Kornea endotel hücre testi (speküler mikroskopi), ayna yansıması prensibini kullanarak kornea endotel hücrelerini görüntüleyen ve analiz eden bir testtir. Hücre yoğunluğu, morfolojisi ve boyut farklılıklarını non-invaziv olarak kantitatif değerlendirebilir.
Kornea endotel hücreleri, korneanın arka yüzeyindeki tek tabakalı hücrelerdir ve pompa fonksiyonu ile bariyer fonksiyonu sayesinde korneanın şeffaflığını korur. Ancak bu fonksiyonları doğrudan kantitatif olarak değerlendirmek zordur. Bu nedenle endotel fonksiyonunun değerlendirilmesinde genellikle morfolojik anormalliklerdeki değişiklikler parametrize edilir. Yarık lamba mikroskobu ile ayna yansıması yöntemiyle endotel hücrelerinin kalitatif değerlendirmesi mümkün olsa da, speküler mikroskop kullanımı morfolojik parametrelerin sayısallaştırılmasını sağlar.
Başlıca endikasyonlar:
Kornea endotel hücreleri, pompa ve bariyer fonksiyonları ile korneayı şeffaf tutar. Kornea stromasında yaklaşık 50 mmHg’lik bir şişme basıncı vardır, ancak normal gözde endotelin pompa fonksiyonu buna karşı koyarak korneadan fazla suyu dışarı atar. Endotel hücrelerinin yenilenme yeteneği neredeyse olmadığından, hasar gördüklerinde kalan hücreler genişleyip yassılaşarak yerini doldurur, ancak yoğunluk belirgin şekilde azalırsa dekompansasyon oluşur ve kornea ödemi meydana gelir.
Speküler mikroskoplar, ölçüm prensibi ve temas şekline göre başlıca üç türe ayrılır.
Temassız tip
Özellik: Güncel klinikte yaygın olan modeller. Damla anestezisi gerektirmez ve otomatik hizalama özelliğine sahiptir.
Avantajlar: Hasta için daha az rahatsızlık ve enfeksiyon riski yoktur. Kısa sürede ve tekrarlayan ölçümler yapılabilir.
Sınırlama: Görüntüleme alanı biraz sınırlıdır. Kornea ödemi veya bulanıklığı şiddetliyse doğru görüntüleme zorlaşır.
Kontakt tip
Özellik: Lens doğrudan korneaya temas ettirilerek görüntüleme yapılır. Damla anestezisi (%0.4 oksibuprokain) gereklidir.
Avantajlar: Non-kontakt tipe göre daha geniş ve net görüntüleme sağlar. Kornea ödemi veya bulanıklığı olan vakalarda bile güvenilir sonuçlar verir. Sağlıklı gözlerde ve transplantasyon sonrası kornealarda kontakt ve non-kontakt tip hücre yoğunluğu ölçümlerinin genellikle eşdeğer olduğu bildirilmiştir [4].
Sınırlama: Damla anestezisi gerektirir. Deneyimli bir teknik gerektirir.
Konfokal mikroskop
Özellik: Korneanın her katmanını kesitsel olarak inceleyebilen özel bir cihaz.
Avantajlar: Sadece endotel değil, epitel, stroma ve tüm katmanların hücrelerini üç boyutlu olarak değerlendirebilir. Sinir ağının incelenmesine de olanak tanır.
Sınırlama: Normal speküler mikroskoba göre işlem daha karmaşık ve muayene süresi daha uzundur. Özel cihaz gerektirir.
Analiz için kullanılan hücre sayısı çok azsa testin güvenilirliği düşer. Doughty ve ark., temassız speküler mikroskopla yapılan ölçümlerde, 25 hücre analiz edildiğinde varyasyon katsayısının yaklaşık ±%10 olduğunu, 75 veya daha fazla hücrede ise yaklaşık ±%2’ye düştüğünü bildirmiştir [2]. Abib ve ark.‘nın analizi de, gerekli örneklem büyüklüğünün cihaza göre değişmekle birlikte, her durumda birkaç yüz hücrenin tercih edildiğini göstermektedir [3]. Analiz yazılımı tarafından otomatik olarak tanınan hücre sayısını mutlaka kontrol edin.
