Test d'irrigation des voies lacrymales (Lacrimal Irrigation Test)

Points clés de cette maladie

• Le test d’irrigation lacrymale (lacrimal irrigation test) est un test fonctionnel de base qui consiste à injecter du sérum physiologique par le point lacrymal avec une aiguille d’irrigation lacrymale afin d’évaluer une obstruction du système de drainage lacrymal
• Les principales indications sont l’épiphora, un écoulement oculaire chronique, une conjonctivite récidivante, une kératite et une suspicion de dacryocystite, et l’examen peut être réalisé immédiatement en consultation
• Après anesthésie locale par collyre d’oxybuprocaïne à 0,4 %, l’examen est réalisé avec une aiguille courbe d’irrigation lacrymale (environ 8 mm de l’extrémité à la courbure) et une seringue de 2,5 mL
• Les résultats sont classés en cinq tableaux : « irrigation satisfaisante », « obstruction distale du canalicule commun », « obstruction canaliculaire », « associée à une dacryocystite » et « obstruction du sac lacrymal / du canal nasolacrymal »
• Le taux de concordance entre le siège de l’obstruction estimé par le test d’irrigation et les constatations de l’endoscopie lacrymale est d’environ 70 %¹⁾, et un examen endoscopique peut parfois être nécessaire pour confirmer le diagnostic
• Dans l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal, le test d’irrigation sert à décider du passage au massage du sac lacrymal et au sondage²⁾
• Chez les patients traités par des anticancéreux comme TS-1, il faut surveiller le risque d’aggravation de l’obstruction du canal lacrymal, et si la résistance est importante, mettre en place précocement une sonde lacrymale

1. Qu’est-ce que le test d’irrigation lacrymale ?

Le test d’irrigation lacrymale (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) est un test fonctionnel qui consiste à injecter du sérum physiologique par le point lacrymal avec une seringue munie d’une aiguille d’irrigation lacrymale afin d’estimer s’il existe une gêne au passage et le siège de l’obstruction dans le système de drainage lacrymal. En observant si le liquide s’écoule dans la cavité nasale et le pharynx (sensation ressentie par le patient), s’il existe un reflux par le point lacrymal, et la nature du liquide de reflux (séreux ou purulent), on évalue la présence et le siège de l’obstruction.

Après anesthésie locale par collyre, l’insertion en tenant compte de l’anatomie des portions verticale et horizontale du canalicule permet une évaluation plus précise. Le geste est simple, largement utilisé en ambulatoire, et il est considéré comme un examen indispensable dans l’évaluation initiale des patients qui se plaignent d’épiphora et d’écoulement oculaire.

Indications

L’irrigation des voies lacrymales est réalisée de façon active dans les situations suivantes. Comme une obstruction des voies lacrymales se cache souvent derrière des conjonctivites et des kératites récidivantes, il est recommandé de la pratiquer de manière proactive en routine afin de ne pas la manquer.

• Épiphora — le symptôme principal le plus fréquent
• Sécrétions oculaires chroniques ou récidivantes
• Conjonctivite ou kératite récidivante (pour exclure une maladie obstructive des voies lacrymales)
• Suspicion de dacryocystite (gonflement du sac lacrymal et rougeur du coin interne de l’œil)
• Vérification de la perméabilité après l’ablation d’un tube lacrymal

Q Dans quels symptômes réalise-t-on l'irrigation des voies lacrymales ?

A

Elle est réalisée chez les patients présentant un épiphora (larmoiement), des sécrétions oculaires chroniques (sécrétions oculaires), ainsi qu’une conjonctivite ou une kératite récidivante. Si une obstruction des voies lacrymales passe inaperçue, elle peut être à l’origine d’une infection chronique ; il est donc important de réaliser cet examen de façon proactive devant ces symptômes. Il est aussi utilisé pour vérifier la perméabilité après l’ablation d’un tube lacrymal.

2. Vérifications avant l’examen

Vérification des antécédents de prise médicamenteuse

Les médicaments suivants peuvent provoquer des troubles des voies lacrymales et doivent toujours être vérifiés avant l’examen.

