اختبار ريّ القناة الدمعية (Lacrimal Irrigation Test)
1. ما هو اختبار غسل مجرى الدمع؟
Section titled “1. ما هو اختبار غسل مجرى الدمع؟”اختبار غسل مجرى الدمع (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) هو اختبار وظيفي يُحقن فيه محلول ملحي من النقطة الدمعية بمحقنة موصولة بإبرة غسل مجرى الدمع لاستنتاج ما إذا كان هناك عائق في المرور وتحديد موضع الانسداد في جهاز تصريف الدموع. ومن خلال ملاحظة دخول السائل إلى التجويف الأنفي والبلعوم (إحساس المريض)، ووجود ارتجاع من النقطة الدمعية، وطبيعة السائل الراجع (مصلي أو قيحي)، يتم تقييم وجود الانسداد ومكانه.
بعد التخدير الموضعي، فإن إدخال الأداة مع مراعاة تشريح الجزء العمودي والأفقي من القنيّة الدمعية يساعد على تقييم أدق. الإجراء بسيط ومستخدم على نطاق واسع كإجراء عيادي خارجي، ويُعد فحصًا أساسيًا في التقييم الأولي للمرضى الذين يشكون من الدماع وإفرازات العين.
الاستطبابات
Section titled “الاستطبابات”يُجرى اختبار غسل القناة الدمعية بنشاط في الحالات التالية. ولأن انسداد القناة الدمعية قد يكون مختبئًا خلف التهاب الملتحمة والتهاب القرنية المتكرر، يُنصح بإجرائه بشكل استباقي في الممارسة المعتادة لتجنب فواته.
- الدمع الزائد (epiphora) — الشكوى الرئيسية الأكثر شيوعًا
- إفرازات عينية مزمنة أو متكررة
- التهاب ملتحمة أو التهاب قرنية متكرر (لاستبعاد مرض انسدادي في القناة الدمعية)
- اشتباه التهاب كيس الدمع (تورم كيس الدمع واحمرار الزاوية الداخلية للعين)
- التأكد من سالكية القناة بعد إزالة أنبوب دمعي
يُجرى للمرضى الذين لديهم دمع زائد (انسياب الدموع)، أو إفرازات عينية مزمنة (وسخ العين)، أو التهاب ملتحمة أو التهاب قرنية متكرر. إذا لم يُكتشف انسداد القناة الدمعية فقد يسبب عدوى مزمنة، لذلك من المهم إجراء الفحص بنشاط في هذه الأعراض. كما يُستخدم أيضًا للتأكد من سالكية القناة بعد إزالة الأنبوب الدمعي.
2. الأمور التي يجب التحقق منها قبل الفحص
Section titled “2. الأمور التي يجب التحقق منها قبل الفحص”التحقق من تاريخ استخدام الأدوية
Section titled “التحقق من تاريخ استخدام الأدوية”قد تسبب الأدوية التالية اضطرابًا في القناة الدمعية، ويجب التحقق منها دائمًا قبل الفحص.
- الأدوية المضادة للسرطان من فئة الفلوروبيريميدين، بما فيها TS-1 (تيغافور/غيميراسيل/أوتيراسيل بوتاسيوم): قد تسبب انسداد القناة الدمعية. وإذا تقدّم الانسداد يصبح العلاج صعبًا، لذلك إذا وُجدت مقاومة شديدة عند إدخال قنية الغسل، فينبغي تركيب أنبوب دمعي مبكرًا للوقاية من تطور الانسداد.
- قطرة ريباميبيد للعين (ريباميبيد): تُستخدم لجفاف العين، لكنها قد تتصلب داخل الجهاز الدمعي وتسبب حصيات دمعية.
تأكيد موجودات الجزء الأمامي من العين
Section titled “تأكيد موجودات الجزء الأمامي من العين”قبل اختبار الغسل، قيّم ما يلي.
- خصائص الدموع: إذا كانت مصلية وصافية فهي طبيعية. إذا كانت لزجة أو قيحية، فهناك احتمال أكبر لالتهاب كيس الدمع أو انسداد القناة الدمعية.
- تدفق Krehbiel: يُلاحظ بالمصباح الشقي كيف تتدفق الدموع من النقطة الدمعية إلى القنيّة بعد الرمش. إذا وُجد انسداد في الجهاز الدمعي فلا يحدث امتصاص.
