim rửa lệ đạo

Loại	Đặc điểm	Khuyến cáo
Loại thẳng	Có thể đưa vào đến ống lệ mũi	Nên tránh nếu không phải người có kinh nghiệm (nguy cơ đưa kim mù)
Dạng cong	Khoảng 8 mm từ đầu đến chỗ cong	Khuyến nghị trong các trường hợp thông thường

Dung dịch rửa thường là nước muối sinh lý. Nếu dùng hỗn hợp với povidone-iodine (pha loãng 16 lần), có thể kỳ vọng thêm tác dụng sát khuẩn. Bơm tiêm 2,5 mL dễ thao tác và giúp cảm nhận lực cản rõ hơn (so với 5 mL).

Mẹo khi thực hiện thủ thuật (các bước đánh số)

1. Xác định điểm lệ: kiểm tra điểm lệ trên và dưới; thường thực hiện từ điểm lệ dưới
2. Kéo mi mắt: dùng tay đối diện với tay cầm bơm tiêm kéo mi mắt ra ngoài thật chắc để làm thẳng lệ quản. Nếu đưa kim vào khi chưa làm thẳng đủ, đầu kim có thể chạm thành bên của lệ quản và bị nhầm là tắc nghẽn
3. Đưa kim rửa vào: lệ quản đi thẳng đứng khoảng 2 mm từ điểm lệ, rồi cong gần như vuông góc về phía túi lệ. Đưa kim rửa vào với giải phẫu này trong đầu
4. Tiến tới chỗ cong: với kim rửa loại cong, đưa đầu kim tiến đến chỗ cong (khoảng 8 mm) để tới gần ống lệ chung ngay trước túi lệ
5. Tăng áp và đánh giá: tăng áp từ từ khi ấn bơm tiêm. Đánh giá có lực cản hay không, có trào ngược hay không và trào ngược từ điểm lệ nào (cùng bên hay bên đối diện), cùng tính chất của dịch trào ngược (thanh dịch hay mủ)
6. Xác nhận với bệnh nhân: xác nhận bệnh nhân có cảm thấy dịch rửa chảy vào hốc mũi hoặc họng hay không

Q Thủ thuật rửa đường lệ có đau không?

A

Vì được gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt oxybuprocaine 0,4%, nên trong nhiều trường hợp cảm giác khó chịu khi thực hiện thủ thuật là rất ít. Khi đưa kim rửa lệ vào, có thể thấy hơi bị đè ép, nhưng thường không gây đau nhiều. Điều quan trọng là phải gây tê tại chỗ đầy đủ trước khi khám.

4. Diễn giải kết quả

Dựa vào kết quả bơm rửa, vị trí tắc nghẽn được ước đoán theo 5 kiểu sau.

Dấu hiệu	Diễn giải
Dịch đi vào khoang mũi và họng (bệnh nhân tự nhận biết)	Bơm rửa thông tốt (bình thường)
Không có cản trở, trào ngược từ lỗ lệ cùng bên	Có thông giữa đường lệ trên và dưới; tắc ở phía xa ống lệ chung (túi lệ hoặc ống lệ mũi)
Cản trở mạnh, trào ngược từ lỗ lệ cùng bên	Tắc ống lệ hoặc ống lệ chung
Dịch trào ngược mủ	Tắc ống lệ mũi kèm viêm túi lệ (viêm túi lệ mạn tính)
Trào ngược từ lỗ lệ phía bên kia	Tắc túi lệ và ống lệ mũi, hai tiểu quản lệ trên và dưới vẫn thông

Xác suất vị trí tắc được ước đoán bằng nghiệm pháp bơm rửa trùng với thực tế khi phẫu thuật nội soi đường lệ vào khoảng 70%, vì vậy không cao¹⁾. Để chẩn đoán chắc chắn vị trí tắc, có thể cần nội soi đường lệ.

Hạn chế của nghiệm pháp bơm rửa

Nghiệm pháp bơm rửa thì đơn giản, nhưng độ chính xác khi ước đoán vị trí tắc chỉ có mức tương hợp khoảng 70% với kết quả nội soi đường lệ¹⁾. Ngay cả khi có cản trở mạnh hoặc trào ngược, cũng cần lưu ý khả năng dương tính giả do cách đưa kim (ví dụ tiểu quản lệ không được làm thẳng do kéo mi không đủ).

5. Các xét nghiệm hỗ trợ

Xét nghiệm lưu thuốc nhuộm

Xét nghiệm hỗ trợ hữu ích khi khó rửa đường lệ vì không kiểm soát được cử động cơ thể, chẳng hạn ở trẻ em.

• Sau 15 phút nhuộm fluorescein, đánh giá xem thuốc nhuộm huỳnh quang còn lưu trong túi kết mạc hay chảy ra mi mắt
• Độ nhạy của xét nghiệm này đối với tắc ống lệ mũi bẩm sinh được cho là khoảng 95%
• Ở người lớn, khi kết hợp với nghiệm pháp bơm rửa, cũng có thể dùng để chẩn đoán chảy nước mắt chức năng

Micro-Reflux test

Đây là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán được dùng khi nghi ngờ viêm túi lệ. Nếu khi ấn vào vùng túi lệ mà mủ trào ngược ra, có thể chẩn đoán viêm túi lệ. Đây cũng là cách chẩn đoán đồng thời tắc đường lệ bằng thuốc nhuộm fluorescein.