Kornea ödemi veya bulanıklığı olan vakalarda doğru görüntüleme zordur ve analiz sonuçlarının güvenilirliği düşer. Bu durumda, daha şeffaf bir bölgeden tekrar görüntüleme deneyin. Temaslı tip kullanmak, daha geniş ve net görüntüleme sağladığı için faydalıdır.
Temassız tipte damla anestezisi gerekmez ve kamaşma hissi olsa da temelde ağrı olmaz. Temaslı tipte ise %0.4 oksibuprokain damla ile anestezi yapıldıktan sonra lens temas ettirilir, bu nedenle anestezi etkiliyken ağrı hissedilmez. Her iki test de kısa sürede tamamlanır.
Endotel hücre durumu aşağıdaki üç ana parametre ile değerlendirilir.
| Parametre | Normal değer | Anormal değer kılavuzu |
|---|---|---|
| Hücre yoğunluğu (CD) | 70 yaş üstü: ortalama 2.200 hücre/mm² | 400-500 hücre/mm² veya daha az |
| CV değeri (varyasyon katsayısı) | 0,2–0,3 | 0,35 ve üzeri |
| Altıgen hücre oranı (Heksagonalite) | %60–70 | %50 ve altı |
Hücre yoğunluğu, endotel değerlendirmesinin merkezi göstergesidir. Birçok çalışma, yaşla birlikte fizyolojik olarak azaldığını göstermiştir [1][6] ve yaklaşık olarak şu seyri izler:
400–500 hücre/mm²’nin altına düştüğünde kornea şeffaflığının korunması imkansız hale gelir ve büllöz keratopati oluşur.
CV değeri, hücre alanının standart sapmasının ortalama hücre alanına bölünmesiyle elde edilen varyasyon katsayısıdır ve hücrelerin boyut farklılığını (anizositoz) gösterir. Artması, hücre stresinin arttığı anlamına gelir. Normal değer 0,2-0,3 arasındadır ve 0,35 ve üzeri anormallik olarak kabul edilir.
Normal kornea endotel hücreleri düzenli bir şekilde altıgen olarak sıralanır. Bu altıgen hücrelerin oranının azalması, hücre morfolojisindeki bozulmanın arttığını gösterir. Normal değer %60-70’tir ve %50 ve altı anormallik sınırı olarak kabul edilir.
Fuchs kornea endotel distrofisinde, speküler mikroskopide aşağıdaki karakteristik bulgular gözlenir:
Kesin bir standart olmayıp merkezler arasında farklılık göstermekle birlikte, genel olarak CD 1.000 hücre/mm²’nin altında ise cerrahi riski yüksek kabul edilir. Cerrahi yöntem seçimi (ultrasonik fakoemülsifikasyon süresinin kısaltılması veya ek viskoelastik madde kullanımı) ve hastanın yeterli bilgilendirilmiş onamı gereklidir. CD 400-500 hücre/mm² veya altına düştüğünde, cerrahi sonrası büllöz keratopati riski vardır ve katarakt cerrahisi ile endotel keratoplastisi (DSAEK/DMEK) eş zamanlı olarak düşünülebilir.
Test değerlerindeki anormalliğe göre aşağıdaki yaklaşımlar değerlendirilir.
CD < 1000 hücre/mm² (katarakt cerrahisi öncesi): Cerrahi riski yüksektir. Ultrason süresini kısaltmak ve viskoelastik madde seçimi gibi cerrahi teknikleri uyarlayın ve riskleri hastaya tam olarak açıklayın. Kriterler kurumlar arasında farklılık gösterdiğinden, sorumlu doktorun kapsamlı değerlendirmesi önemlidir.
CD < 400-500 hücre/mm²: Büllöz keratopati riski yakındır. Kornea endotel transplantasyonu (DSAEK/DMEK) endikasyonu aktif olarak değerlendirilmelidir. Penetran keratoplasti (PKP) ile karşılaştırıldığında DSAEK/DMEK daha yüksek endotel hücre canlılığı ve daha hızlı görme iyileşmesi sağlar.