- شكل النقطة الدمعية: قد يكون تضيق أو انسداد النقطة الدمعية ناتجًا عن العدوى، أو التهاب الملتحمة المزمن، أو الحساسية، أو ما بعد جراحة الساد، أو قطرات العين الخاصة بالجلوكوما.
- التهاب القنيّات: من الأمراض التي يسهل إغفالها، ويجب الاشتباه بها بقوة إذا لوحظت إفرازات عند الضغط على النقطة الدمعية.
- جفاف العين، ارتخاء الملتحمة، وتشوهات الجفن: تُفحص للتمييز بينها وبين الدمع الانعكاسي أو اضطراب تصريف الدموع.
3. إجراءات الفحص (الوضعية، الأدوات، والطريقة)
Section titled “3. إجراءات الفحص (الوضعية، الأدوات، والطريقة)”
الوضعية والإعداد
Section titled “الوضعية والإعداد”يوضع المريض مستلقيًا على ظهره على سرير الإجراء. تساعد الوضعية المستلقية على تثبيت الرأس وتسهّل الإجراء كما تجعل الملاحظة أسهل. كما أن وضع قطع من القطن على الجلد في الجانب الخارجي من العين المعالَجة يفيد لأنه يخفف الحاجة إلى مسح سائل الغسل المرتجع مرارًا.
يمكن تقصير وقت الإجراء إذا جُهِّز ما يلي مسبقًا بواسطة الطاقم:
- تثبيت قطع القطن
- تخدير سطحي بقطرة أوكسيبروكايين 0.4% (يكفي في كثير من الحالات)
اختيار إبرة غسل القناة الدمعية
Section titled “اختيار إبرة غسل القناة الدمعية”| النوع | الخصائص | التوصية |
|---|---|---|
| النوع المستقيم | يمكن إدخاله حتى القناة الأنفية الدمعية | يُستحسن تجنبه لغير المتمرسين (خطر الإدخال الأعمى) |
| نوع منحني | حوالي 8 مم من الطرف حتى الانحناء | يوصى به في الحالات المعتادة |
يُستخدم عادةً المحلول الملحي العادي كسائل للغسل. وإذا استُخدم مزيج مع بوفيدون-يود (تخفيف 16 مرة)، فيمكن توقع تأثير مطهّر إضافي. وتُعدّ محقنة 2.5 مل سهلة الاستخدام وتُمكّن من الإحساس بالمقاومة بشكل أوضح (مقارنةً بـ 5 مل).
نصائح للإجراء (خطوات مرقمة)
Section titled “نصائح للإجراء (خطوات مرقمة)”- تحديد النقطة الدمعية: افحص النقطتين الدمعيتين العلوية والسفلية؛ وعادةً يُجرى الإجراء من النقطة الدمعية السفلية
- شد الجفن: باليد المقابلة لليد التي تمسك بالمحقنة، اسحب الجفن بقوة إلى الخارج لاستقامة القنيّة الدمعية. إذا دُفعت الإبرة قبل أن تستقيم بما يكفي، فقد يلامس الطرف الجدار الجانبي للقنيّة الدمعية ويُظن خطأً أنه انسداد
- إدخال إبرة الغسل: تسير القنيّة الدمعية عموديًا لمسافة نحو 2 مم من النقطة الدمعية، ثم تنحني بزاوية قريبة من القائمة نحو الكيس الدمعي. أدخل إبرة الغسل مع مراعاة هذا التشريح
- التقدم حتى الانحناء: في إبرة الغسل من النوع المنحني، تقدّم من الطرف حتى الانحناء (حوالي 8 مم) لتصل إلى منطقة القنيّة الدمعية المشتركة قبل الكيس الدمعي مباشرةً
- الضغط والتقييم: زد الضغط تدريجيًا أثناء دفع المحقنة. قيّم ما إذا كانت هناك مقاومة، وما إذا كان هناك ارتجاع ومن أي نقطة دمعية يحدث الارتجاع (من نفس الجانب أم من الجانب المقابل)، وطبيعة السائل المرتجع (مصلي أم قيحي)
- التأكد من المريض: تأكد مما إذا كان المريض قد شعر بوصول سائل الغسل إلى التجويف الأنفي أو البلعوم
لأن التخدير الموضعي يُجرى بقطرة عين أوكسي بيوكائين 0.4%، فإن الانزعاج أثناء الإجراء يكون في معظم الحالات ضئيلاً. قد تشعر بضغط خفيف عند إدخال إبرة غسل القناة الدمعية، لكن الألم الشديد لا يحدث عادةً. من المهم إجراء تخدير موضعي كافٍ قبل الفحص.