• Médicaments anticancéreux fluoropyrimidiniques, dont le TS-1 (tégafur/giméracil/otéracil potassium) : ils peuvent provoquer une obstruction des voies lacrymales. Si l’obstruction progresse, le traitement devient difficile ; ainsi, si une forte résistance est ressentie lors de l’insertion de la canule d’irrigation, il faut poser rapidement un tube lacrymal pour prévenir l’aggravation de l’obstruction.
• Collyre de rebamipide (rebamipide) : utilisé pour la sécheresse oculaire, mais il peut se solidifier dans les voies lacrymales et provoquer une dacryolithiase.

Vérification des signes du segment antérieur

Avant l’examen d’irrigation, évaluer les points suivants.

• Aspect des larmes : si elles sont séreuses et claires, c’est normal. Si elles sont épaisses ou purulentes, une dacryocystite ou une obstruction des voies lacrymales est probable.
• Flux de Krehbiel : observer au microscope à lampe à fente comment les larmes passent du point lacrymal vers le canalicule après le clignement. En cas d’obstruction des voies lacrymales, il n’y a pas d’absorption.
• Morphologie du point lacrymal : un rétrécissement ou une obstruction du point lacrymal peut être causé par une infection, une conjonctivite chronique, une allergie, une chirurgie de la cataracte ou des collyres pour le glaucome.
• Canaliculite : c’est une affection particulièrement facile à méconnaître, et il faut la suspecter activement si un écoulement est observé à la pression du point lacrymal.
• Sécheresse oculaire, conjonctivochalasis et anomalies des paupières : les vérifier pour les différencier d’un larmoiement réflexe ou d’un trouble du drainage lacrymal.

3. Procédure de l’examen (position, instruments et technique)

Examen d’irrigation lacrymale : une procédure consistant à insérer une canule d’irrigation dans le point lacrymal inférieur et à injecter du sérum physiologique.

Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31. Figure 4. PMCID: PMC2760283. License: CC BY.

En tirant la paupière vers l’extérieur, une canule est insérée dans le point lacrymal inférieur et du sérum physiologique est injecté sous pression à l’aide d’une seringue. Cela correspond à l’insertion de la canule d’irrigation dans le point lacrymal et à la technique d’injection sous pression décrites dans la section « Procédure de l’examen (position, instruments et technique) ».

Positionnement et préparation

Installer le patient en décubitus dorsal sur la table de soins. La position allongée sur le dos stabilise la tête, facilite le geste et rend l’examen plus simple. Coller du coton découpé sur la peau, du côté externe de l’œil traité, est pratique car cela évite d’avoir à essuyer à plusieurs reprises le liquide d’irrigation qui reflue.

Demander au personnel de préparer à l’avance les éléments suivants permet de réduire le temps de la procédure :

• Pose de coton découpé
• Anesthésie locale par collyre d’oxybuprocaïne à 0,4 % (cela suffit dans de nombreux cas)

Choix de l’aiguille d’irrigation lacrymale

Type	Caractéristiques	Recommandation
Type droit	Peut être inséré jusqu’au canal nasolacrymal	À éviter de préférence chez les personnes non expérimentées (risque d’insertion à l’aveugle)
Type courbé	Environ 8 mm de la pointe jusqu’à la courbure	Recommandé dans les cas habituels

Le liquide de lavage est souvent du sérum physiologique. Si l’on utilise un mélange avec de la povidone iodée (dilution au 1/16), on peut attendre un effet antiseptique supplémentaire. Une seringue de 2,5 mL est facile à manipuler et permet de mieux sentir la résistance (par rapport à 5 mL).

Conseils pour la procédure (étapes numérotées)

1. Repérage du point lacrymal : vérifier les points lacrymaux supérieur et inférieur ; en général, réaliser l’intervention par le point lacrymal inférieur
2. Traction de la paupière : avec la main opposée à celle qui tient la seringue, tirer fermement la paupière vers l’extérieur pour redresser le canalicule. Si l’on fait avancer l’aiguille avant qu’il ne soit suffisamment redressé, la pointe peut toucher la paroi latérale du canalicule et être prise à tort pour une obstruction
3. Introduction de l’aiguille d’irrigation : le canalicule suit d’abord un trajet vertical d’environ 2 mm à partir du point lacrymal, puis se courbe presque à angle droit vers le sac lacrymal. Introduire l’aiguille d’irrigation en gardant cette anatomie à l’esprit
4. Avancer jusqu’à la courbure : avec une aiguille d’irrigation de type courbé, faire avancer depuis la pointe jusqu’à la courbure (environ 8 mm) afin d’atteindre la zone du canalicule commun juste avant le sac lacrymal
5. Mettre sous pression et évaluer : augmenter progressivement la pression en poussant la seringue. Évaluer la présence d’une résistance, d’un reflux et le point lacrymal d’où provient le reflux (du même côté ou du côté opposé), ainsi que la nature du liquide refluxé (séreux ou purulent)
6. Vérification avec le patient : vérifier si le patient a senti le liquide de lavage entrer dans la cavité nasale ou le pharynx