Chụp cản quang đường lệ

Sau khi xác nhận tắc nghẽn bằng nghiệm pháp bơm rửa, phương pháp này được dùng để đánh giá chi tiết về mặt giải phẫu của vị trí tắc. Nó kết hợp bơm thuốc cản quang và chụp hình, nhưng đôi khi khó xác định vị trí thuốc cản quang đã đến, nên có thể phối hợp với nội soi đường lệ¹⁾.

6. Vai trò của nghiệm pháp bơm rửa trong tắc ống lệ mũi bẩm sinh

Tắc ống lệ mũi bẩm sinh là nguyên nhân thường gặp nhất gây chảy nước mắt và ghèn mắt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, và nghiệm pháp bơm rửa được dùng để quyết định khi nào chuyển từ điều trị bảo tồn sang điều trị phẫu thuật²⁾.

Các khuyến cáo trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh²⁾ như sau.

• CQ1 Xoa bóp túi lệ (phương pháp Crigler): Khuyến cáo yếu thực hiện. Mục đích là làm mở màng tắc ở đầu dưới của ống lệ mũi bằng cách tăng áp lực
• CQ2 Kháng sinh nhỏ tại chỗ: Khuyến cáo yếu chỉ dùng khi cần. Chỉ dùng khi có dấu hiệu nhiễm trùng như ghèn mắt hoặc sung huyết kết mạc
• CQ3 Can thiệp phẫu thuật (thăm dò): Ở tắc ống lệ mũi bẩm sinh một bên, khuyến cáo yếu thực hiện thăm dò dưới gây tê tại chỗ vào khoảng 6 đến 9 tháng tuổi. Vì tỷ lệ tự khỏi trong năm đầu cao, nguyên tắc là theo dõi đến thời điểm đó
• Thăm dò lại sau khi thăm dò lần đầu thất bại: Khuyến cáo yếu là không thực hiện. Với các trường hợp thất bại, có thể cân nhắc đặt ống lệ dưới nội soi đường lệ

Nghiệm pháp bơm rửa được dùng để xác nhận tắc nghẽn và để quyết định liệu phẫu thuật có phù hợp ở độ tuổi từ 6 đến 15 tháng hay không.

Q Tắc ống lệ mũi bẩm sinh có cần phẫu thuật không?

A

Ước tính khoảng 90% tự khỏi trong vòng 1 năm đầu sau sinh, vì vậy trước hết ưu tiên điều trị bảo tồn (xoa bóp túi lệ và nhỏ thuốc kháng khuẩn). Nếu chỉ ở một bên và không cải thiện sau 6–9 tháng tuổi, sẽ chọn thông lệ đạo dưới gây tê tại chỗ. Với các trường hợp hai bên hoặc phức tạp, có thể cân nhắc phẫu thuật nội soi lệ đạo dưới gây mê toàn thân²⁾.

7. Xử trí các trường hợp đặc biệt

Rửa lệ đạo nhằm loại bỏ vi khuẩn (điều trị giảm nhẹ)

Đối với tắc ống lệ mũi kèm viêm túi lệ, điều trị triệt để như đặt ống lệ hoặc nối túi lệ - mũi (DCR) là phù hợp. Tuy nhiên, khi phẫu thuật khó thực hiện (tình trạng toàn thân kém, bệnh nhân từ chối, v.v.), có thể áp dụng dẫn lưu giảm nhẹ bằng rửa lệ đạo định kỳ. Điều quan trọng là lặp lại rửa cho đến khi dịch trào ngược trở nên trong. Cũng có thể nhỏ mỡ mắt kháng khuẩn vào trong lệ đạo sau khi rửa.

Tắc lệ đạo liên quan đến thuốc chống ung thư

Các thuốc chống ung thư nhóm fluoropyrimidine, bao gồm TS-1 (tegafur, gimeracil và oteracil kali), được biết là có thể gây tắc lệ đạo. Nếu khi đưa kim rửa lệ đạo vào thấy cản trở nhiều, đặt ống lệ sớm có thể giúp ngăn tắc nghẽn tiến triển. Ở bệnh nhân đang dùng TS-1, nên rửa lệ đạo và theo dõi định kỳ.

Sỏi lệ đạo liên quan đến thuốc nhỏ mắt Levamid

Thuốc nhỏ mắt levamid natri (Levamid) dùng cho khô mắt có thể đông đặc trong lệ đạo và gây sỏi lệ đạo. Ở bệnh nhân đang dùng thuốc nhỏ Levamid và than phiền chảy nước mắt, ghèn mắt, cần nghĩ tới khả năng có sỏi lệ khi làm xét nghiệm rửa lệ đạo. Nếu cảm thấy cản trở mạnh, nội soi lệ đạo sẽ hữu ích để xác nhận.

Đánh giá sau khi tháo ống lệ

Thực hiện xét nghiệm rửa lệ đạo trước và sau khi tháo ống lệ sau đặt ống để xác nhận tình trạng thông. Vì có trường hợp tái tắc sau khi tháo, nên khuyến nghị kiểm tra rửa lệ đạo định kỳ trong giai đoạn theo dõi 1–3 tháng sau tháo.

8. Tài liệu tham khảo

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
2. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.