Gözyaşı yolu endoskopisi (Lacrimal Endoscopy)
1. Dakriyoendoskopi nedir
Section titled “1. Dakriyoendoskopi nedir”Dakriyoendoskopi / lakrimal endoskopi, dış çapı 0,7–0,9 mm olan ince bir optik endoskopun punktumdan ilerletilerek gözyaşı drenaj sisteminin lümeninin (kanaliküller, ortak kanalikül, lakrimal kese ve nazolakrimal kanal) doğrudan görülmesini sağlayan bir incelemedir. Gözyaşı yolundaki lezyonlar, tıkanıklığın derecesi ve ameliyat sonrası gözyaşı mukozasının durumu hakkında bilgi verebilir1).
Bu yöntem 2002 yılında Suzuki ve ark. tarafından Japonya’da geliştirilmiş1) ve daha sonra aşama aşama iyileştirilmiştir. 2018’de geri ödeme kapsamına alınmış ve bugün gözyaşı yolu tedavisinde standart bir araç olarak polikliniklerde ve ameliyathanelerde yaygın şekilde kullanılmaktadır.
Cihaz türleri ve özellikleri
Section titled “Cihaz türleri ve özellikleri”Yurt içinde kullanılabilen cihazlar Fibertech ve Machida Seisakusho üretimi olmak üzere iki tiptir. Uçtan 10 mm uzakta yukarı doğru 27° kıvrılan bükümlü tip en yaygın olanıdır; olguya göre düz tip ve çift bükümlü tip de kullanılabilir.
Gözlem piksel sayısı, geliştirme aşamasında (2002) 6.000 idi; ancak 2012’de dış çap 0,9 mm olarak korunurken 10.000’e çıkarıldı. 2020’de uç merceğindeki iyileştirmelerle gözlem mesafesi 1,5–7 mm oldu ve odak derinliği belirgin şekilde arttı1).
2018’de sigorta kapsamına alındı. Bundan önce birçok merkez bunu yalnızca ücretli olarak uyguluyordu, ancak kapsama alındıktan sonra gözyaşı kanalı tıkanıklığını doğrulamak ve ameliyat öncesi değerlendirme için standart bir yöntem olarak yaygınlaştı.
2. Cihaz özellikleri
Section titled “2. Cihaz özellikleri”Gözyaşı kanalı endoskoplarında standart tip ve küçük çaplı tip vardır ve her birinin kullanım amacı farklıdır.
| Teknik özellik | Standart tip | Küçük çaplı tip |
|---|---|---|
| Uç dış çapı | 0.9 mm | 0.7 mm |
| Gözlem piksel sayısı | 10,000 | 3,000 |
| Başlıca kullanım alanları | Ayrıntılı gözlem / tıkanıklık yerinin belirlenmesi | Kullanım kolaylığına odaklanma / dar gözyaşı kanalları |
Standart tip (dış çap 0,9 mm) yüksek gözlem çözünürlüğüne sahiptir ve mukoza dokusunun ince yapısını, damarların seyrini ve kitlelerin şeklini ayrıntılı olarak gösterebilir. Küçük çaplı tip (dış çap 0,7 mm) daha ince uca sahiptir ve dar gözyaşı noktasına ya da şekli bozulmuş kanaliküle sahip olgularda kullanımı daha kolaydır.
Endoskop, bir irrigasyon kanalı ve ışık kaynağı ile donatılmıştır; böylece gözlem sırasında serum fizyolojik verilip aspire edilebilir. Bükümlü tip, uçtan 10 mm uzaklıkta yukarı doğru 27° kıvrıma sahiptir ve bu sayede gözyaşı kesesinden nazolakrimal kanala yönü doğal şekilde değiştirmeyi sağlar.
3. Endikasyonlar
Section titled “3. Endikasyonlar”
Gözyaşı endoskopisi, gözyaşı yollarının içini görmek için çok iyidir; ancak çevre dokularla anatomik ilişkiyi anlamak için uygun değildir. Bu nedenle gerektiğinde CT ve MRI1) ile birlikte kullanılır.
Başlıca endikasyonlar aşağıda verilmiştir.