Q L’irrigation des voies lacrymales est-elle douloureuse ?

A

Comme une anesthésie locale est réalisée avec du collyre d’oxybuprocaïne à 0,4 %, l’inconfort pendant l’intervention est minimal dans la plupart des cas. Lors de l’insertion de l’aiguille d’irrigation lacrymale, une légère sensation de pression peut être ressentie, mais une douleur importante ne survient généralement pas. Il est important d’appliquer une anesthésie locale suffisante avant l’examen.

4. Interprétation des résultats

À partir des constatations de l’irrigation, le site de l’obstruction est estimé selon les cinq schémas suivants.

Constatations	Interprétation
Passage vers la cavité nasale et le pharynx (perçu par le patient)	Irrigation satisfaisante (normale)
Aucune résistance, reflux par le même point lacrymal	Communication entre les voies lacrymales supérieure et inférieure ; obstruction en aval du canalicule commun (sac lacrymal ou canal nasolacrymal)
Résistance marquée, reflux par le même point lacrymal	Obstruction du canalicule ou du canalicule commun
Liquide de reflux purulent	Obstruction du canal nasolacrymal avec dacryocystite (dacryocystite chronique)
Régurgitation par le point lacrymal controlatéral	Obstruction du sac lacrymal et du canal nasolacrymal, avec canalicules supérieur et inférieur perméables

La probabilité que le site d’obstruction estimé par le test d’irrigation concorde avec les constatations réelles lors de la chirurgie endoscopique des voies lacrymales est d’environ 70 %, ce qui est loin d’être élevé¹⁾. Pour poser un diagnostic définitif du site d’obstruction, une endoscopie lacrymale peut être nécessaire.

Limites du test d’irrigation

Le test d’irrigation est simple, mais la précision de l’estimation du site d’obstruction n’a qu’un taux de concordance d’environ 70 % avec les constatations de l’endoscopie lacrymale¹⁾. Même en cas de forte résistance ou de régurgitation, il faut garder à l’esprit la possibilité d’un faux positif lié à la manière d’avancer l’aiguille (par exemple, un mauvais redressement du canalicule en raison d’une traction palpébrale insuffisante).

5. Examens complémentaires

Test de rétention du colorant

Examen complémentaire utile lorsque l’irrigation lacrymale est difficile parce que les mouvements corporels ne peuvent pas être contrôlés, comme chez l’enfant.

• Quinze minutes après la coloration à la fluorescéine, évaluer s’il persiste du colorant fluorescent dans le cul-de-sac conjonctival ou s’il s’écoule vers les paupières
• Sa sensibilité pour l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal serait d’environ 95 %
• Chez l’adulte, il peut aussi être utilisé pour diagnostiquer l’épiphora fonctionnel en association avec le test d’irrigation

Micro-Reflux test

Méthode diagnostique d’appoint utilisée lorsqu’une dacryocystite est suspectée. Si du pus reflue lorsqu’on appuie sur la région du sac lacrymal, le diagnostic de dacryocystite peut être posé. C’est aussi une méthode permettant de diagnostiquer en même temps une obstruction des voies lacrymales à l’aide de fluorescéine.

Dacryocystographie

Après confirmation d’une obstruction par un test d’irrigation, elle sert à évaluer en détail l’anatomie du site de l’obstruction. Elle associe l’injection de produit de contraste et l’imagerie, mais il peut parfois être difficile de déterminer jusqu’où le produit de contraste est parvenu, et elle peut être associée à une endoscopie lacrymale¹⁾.