CV > 0,35 veya Hekzagonalite < %50: Endotel stres durumunu gösterir. Fuchs endotel distrofisi, ICE sendromu, uzun süreli kontakt lens kullanımı, intraoküler cerrahi öyküsü gibi nedenler araştırılmalıdır.
Postoperatif takip:
Speküler mikroskop, endotel hücrelerini görünür kılmak için ışığın speküler yansımasını kullanır. Kornea stroması ile aköz hümör arasındaki arayüze (endotel hücre tabakası) aydınlatma ışığı gönderildiğinde, farklı kırılma indislerine sahip ortamların sınırında ışığın bir kısmı speküler olarak yansır. Bu yansıyan ışığın alınmasıyla endotel hücrelerinin görüntüsü elde edilir.
Hücre sınırlarında (hücreler arası boşluk) yansıma zayıftır ve koyu görünür (koyu çizgi), hücre gövdesi ise parlak görünür. Bu, hücre konturlarının belirginleşmesini sağlar. Görüntü analiz yazılımı, çekilen hücre görüntüsünü otomatik olarak tanır ve nicelleştirir; böylece CD, CV ve Hekzagonalite hesaplanır.
Kornea stromasında her zaman yaklaşık 50 mmHg’lik bir şişme basıncı (swelling pressure: SP) bulunur. Normal gözde, kornea endotel pompası aktif olarak Na⁺ ve HCO₃⁻‘yı aköz hümör tarafına taşır ve bu şişme basıncına karşı koyarak korneayı fizyolojik kalınlıkta tutar ve saydamlığını korur.
Endotel hücre yoğunluğu 500 hücre/mm²’nin altına düştüğünde, kalan endotel hücrelerinin pompa fonksiyonu dekompanse olur. Kornea stromasının şişme basıncını aşan su girişi olur ve stromal ödemden subepitelyal bül (bulla) oluşumuna yol açar. Bu durum büllöz keratopatidir (bullous keratopathy). Bülün yırtılması şiddetli ağrıya neden olur ve oküler yüzey bariyer fonksiyonu da kaybolur.
Geleneksel otomatik analiz yazılımları, özellikle düşük hücre yoğunluğuna sahip alanlarda ve ödemli vakalarda tanıma doğruluğu açısından zorluklar yaşıyordu. Son yıllarda, makine öğrenimi ve derin öğrenme kullanılarak otomatik hücre sınırı tanıma üzerine araştırmalar ilerlemiştir. Manuel analizle doğruluk karşılaştırmasında iyi bir korelasyon rapor edilmiştir ve gelecekte klinik uygulamaya geçilmesi beklenmektedir.
Rho ile ilişkili kinaz (ROCK) inhibitörlerinin, kornea endotel hücrelerinin yapışmasını ve çoğalmasını desteklediği temel araştırmalarda gösterilmiştir. Japonya’da, kornea endotel hücre çoğalmasını artırmayı amaçlayan ROCK inhibitörü göz damlasının (Y-27632 türevi) klinik geliştirmesi devam etmektedir. Büllöz keratopati ve kornea endotel transplantasyonu sonrası endotel yoğunluğunun iyileştirilmesine yönelik uygulamalar araştırma aşamasında dikkat çekmektedir, ancak şu anda genel klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Uzun süreli kontakt lens kullanımı (özellikle sert lensler), kronik kornea hipoksisine bağlı olarak endotelde polimegatizm (hücre boyutunda artan heterojenlik) ve pleomorfizm (altıgen olmayan hücre şekillerinde artış) oluşumuna neden olduğu bildirilmiştir. Bu durum, CV değerinde artış ve Hekzagonalitede azalma olarak ortaya çıkar, ancak hücre yoğunluğu genellikle normal aralıkta kalır.
Amantadin (Parkinson ilacı) ve bazı antipsikotik ilaçların uzun süreli kullanımında kornea endotel hasarı bildirilmiştir. Speküler mikroskopi ile hücre yoğunluğunda azalma ve morfolojik değişiklikler olarak tespit edilebilir ve bu ilaçları kullanan hastalarda düzenli izlemenin yararlılığı araştırılmaktadır.
