Nội soi lệ đạo (Lacrimal Endoscopy)

Nội soi lệ đạo (dacryoendoscopy) là phương pháp đưa một ống nội soi quang học nhỏ, đường kính ngoài 0,7–0,9 mm, qua điểm lệ để quan sát trực tiếp lòng lệ đạo.
Phương pháp này được Suzuki và cộng sự phát triển vào năm 2002¹⁾, và được bảo hiểm chi trả từ năm 2018, trở thành công cụ tiêu chuẩn trong chăm sóc lệ đạo.
Tỷ lệ trùng khớp vị trí tắc nghẽn với xét nghiệm bơm rửa khoảng 70%¹⁾, và phương pháp này rất tốt để chẩn đoán xác định vị trí tắc nghẽn cũng như phát hiện sớm khối u.
Trong xét nghiệm mô bệnh học khi thực hiện phẫu thuật nối túi lệ - mũi (DCR), khối u được phát hiện ở 1,4% trường hợp, trong đó 69% là ác tính¹⁾.
Không chỉ dùng để khám, phương pháp này còn có thể dùng cho các thủ thuật mở tắc nghẽn qua nội soi như DEP, SEP và SGI.
Các thuốc có thêm epinephrine trong hốc mắt không được dùng để gây mê vì có nguy cơ làm hẹp động mạch mắt¹⁾.
Các tổn thương sắc tố như u hắc tố ác tính có thể hiện màu xám ở chế độ phơi sáng tự động, vì vậy cần thận trọng khi diễn giải¹⁾.

1. Nội soi lệ đạo là gì

Nội soi lệ đạo / nội soi đường lệ (dacryoendoscopy / lacrimal endoscopy) là phương pháp đưa một ống nội soi quang học nhỏ, đường kính ngoài 0,7–0,9 mm, qua điểm lệ để quan sát trực tiếp lòng hệ thống dẫn lưu nước mắt (tiểu quản lệ, ống lệ chung, túi lệ và ống lệ mũi). Phương pháp này có thể cung cấp thông tin về tổn thương trong đường lệ, mức độ tắc nghẽn và tình trạng niêm mạc lệ đạo sau phẫu thuật¹⁾.

Phương pháp này được Suzuki và cộng sự phát triển tại Nhật Bản vào năm 2002¹⁾, sau đó tiếp tục được cải tiến. Năm 2018, phương pháp này được bảo hiểm chi trả và hiện được dùng rộng rãi ở phòng khám và phòng mổ như một công cụ tiêu chuẩn trong chăm sóc lệ đạo.

Các loại thiết bị và đặc điểm

Có 2 loại thiết bị có thể dùng trong nước, do Fibertech và Machida Seisakusho sản xuất. Loại cong lên trên 27° tại vị trí cách đầu 10 mm là loại phổ biến nhất, và tùy trường hợp còn dùng loại thẳng hoặc loại cong kép.

Số pixel quan sát lúc mới phát triển (năm 2002) là 6.000, nhưng đến năm 2012 đã được cải tiến lên 10.000 trong khi vẫn giữ đường kính ngoài ở mức 0,9 mm. Năm 2020, nhờ cải tiến thấu kính ở đầu, khoảng cách quan sát trở thành 1,5–7 mm, giúp tăng đáng kể độ sâu trường ảnh¹⁾.

Q Từ khi nào nội soi lệ đạo được bảo hiểm chi trả?

Năm 2018, phương pháp này được đưa vào bảo hiểm chi trả. Trước đó, nhiều cơ sở chỉ thực hiện theo hình thức tự trả, nhưng từ khi được chi trả, nó đã được dùng rộng rãi như phương pháp tiêu chuẩn để xác định tắc lệ đạo và đánh giá trước phẫu thuật.

2. Thông số thiết bị

Nội soi lệ đạo có loại tiêu chuẩn và loại đường kính nhỏ, mỗi loại có mục đích sử dụng khác nhau.

Hạng mục thông số	Loại tiêu chuẩn	Loại đường kính nhỏ
Đường kính ngoài của đầu	0.9 mm	0.7 mm
Số pixel quan sát	10,000	3,000
Công dụng chính	Quan sát chi tiết / xác định vị trí tắc nghẽn	Ưu tiên khả năng thao tác / đường lệ hẹp

Loại tiêu chuẩn (đường kính ngoài 0,9 mm) có số điểm ảnh quan sát cao, cho phép hiển thị chi tiết cấu trúc vi thể của niêm mạc, đường đi của mạch máu và hình dạng khối u. Loại đường kính nhỏ (đường kính ngoài 0,7 mm) có đầu ống mảnh hơn, thao tác tốt hơn ở các trường hợp lỗ lệ hẹp hoặc ống lệ biến dạng.