6. Place du test d’irrigation dans l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal

L’obstruction congénitale du canal nasolacrymal est la cause la plus fréquente de larmoiement et de sécrétions oculaires chez le nourrisson et le jeune enfant, et le test d’irrigation sert à décider du passage d’un traitement conservateur à un traitement chirurgical²⁾.

Les recommandations du guide de prise en charge de l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal²⁾ sont les suivantes.

• CQ1 Massage du sac lacrymal (méthode de Crigler): Recommandation faible. Il vise à ouvrir la membrane obstructive de l’extrémité inférieure du canal nasolacrymal en augmentant la pression
• CQ2 Antibiotiques locaux: Recommandation faible, à utiliser uniquement si nécessaire. À n’utiliser qu’en présence de signes d’infection, comme des sécrétions oculaires ou une hyperémie conjonctivale
• CQ3 Intervention chirurgicale (sondage): En cas d’obstruction congénitale unilatérale du canal nasolacrymal, un sondage sous anesthésie locale vers l’âge de 6 à 9 mois est faiblement recommandé. Comme le taux de résolution spontanée au cours de la première année est élevé, la surveillance jusqu’à ce moment-là est la règle
• Reprise du sondage après échec du premier sondage: Recommandation faible de ne pas la faire. En cas d’échec, on peut envisager la mise en place d’un tube lacrymal sous endoscopie lacrymale

Le test d’irrigation est utilisé pour confirmer l’obstruction et pour décider si une intervention chirurgicale est indiquée entre l’âge de 6 et 15 mois.

Q L'obstruction congénitale du canal nasolacrymal nécessite-t-elle une chirurgie ?

A

On estime qu’environ 90 % guérissent spontanément dans la première année de vie ; on privilégie donc d’abord le traitement conservateur (massage du sac lacrymal et collyre antibiotique). Si l’atteinte est unilatérale et qu’il n’y a pas d’amélioration après 6 à 9 mois, on choisit le sondage sous anesthésie locale. Dans les formes bilatérales ou complexes, une chirurgie endoscopique des voies lacrymales sous anesthésie générale est envisagée²⁾.

7. Prise en charge des cas particuliers

Irrigation des voies lacrymales pour éliminer les bactéries (traitement palliatif)

En cas d’obstruction du canal nasolacrymal avec dacryocystite, un traitement curatif comme la mise en place d’un tube lacrymal ou une dacryocystorhinostomie (DCR) est approprié. Toutefois, lorsque l’intervention chirurgicale est difficile (état général mauvais, refus du patient, etc.), un drainage palliatif par irrigations régulières des voies lacrymales peut être réalisé. Il est important de répéter le lavage jusqu’à ce que le liquide de reflux redevienne clair. Une méthode consistant à injecter une pommade ophtalmique antibactérienne dans la voie lacrymale après le lavage est également utilisée.

Obstruction des voies lacrymales liée aux anticancéreux

Les anticancéreux de la famille des fluoropyrimidines, dont TS-1 (tégafur, gimeracil et otéracil potassique), sont connus pour provoquer une obstruction des voies lacrymales. Si la résistance est importante lors de l’introduction de l’aiguille d’irrigation lacrymale, la pose précoce d’un tube lacrymal peut aider à prévenir l’aggravation de l’obstruction. Chez les patients recevant TS-1, des irrigations régulières des voies lacrymales et une surveillance sont souhaitables.

Dacryolithiases liées aux collyres de Levamid

Le collyre de lévamide sodique (Levamid), utilisé pour l’œil sec, peut se solidifier dans les voies lacrymales et provoquer une dacryolithiasie. Chez les patients utilisant le collyre Levamid et se plaignant de larmoiement et d’écoulement oculaire, il faut penser à la présence de calculs lacrymaux lors du test d’irrigation des voies lacrymales. Si une forte résistance est ressentie, une confirmation par endoscopie des voies lacrymales est utile.

Évaluation après retrait du tube lacrymal

Un test d’irrigation des voies lacrymales est réalisé avant et après le retrait du tube lacrymal posé après l’intervention pour vérifier la perméabilité. Comme une nouvelle obstruction peut survenir après le retrait, il est recommandé de pratiquer régulièrement un test d’irrigation des voies lacrymales pendant le suivi de 1 à 3 mois après le retrait.

8. Références

1. 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
2. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.