- Gözyaşı yolu tıkanıklığının yerini ve derecesini doğrulama — Yıkama testi ile uyum oranı yaklaşık %70’tir1). Yıkama testinde tıkanıklık şüphesi olan olgularda kesin tanı için kullanılır
- Gözyaşı yolundaki kitlelerin erken saptanması — Malign melanom, papillom ve granülomun gözlenmesi. DCR sırasında yapılan patolojik incelemede tümörler %1,4 oranında saptanmış, bunların %69’u malign bulunmuştur1)
- Kanalikülitte gözyaşı yolu taşlarının doğrulanması ve çıkarıldığının doğrulanması — Beyaz, topaklı taşlar doğrudan görülebilir
- Gözyaşı kesesi taşlarının tanısı — Nazolakrimal kanal tıkanıklığı olgularının %7,5’inde gözyaşı kesesi taşı bildirildi1)
- Ameliyat sonrası izlem ve kötü seyirli olgularda neden araştırması — Gözyaşı tüpü yerleştirildikten sonra mukozal durum ve yeniden tıkanma mekanizmasının değerlendirilmesi
- Gözyaşı noktası tıpasının yer değiştirmesinin tanısı — Kanalikül içine kaçış ve yer değiştirme doğrudan doğrulanabilir
Yıkama testi kolaydır ve poliklinikte hemen uygulanabilir, ancak tıkanıklık yerini tahmin etmedeki doğruluğu, gözyaşı yolu endoskopisi bulgularıyla yalnızca yaklaşık %70 oranında uyumludur1). Gözyaşı yolu endoskopisi, gözyaşı yollarının lümenini doğrudan görmeyi ve tıkanıklığın tam yeri ile derecesini, mukozal durumu ve kitle olup olmadığını değerlendirmeyi sağlar. Bu iki test birbirini tamamlar ve yıkama testi tıkanıklığı düşündürdüğünde genellikle ayrıntılı değerlendirme için gözyaşı yolu endoskopisi yapılır.
4. Muayene basamakları (ameliyat öncesi hazırlık, anestezi ve giriş tekniği)
Section titled “4. Muayene basamakları (ameliyat öncesi hazırlık, anestezi ve giriş tekniği)”Ameliyat öncesi muayene ve anamnez
Section titled “Ameliyat öncesi muayene ve anamnez”Anamnezde sinüzit tedavi öyküsü, epidemik keratokonjonktivit (EKC) öyküsü, yüz travması öyküsü, ilaç kullanımı (TS-1 gibi floropirimidin grubu antikanser ilaçlar ve rebamipid göz damlası) ve havuz kullanımı sorgulanır. Bunlar gözyaşı yolu hastalığının nedenini tahmin etmede yardımcıdır1).
Ameliyat öncesi muayene akışı aşağıda gösterilmiştir.
- Anamnez — Yukarıdaki maddeleri doğrulayın
- Yarık lamba muayenesi — Gözyaşının niteliğini, gözyaşı noktasının şeklini, konjonktivayı ve korneayı değerlendirin
- Gözyaşı kesesi çevresinin palpasyonu — şişlik, sertlik ve hassasiyet olup olmadığını kontrol edin
- Gözyaşı kesesi irrigasyonu (geçiş testi) — tıkanıklığın varlığını ve derecesini önceden değerlendirin
- Kan alınması — karaciğer ve böbrek fonksiyonu, tam kan sayımı ve kanama-pıhtılaşma testleri (cerrahi bir işlem yapılacaksa)
Kardiyovasküler hastalık varsa, genel durum bireysel olarak değerlendirilir ve işlemin yapılıp yapılamayacağına karar verilir.
Anestezi yöntemi
Section titled “Anestezi yöntemi”Yetişkinlerde işlem lokal anestezi ile yapılabilir.
- Temel anestezi (yalnızca gözlem): oksibuprokain hidroklorür göz damlası + %4 lidokain göz damlası + gözyaşı kanalına %4 lidokain verilerek gözyaşı yolu mukozasının anestezisi1)
- Ek anestezi (tıkanıklık açılırken veya tüp yerleştirilirken): %2 lidokain ile infratroklear sinir (trigeminal sinirin birinci dalının dalı) bloğu + orbital dokulara infiltrasyon anestezisi eklenir1)
İnfratroklear sinir anestezisinde, 19 mm uzunluğunda iğne kullanılırsa iğneyi yaklaşık uzunluğunun yarısı ile üçte ikisi kadar ilerletmek bir kılavuzdur. Oftalmik arterde daralma riski nedeniyle orbita içinde epinefrin içeren ilaçlar kullanılmaz1).