Ống nội soi được trang bị kênh bơm rửa và nguồn sáng, cho phép bơm và hút dung dịch muối sinh lý trong khi quan sát. Loại cong có chỗ gập lên 27° tại vị trí cách đầu ống 10 mm, giúp chuyển hướng từ túi lệ sang ống mũi lệ một cách tự nhiên.

3. Chỉ định

Hình ảnh sỏi lệ vàng trong túi lệ qua nội soi lệ đạo

Sugimoto M, et al. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025;69(5):661-672. Figure 5. PMCID: PMC12391239. License: CC BY 4.0.

Hình ảnh nội soi của sỏi lệ màu vàng dạng khối trong túi lệ, quan sát bằng nội soi lệ đạo. Điều này tương ứng với chẩn đoán và xác nhận sỏi túi lệ được đề cập trong mục “Chỉ định” của bài viết.

Nội soi lệ đạo rất tốt để quan sát bên trong đường lệ, nhưng không phù hợp để nắm mối liên quan giải phẫu với các mô xung quanh. Vì vậy, khi cần, nó được dùng kết hợp với CT và MRI¹⁾.

Các chỉ định chính như sau.

Xác nhận vị trí và mức độ tắc nghẽn đường lệ — Tỷ lệ phù hợp với nghiệm pháp bơm rửa khoảng 70%¹⁾. Dùng để chẩn đoán xác định trong các trường hợp nghi ngờ tắc nghẽn khi làm nghiệm pháp bơm rửa
Phát hiện sớm khối trong đường lệ — Quan sát u hắc tố ác tính, u nhú và u hạt. Trong xét nghiệm mô bệnh học khi thực hiện DCR, khối u được phát hiện ở 1,4%, trong đó 69% là ác tính¹⁾
Xác nhận sỏi ống lệ trong viêm tiểu quản lệ và xác nhận đã lấy ra — Có thể quan sát trực tiếp các sỏi màu trắng, dạng khối
Chẩn đoán sỏi túi lệ — Sỏi túi lệ được báo cáo có ở 7,5% các trường hợp tắc ống lệ mũi¹⁾
Theo dõi sau phẫu thuật và tìm nguyên nhân ở các trường hợp diễn biến không tốt — Kiểm tra tình trạng niêm mạc và cơ chế tái tắc sau đặt ống lệ
Chẩn đoán lệch vị trí nút ống lệ — Có thể xác nhận trực tiếp sự di chuyển và lệch vào trong tiểu quản lệ

Q Nội soi đường lệ có thể thay thế xét nghiệm bơm rửa không?

Xét nghiệm bơm rửa đơn giản và có thể thực hiện ngay tại phòng khám ngoại trú, nhưng độ chính xác trong việc ước đoán vị trí tắc chỉ trùng với kết quả nội soi đường lệ ở khoảng 70%¹⁾. Nội soi đường lệ cho phép quan sát trực tiếp lòng đường lệ và đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc, tình trạng niêm mạc và có hay không khối bất thường. Hai xét nghiệm này bổ trợ cho nhau, và khi xét nghiệm bơm rửa gợi ý tắc nghẽn, thường sẽ nội soi đường lệ để đánh giá chi tiết.

4. Quy trình khám (chuẩn bị trước phẫu thuật, gây tê và kỹ thuật đưa ống vào)

Khám trước phẫu thuật và khai thác bệnh sử

Khai thác bệnh sử cần xác nhận tiền sử điều trị viêm xoang, tiền sử viêm kết giác mạc dịch tễ (EKC), tiền sử chấn thương mặt, dùng thuốc (thuốc chống ung thư nhóm fluoropyrimidine như TS-1 và thuốc nhỏ mắt rebamipide), và việc có sử dụng hồ bơi hay không. Những điều này giúp ước đoán nguyên nhân bệnh lý đường lệ¹⁾.

Trình tự khám trước phẫu thuật như sau.

Khai thác bệnh sử — Xác nhận các mục trên
Khám sinh hiển vi bằng đèn khe — Đánh giá tính chất nước mắt, hình dạng điểm lệ, kết mạc và giác mạc
Sờ nắn quanh túi lệ — kiểm tra có sưng, cứng và đau khi ấn hay không
Rửa túi lệ (thử nghiệm bơm rửa) — đánh giá trước sự hiện diện và mức độ tắc nghẽn
Lấy máu — chức năng gan thận, công thức máu và đông cầm máu (khi thực hiện thủ thuật phẫu thuật)

Nếu có bệnh tim mạch, cần đánh giá tình trạng toàn thân theo từng trường hợp và quyết định có thể thực hiện hay không.

Phương pháp gây mê

Ở người lớn, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ.