4. تفسير النتائج
Section titled “4. تفسير النتائج”استنادًا إلى نتائج الغسل، يُقدَّر موضع الانسداد وفق الأنماط الخمسة التالية.
| النتائج | التفسير |
|---|---|
| دخول إلى التجويف الأنفي والبلعوم (يشعر به المريض) | مرور الغسل جيدًا (طبيعي) |
| من دون مقاومة، وارتجاع من نفس النقطة الدمعية | وجود اتصال بين القنوات الدمعية العلوية والسفلية، مع انسداد بعيدًا عن القنيب المشترك (الكيس الدمعي أو القناة الأنفية الدمعية) |
| مقاومة شديدة، وارتجاع من نفس النقطة الدمعية | انسداد القنيب أو القنيب المشترك |
| سائل ارتجاعي قيحي | انسداد القناة الأنفية الدمعية مع التهاب الكيس الدمعي (التهاب الكيس الدمعي المزمن) |
| ارتجاع من النقطة الدمعية المقابلة | انسداد كيس الدمع والقناة الأنفية الدمعية، مع انفتاح القنيتين الدمعيتين العلوية والسفلية |
احتمال تطابق موضع الانسداد المفترض بواسطة اختبار الإرواء مع الموجودات الفعلية أثناء جراحة التنظير الداخلي للقناة الدمعية يبلغ نحو 70%، ولذلك فهو ليس مرتفعًا1). وقد تكون هناك حاجة إلى تنظير القناة الدمعية للوصول إلى تشخيص قاطع لموضع الانسداد.
5. الفحوص المساعدة
Section titled “5. الفحوص المساعدة”اختبار بقاء الصبغة
Section titled “اختبار بقاء الصبغة”فحص مساعد مفيد عندما يصعب إجراء غسل القناة الدمعية بسبب عدم القدرة على ضبط حركة الجسم، كما عند الأطفال.
- بعد 15 دقيقة من تلوين الفلوريسئين، يُقيَّم وجود بقاء للصبغة الفلورية في الكيس الملتحمي أو تسربها إلى الجفون
- تُذكر حساسيته في انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي بأنها نحو 95%
- كما يمكن استخدامه عند البالغين مع اختبار الإرواء لتشخيص الدماع الوظيفي
Micro-Reflux test
Section titled “Micro-Reflux test”طريقة تشخيصية مساعدة تُستخدم عند الاشتباه بالتهاب كيس الدمع. إذا ارتجع القيح عند الضغط على منطقة كيس الدمع، فيمكن تشخيص التهاب كيس الدمع. كما أنها طريقة لتشخيص انسداد القناة الدمعية في الوقت نفسه باستخدام صبغة الفلوريسئين.
تصوير القناة الدمعية بالصبغة
Section titled “تصوير القناة الدمعية بالصبغة”بعد تأكيد الانسداد باختبار الغسل، يُستخدم لتقييم تشريحي تفصيلي لموضع الانسداد. وهو يجمع بين حقن المادة الظليلة والتصوير، لكن قد يكون من الصعب أحيانًا تحديد موضع وصول المادة الظليلة، وقد يُدمج مع تنظير القناة الدمعية1).
6. دور اختبار الغسل في انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي
Section titled “6. دور اختبار الغسل في انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي”يُعد انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي السبب الأكثر شيوعًا لدمع العين وإفرازاتها عند الرضع وصغار الأطفال، ويُستخدم اختبار الغسل لاتخاذ قرار الانتقال من العلاج التحفظي إلى العلاج الجراحي2).
توصيات دليل علاج انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي2) هي كما يلي.