Bebeklerde ve küçük çocuklarda genellikle genel anestezi seçilir.
Pozisyon
Section titled “Pozisyon”Başın yatay olacak şekilde hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Burun ucunun yukarı bakmasını ve çenenin yukarı kalkmamasını sağlayın. Uygun olmayan baş pozisyonu, gözyaşı yolu endoskopunun zorla manipüle edilmesine yol açabilir ve yaralanma riskini artırır1).
Gözyaşı noktası genişletmesi ve endoskop yerleştirme
Section titled “Gözyaşı noktası genişletmesi ve endoskop yerleştirme”- Gözyaşı noktası genişletmesi: Endoskopun dış çapı φ0.9 mm ise, yaklaşık φ1.0 mm’lik bir genişletme çapı ölçüt kabul edilir. Gözyaşı noktası dilatatörü kullanarak zorlamadan genişletin.
- Kapak traksiyonu: Kanalikülün yatay kısmını düzleştirmek için kapağı dışa doğru sıkıca çekin. Düzleşme yeterli olmazsa uç, kanalikülün yan duvarına çarpıp yalancı direnç oluşturabilir.
- Kanaliküle giriş: Kanalikül, gözyaşı noktasından itibaren yaklaşık 2 mm dik olarak ilerler, ardından neredeyse dik açıyla gözyaşı kesesi yönüne kıvrılır. Girişi bu anatomiye dikkat ederek yapın. Üst gözyaşı noktasından gözyaşı kesesine neredeyse düz şekilde ulaşılabilir.
- Gözyaşı kesesi içinde gözlem: Ortak kanalikül geçilip gözyaşı kesesine ulaşıldığında, iç duvarın damar yapısı (turuncu-kırmızı mukoza) görülebilir.
- Nazolakrimal kanalı arama: Ucu aşağıyı gösterecek şekilde çevirin ve nazolakrimal kanalın girişini arayın. Hasner valvi çoğu zaman burun tarafında açılır.
5. Normal ve anormal bulgular
Section titled “5. Normal ve anormal bulgular”
Normal lakrimal endoskopik bulgular
Section titled “Normal lakrimal endoskopik bulgular”Anormal bulguları tanımak için her bölgedeki normal bulguları bilmek çok önemlidir.
- Kanalikül: Güçlü beyaz yansımaya sahip mukoza. İltihap veya fibrozis olmadan beyaz bir parlaklık gösterir.
- Gözyaşı kesesi: Kan damarlarının seyri görülebilen turuncu-kırmızı mukoza. Damar paterni normal görünüyor
- Nazolakrimal kanal: Kıvrımlı bir lümen devam eder ve Hasner kapağı burun tarafında açılır
- Tüm gözyaşı yolu mukozası: İltihap bulgusu yok, kitle yok, taş yok
Tipik anormal bulgular
Section titled “Tipik anormal bulgular”| Bulgular | Klinik önemi |
|---|---|
| Beyaz fibrotik mukoza | Tıkanıklık yerini belirlemede yararlı (nazolakrimal kanalın alt kısmı vs ortak kanalikül) |
| Yükselmiş lezyon | Papillom, granülom veya kötü huylu tümör şüphesi — biyopsi endikasyonu düşünülür |
| Beyaz, kitle şeklinde materyal (taş) | Kanalikülit ve gözyaşı kesesi taşlarını doğrulamak için kullanılır — çıkarıldığını doğrulamak için de kullanılır |
| Mukozal kızarıklık ve inflamasyon bulguları | Aktif lakrimal kanal iltihabının tanısı |
| Siyah ila gri lezyon | Melanom şüphesi — otomatik pozlama nedeniyle gri görünebileceğine dikkat edin |
Siyah bir nesne lakrimal endoskopla incelendiğinde, kameranın otomatik pozlama modu onu siyah yerine gri gösterebilir. Melanom değerlendirilirken bunu göz önünde bulundurun ve yalnızca renge bakarak iyi huylu ya da kötü huylu diye karar vermeyin1).
Lakrimal yol içinde kitleler gelişebilir ve dakriyosistorinostomi (DCR) sırasında yapılan patolojik incelemede tümörler %1,4 oranında saptanmıştır. Ayrıca bunların %69’unun kötü huylu tümör olduğu bildirilmiştir1) ve geç tanı prognozu etkileyebilir. Lakrimal endoskopi, kitlelerin erken saptanmasında yararlıdır ve kabarık bir lezyon görülürse biyopsi ve patolojik inceleme yapılması önemlidir.