Gây tê cơ bản (chỉ quan sát): nhỏ mắt oxybuprocaine hydrochloride + nhỏ mắt lidocaine 4% + gây tê niêm mạc đường lệ bằng cách bơm lidocaine 4% vào đường lệ¹⁾
Gây tê bổ sung (khi mở chỗ tắc hoặc đặt ống): thêm phong bế thần kinh dưới ròng rọc (nhánh của nhánh I dây thần kinh sinh ba) bằng lidocaine 2% + gây tê thấm vào mô hốc mắt¹⁾

Khi làm tê thần kinh dưới ròng rọc, nếu dùng kim dài 19 mm, hướng dẫn là đưa kim vào khoảng 1/2 đến 2/3 chiều dài kim. Không dùng thuốc có epinephrine trong hốc mắt vì nguy cơ hẹp động mạch mắt¹⁾.

Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, thường chọn gây mê toàn thân.

Tư thế

Điều chỉnh ở tư thế nằm ngửa với đầu ở tư thế ngang. Giữ đầu mũi hướng lên trên và cằm không nâng lên. Tư thế đầu không phù hợp có thể dẫn đến thao tác gượng ép với nội soi đường lệ và làm tăng nguy cơ tổn thương¹⁾.

Giãn lỗ lệ và đưa nội soi vào

Giãn lỗ lệ: Với đường kính ngoài của nội soi là φ0.9 mm, đường kính giãn khoảng φ1.0 mm là mức tham khảo. Dùng dụng cụ giãn lỗ lệ để nới rộng nhẹ nhàng.
Kéo mi mắt: Kéo mi mắt ra ngoài thật chắc để làm thẳng phần ngang của ống lệ. Nếu chưa đủ thẳng, đầu dụng cụ có thể chạm vào thành bên của ống lệ và gây cảm giác cản giả.
Đưa vào ống lệ: Ống lệ đi thẳng đứng khoảng 2 mm từ lỗ lệ, sau đó cong gần như vuông góc về phía túi lệ. Khi đưa vào, cần lưu ý giải phẫu này. Từ lỗ lệ trên, có thể đi gần như thẳng đến túi lệ.
Quan sát bên trong túi lệ: Khi vượt qua ống lệ chung và vào đến túi lệ, có thể thấy đường đi của mạch máu ở thành trong (niêm mạc màu cam đỏ).
Tìm ống lệ mũi: Xoay đầu dụng cụ sao cho hướng xuống dưới, rồi tìm lối vào của ống lệ mũi. Van Hasner thường mở về phía mũi.

5. Dấu hiệu bình thường và bất thường

Hình ảnh lòng ống lệ mũi bằng nội soi lệ đạo (vùng tắc và niêm mạc bình thường)

Sugimoto M, et al. Dacryoendoscopy as a frontier technology for lacrimal drainage disorders. Jpn J Ophthalmol. 2025;69(5):661-672. Figure 4. PMCID: PMC12391239. License: CC BY 4.0.

Hình ảnh nội soi ống lệ mũi cho thấy 4 kiểu: vùng tắc (có lõm, không lõm, và tắc đoạn dưới) cùng niêm mạc bình thường ở đoạn giữa. Điều này tương ứng với các dạng tắc lòng ống lệ mũi và hình ảnh niêm mạc bình thường được trình bày trong mục “Dấu hiệu bình thường và bất thường”.

Dấu hiệu nội soi lệ đạo bình thường

Nắm được các dấu hiệu bình thường ở từng vị trí là điều thiết yếu để nhận ra dấu hiệu bất thường.

Ống lệ: Niêm mạc có phản xạ màu trắng rõ. Có độ bóng trắng mà không có viêm hay xơ hóa.
Túi lệ: Niêm mạc màu đỏ cam có thể thấy đường đi của mạch máu. Mẫu mạch máu có vẻ bình thường
Ống lệ mũi: Lòng ống ngoằn ngoèo tiếp tục, và van Hasner mở ở phía mũi
Toàn bộ niêm mạc đường lệ: Không có dấu hiệu viêm, không có khối, không có sỏi

Các dấu hiệu bất thường điển hình

Dấu hiệu	Ý nghĩa lâm sàng
Niêm mạc trắng xơ hóa	Hữu ích để xác định vị trí tắc nghẽn (đoạn dưới của ống lệ mũi so với tiểu quản chung)
Tổn thương gồ lên	Nghi ngờ u nhú, u hạt hoặc khối u ác tính — cân nhắc chỉ định sinh thiết
Khối màu trắng (sỏi)	Dùng để xác nhận viêm tiểu quản lệ và sỏi túi lệ — cũng dùng để xác nhận đã lấy ra
Tình trạng đỏ niêm mạc và dấu hiệu viêm	Chẩn đoán viêm ống lệ hoạt động
Tổn thương màu đen đến xám	Nghi ngờ u hắc tố — lưu ý rằng nó có thể hiện màu xám do phơi sáng tự động

Khi quan sát một vật màu đen bằng nội soi lệ đạo, chế độ phơi sáng tự động của máy ảnh có thể làm nó hiện màu xám thay vì đen. Khi quan sát u hắc tố, cần lưu ý điều này và không đánh giá là lành hay ác chỉ dựa vào màu sắc¹⁾.