- CQ1 تدليك كيس الدمع (طريقة كريغلر): يُوصى به بشكل ضعيف. يُجرى بهدف فتح الغشاء المسدود عند الطرف السفلي من القناة الأنفية الدمعية عبر زيادة الضغط
- CQ2 المضادات الحيوية الموضعية: يُوصى بها بشكل ضعيف عند الحاجة فقط. تُستخدم فقط عند وجود علامات عدوى مثل إفرازات العين أو احتقان الملتحمة
- CQ3 التدخل الجراحي (الاستكشاف): في انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي أحادي الجانب، يُوصى بشكل ضعيف بإجراء الاستكشاف تحت التخدير الموضعي بعمر نحو 6 إلى 9 أشهر. ولأن معدل التحسن التلقائي خلال السنة الأولى مرتفع، فالمتابعة حتى ذلك الوقت هي القاعدة
- إعادة الاستكشاف بعد فشل الاستكشاف الأول: يُوصى بشكل ضعيف بعدم إجرائه. في الحالات الفاشلة يمكن التفكير في إدخال أنبوب دمعي تحت تنظير القناة الدمعية
يُستخدم اختبار الغسل لتأكيد الانسداد، ولمعرفة ما إذا كان التدخل الجراحي مناسبًا بين عمر 6 و15 شهرًا.
يُذكر أن نحو 90% تلتئم تلقائيًا خلال السنة الأولى من العمر، لذلك يُفضَّل أولًا العلاج التحفظي (تدليك الكيس الدمعي وقطرات العين المضادة للبكتيريا). إذا كانت الحالة في جانب واحد ولم يحدث تحسن بعد عمر 6 إلى 9 أشهر، فيُختار التمشيط تحت التخدير الموضعي. أما في الحالات ثنائية الجانب أو المعقدة، فيُنظَر في الجراحة التنظيرية للمجرى الدمعي تحت التخدير العام2).
7. التعامل مع الحالات الخاصة
Section titled “7. التعامل مع الحالات الخاصة”غسل المجرى الدمعي لغرض إزالة الجراثيم (علاج تلطيفي)
Section titled “غسل المجرى الدمعي لغرض إزالة الجراثيم (علاج تلطيفي)”في انسداد القناة الأنفية الدمعية المصحوب بالتهاب كيس الدمع، يكون العلاج الشافي مثل إدخال أنبوب دمعي أو عملية المفاغرة الدمعية الأنفية (DCR) مناسبًا. لكن إذا كانت الجراحة صعبة (مثل سوء الحالة العامة أو رفض المريض)، فقد يُجرى تصريف تلطيفي عبر غسل المجرى الدمعي بانتظام. من المهم تكرار الغسل حتى يصبح سائل الارتجاع صافياً. كما تُستخدم أيضًا طريقة حقن مرهم عيني مضاد للبكتيريا داخل المجرى الدمعي بعد الغسل.
انسداد المجرى الدمعي المرتبط بأدوية مضادة للسرطان
Section titled “انسداد المجرى الدمعي المرتبط بأدوية مضادة للسرطان”من المعروف أن الأدوية المضادة للسرطان من مجموعة البيريميدينات الفلورية، بما فيها TS-1 (تيغافور، جيميراسيل، وأوتيراسيل البوتاسيوم)، قد تسبب انسداد المجرى الدمعي. إذا كانت المقاومة شديدة عند إدخال إبرة غسل الدمع، فإن وضع أنبوب دمعي مبكرًا يمكن أن يساعد على منع تقدم الانسداد. لدى المرضى الذين يتناولون TS-1، يُستحسن الغسل الدوري للمجرى الدمعي والمتابعة.
تحصيات دمعية مرتبطة بقطرات ليفاميد
Section titled “تحصيات دمعية مرتبطة بقطرات ليفاميد”قد تتصلب قطرات ليفاميد الصوديوم (ليفاميد) المستخدمة لعلاج جفاف العين داخل المجرى الدمعي وتسبب التحصيات الدمعية. لدى المرضى الذين يستخدمون قطرات ليفاميد ويشكون من دمعان وإفرازات عينية، يُجرى اختبار غسل المجرى الدمعي مع أخذ احتمال وجود حصيات دمعية في الحسبان. وإذا وُجدت مقاومة شديدة، فإن التأكد بواسطة تنظير المجرى الدمعي مفيد.
التقييم بعد إزالة الأنبوب الدمعي
Section titled “التقييم بعد إزالة الأنبوب الدمعي”يُجرى اختبار غسل المجرى الدمعي قبل إزالة الأنبوب الدمعي وبعدها للتأكد من بقاء المجرى مفتوحًا. ولأن بعض الحالات قد تعود فيها الانسداد بعد الإزالة، يُنصح بإجراء غسل دوري للمجرى الدمعي خلال فترة المتابعة من 1 إلى 3 أشهر بعد الإزالة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
- 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.