6. Tedavi uygulamaları (DEP・SEP・SGI)
Section titled “6. Tedavi uygulamaları (DEP・SEP・SGI)”Lakrimal endoskopinin özelliği, yalnızca muayene için değil, aynı zamanda transendoskopik rekanalizasyon (endoskopik lakrimal duktoplasti) için de kullanılabilmesidir.
- DEP (direct endoscopic probing): Tıkanıklığı delmek için prob ucunun kendisinin buji olarak kullanıldığı yöntem. En basit işlem
- SEP (sheath-guided endoscopic probing): Dış tüp olarak Teflon kılıf kullanılan ve tıkanıklığın endoskopik rehberlik altında delindiği yöntem. Kılıf tıkanıklık yerini sabitlediği için penetrasyon daha stabildir
- SGI (sheath-guided intubation): SEP sonrası kılıf yerinde bırakılır, ardından bu kılıfın içine bir lakrimal tüp yerleştirilerek burun boşluğuna yönlendirilir. Bu, geleneksel yöntemde %22 oranında görülen submukozal yanlış yerleştirmeyi (yalancı yol oluşumu) büyük ölçüde azaltabilir1)
Bu işlemleri uygun şekilde kullanarak, tıkanıklığın derecesine, yerine ve mukozanın durumuna göre lakrimal rekonstrüksiyon yapılabilir. Lakrimal tüp yerleştirme işleminin lakrimal endoskopiyle birleştirilmesi, ameliyat sonrası yıkama kontrolü ve mukozanın değerlendirilmesi de dahil olmak üzere sürecin tek bir bütün olarak tamamlanmasını sağlar.
7. Dezenfeksiyon, komplikasyonlar ve dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “7. Dezenfeksiyon, komplikasyonlar ve dikkat edilmesi gerekenler”Dezenfeksiyon ve enfeksiyon kontrolü
Section titled “Dezenfeksiyon ve enfeksiyon kontrolü”Gözyaşı yolları burun boşluğu ile bağlantılı olduğundan tamamen steril bir durum sağlamak zordur; ancak mümkün olduğunca sterilizasyona özen gösterilmelidir1).
- Göz kapakları çevresinin povidon-iyot ile dezenfeksiyonu
- İyotlu göz damlası
- Endoskopun kendisi kullanım öncesi ve sonrası uygun şekilde dezenfekte ve sterilize edilmelidir
Cihaz yönetiminde dikkat edilecekler
Section titled “Cihaz yönetiminde dikkat edilecekler”Lakrimal endoskop probunun kök kısmı (bağlantı bölgesine yakın) kolay zarar görebilen bir alandır ve dikkatli kullanılmalıdır1). Bükülme veya aşırı burulma kablonun kopmasına yol açabileceğinden, yerleştirme ve çıkarma sırasında zorlayıcı hareketlerden kaçınılmalıdır.
Anestezi ile ilgili dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “Anestezi ile ilgili dikkat edilmesi gerekenler”- Orbita içindeki epinefrin içeren ilaçlar: göz arterinde daralma riski nedeniyle kullanımından kaçınılır1)
- İnfratroklear sinir anestezisinin komplikasyonları: retrobulber kanama riski vardır. Tamamen önlenemeyeceği için işlemden önce hastaya anlatılmalı ve onam alınmalıdır1)
- Bebekler ve küçük çocuklar: lokal anestezi ile hareketi kontrol etmek zor olduğundan işlem genellikle genel anestezi altında yapılır
Ayırıcı tanı ve yorumda dikkat edilmesi gerekenler
Section titled “Ayırıcı tanı ve yorumda dikkat edilmesi gerekenler”- Siyah lezyonlar otomatik pozlama nedeniyle gri görünebilir; bu nedenle yalnızca renge bakarak malignite dışlanmamalıdır1)
- Lakrimal endoskopi, lakrimal kanal lümenini değerlendirmede çok yararlıdır; ancak çevredeki yapıları (orbita içi ve paranazal sinüsler) anlamak için BT ve MRG ile birlikte kullanılmalıdır1)
- İrrigasyon testi ile uyum oranı yaklaşık %70’tir ve irrigasyon testi “iyi” olsa bile endoskopide mukoza değişiklikleri görülebilir1)
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.