Q Có thể phát hiện khối u trong đường lệ không?

Khối u có thể xuất hiện trong đường lệ, và xét nghiệm mô bệnh học trong khi thực hiện phẫu thuật nối túi lệ - mũi (DCR) đã phát hiện khối u ở 1,4%. Ngoài ra, 69% trong số đó được báo cáo là u ác tính¹⁾, và việc phát hiện muộn có thể ảnh hưởng đến tiên lượng. Nội soi lệ đạo hữu ích cho việc phát hiện sớm khối u, và khi thấy tổn thương gồ lên, cần sinh thiết và xét nghiệm mô bệnh học.

6. Ứng dụng trong điều trị (DEP・SEP・SGI)

Nội soi lệ đạo có đặc điểm là không chỉ dùng để khám mà còn có thể dùng cho thủ thuật mở thông qua nội soi (tạo hình lệ đạo nội soi).

DEP (direct endoscopic probing): phương pháp dùng chính đầu dò làm que nong để xuyên qua chỗ tắc. Thủ thuật đơn giản nhất
SEP (sheath-guided endoscopic probing): phương pháp dùng một vỏ Teflon làm ống ngoài và xuyên qua chỗ tắc dưới hướng dẫn nội soi. Vì vỏ cố định vị trí chỗ tắc nên việc xuyên qua ổn định hơn
SGI (sheath-guided intubation): sau SEP, giữ nguyên vỏ tại chỗ rồi đưa ống lệ vào trong vỏ đó và dẫn về phía khoang mũi. Cách này có thể giảm đáng kể việc đặt sai dưới niêm mạc (tạo đường giả), vốn xảy ra ở 22% theo phương pháp truyền thống¹⁾

Khi sử dụng các thủ thuật này một cách phù hợp, có thể tạo hình đường lệ theo mức độ và vị trí tắc nghẽn, cũng như tình trạng niêm mạc. Kết hợp đặt ống lệ với nội soi đường lệ có thể hoàn tất thành một quy trình thống nhất, từ việc kiểm tra thông sau mổ đến đánh giá tình trạng niêm mạc.

7. Khử khuẩn, biến chứng và lưu ý

Khử khuẩn và kiểm soát nhiễm khuẩn

Vì đường lệ thông với hốc mũi nên rất khó duy trì trạng thái vô khuẩn hoàn toàn, nhưng cần cố gắng khử khuẩn tối đa¹⁾.

Khử khuẩn vùng quanh mi mắt bằng povidone-iodine
Nhỏ mắt dung dịch i-ốt
Thân ống nội soi cần được khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng cách trước và sau khi sử dụng

Lưu ý khi quản lý thiết bị

Phần gốc của đầu dò nội soi đường lệ (gần vị trí nối) là bộ phận dễ hư hỏng và cần thao tác thận trọng¹⁾. Gập hoặc xoắn quá mức có thể làm đứt dây, vì vậy tránh thao tác mạnh khi đưa vào và rút ra.

Lưu ý liên quan đến gây mê

Thuốc có chứa epinephrine trong hốc mắt: tránh sử dụng vì có nguy cơ gây hẹp động mạch mắt¹⁾
Biến chứng của gây tê thần kinh dưới ròng rọc: có nguy cơ xuất huyết sau nhãn cầu. Không thể tránh hoàn toàn, vì vậy cần giải thích cho bệnh nhân trước thủ thuật và lấy đồng ý¹⁾
Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ: do khó kiểm soát cử động bằng gây tê tại chỗ, thủ thuật thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân

Lưu ý khi chẩn đoán phân biệt và diễn giải

Tổn thương màu đen có thể hiển thị màu xám do tự động phơi sáng, vì vậy không nên loại trừ ác tính chỉ dựa vào màu sắc¹⁾
Nội soi lệ đạo rất tốt trong đánh giá lòng ống lệ đạo, nhưng để hiểu các cấu trúc xung quanh (trong hốc mắt và các xoang cạnh mũi) cần kết hợp với CT và MRI¹⁾
Tỷ lệ phù hợp với nghiệm pháp bơm rửa khoảng 70%, và ngay cả khi nghiệm pháp bơm rửa “tốt”, nội soi vẫn có thể cho thấy thay đổi niêm mạc¹⁾

8. Tài liệu tham khảo

日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.