Prueba de irrigación del conducto lagrimal (Lacrimal Irrigation Test)
1. ¿Qué es la prueba de irrigación lagrimal?
Sección titulada «1. ¿Qué es la prueba de irrigación lagrimal?»La prueba de irrigación lagrimal (lacrimal irrigation test / lacrimal syringing) es una prueba funcional en la que se inyecta solución salina desde el punto lagrimal con una jeringa conectada a una aguja de irrigación lagrimal para inferir si hay una obstrucción del paso y el sitio de la obstrucción en la vía lagrimal. Al observar si el líquido entra en la cavidad nasal y la faringe (sensación del paciente), si hay reflujo por el punto lagrimal y la naturaleza del líquido de reflujo (seroso o purulento), se evalúa la presencia y el sitio de la obstrucción.
Tras la anestesia tópica, introducirla teniendo en cuenta la anatomía de la porción vertical y horizontal del canalículo ayuda a una evaluación más precisa. El procedimiento es simple y se usa ampliamente como acto ambulatorio, y se considera una prueba esencial en la evaluación inicial de los pacientes que refieren epífora y secreción ocular.
Indicaciones
Sección titulada «Indicaciones»La irrigación de la vía lagrimal se realiza de forma activa en las siguientes situaciones. Como a menudo hay una obstrucción de la vía lagrimal detrás de la conjuntivitis y la queratitis recurrentes, se recomienda realizarla de manera proactiva para no pasarla por alto.
- Epífora — el síntoma principal más frecuente
- Secreción ocular crónica o recurrente
- Conjuntivitis o queratitis recurrentes (para descartar enfermedad obstructiva de la vía lagrimal)
- Sospecha de dacriocistitis (tumefacción del saco lagrimal y enrojecimiento del canto interno)
- Comprobación de la permeabilidad tras la retirada de un tubo lagrimal
Se realiza en pacientes con epífora (lagrimeo), secreción ocular crónica (legañas) y conjuntivitis o queratitis recurrentes. Si una obstrucción de la vía lagrimal pasa desapercibida, puede causar una infección crónica, por lo que es importante hacer la prueba de forma activa en estos síntomas. También se utiliza para confirmar la permeabilidad tras la retirada de un tubo lagrimal.
2. Comprobaciones previas a la prueba
Sección titulada «2. Comprobaciones previas a la prueba»Revisión de la historia de uso de medicamentos
Sección titulada «Revisión de la historia de uso de medicamentos»Los siguientes medicamentos pueden causar trastornos de la vía lagrimal y deben comprobarse siempre antes de la prueba.
- Fármacos anticancerígenos fluoropirimidínicos, incluido TS-1 (tegafur/gimeracilo/oteracilo potásico): pueden causar obstrucción de la vía lagrimal. Si progresa, el tratamiento se vuelve difícil, por lo que, si se siente mucha resistencia al insertar la cánula de lavado, debe colocarse pronto un tubo lagrimal para prevenir el avance de la obstrucción.
- Colirio de rebamipida (rebamipida): se usa para el ojo seco, pero puede solidificarse dentro de la vía lagrimal y causar dacriolitiasis.
Confirmación de los hallazgos del segmento anterior
Sección titulada «Confirmación de los hallazgos del segmento anterior»Antes de la prueba de irrigación, evalúe lo siguiente.
- Características de la lágrima: si es serosa y transparente, es normal. Si es viscosa o purulenta, es más probable que haya dacriocistitis u obstrucción de la vía lagrimal.
- Krehbiel flow: observe con un microscopio de lámpara de hendidura cómo la lágrima fluye desde el punto lagrimal hacia el canalículo después del parpadeo. Si hay obstrucción de la vía lagrimal, no se produce absorción.
- Forma del punto lagrimal: la estenosis u obstrucción del punto lagrimal puede deberse a infección, conjuntivitis crónica, alergia, cirugía de cataratas o gotas oftálmicas para glaucoma.
- Canaliculitis: es una enfermedad especialmente fácil de pasar por alto, y debe sospecharse activamente si aparece secreción al presionar el punto lagrimal.
- Ojo seco, chalasis conjuntival y anomalías palpebrales: se comprueban para diferenciarlos de la epífora refleja o del trastorno del drenaje lagrimal.
3. Procedimiento de la prueba (posición, instrumentos y técnica)
Sección titulada «3. Procedimiento de la prueba (posición, instrumentos y técnica)»
Posicionamiento y preparación
Sección titulada «Posicionamiento y preparación»Coloque al paciente en decúbito supino en la cama de procedimiento. La posición supina estabiliza la cabeza, facilita el procedimiento y permite observar mejor. Colocar algodón cortado sobre la piel del lado externo del ojo tratado es útil porque evita tener que limpiar repetidamente el líquido de irrigación que refluye.
Hacer que el personal prepare con antelación lo siguiente puede acortar el tiempo del procedimiento:
- Colocación de algodón cortado
- Anestesia tópica con colirio de oxibuprocaína al 0,4 % (suele ser suficiente en muchos casos)
Selección de la aguja de irrigación lagrimal
Sección titulada «Selección de la aguja de irrigación lagrimal»| Tipo | Características | Recomendación |
|---|---|---|
| Tipo recto | Puede introducirse hasta el conducto nasolagrimal | Conviene evitarlo salvo en manos expertas (riesgo de inserción a ciegas) |
| Tipo curvo | Aproximadamente 8 mm desde la punta hasta la curvatura | Recomendado en casos habituales |
El líquido de lavado suele ser solución salina normal. Si se usa una mezcla con povidona yodada (dilución 16 veces), cabe esperar un efecto antiséptico adicional. Una jeringa de 2.5 mL es fácil de manejar y permite percibir mejor la resistencia (en comparación con 5 mL).
Consejos para el procedimiento (pasos numerados)
Sección titulada «Consejos para el procedimiento (pasos numerados)»- Identificación del punto lagrimal: confirme los puntos lagrimales superior e inferior; por lo general, realice el procedimiento por el punto lagrimal inferior
- Tracción del párpado: con la mano opuesta a la que sostiene la jeringa, tire firmemente del párpado hacia afuera para enderezar el canalículo. Si avanza la aguja antes de enderezarlo lo suficiente, la punta puede chocar con la pared lateral del canalículo y confundirse con una obstrucción
- Inserción de la aguja de lavado: el canalículo recorre unos 2 mm en vertical desde el punto lagrimal y luego gira casi en ángulo recto hacia el saco lagrimal. Inserte la aguja de lavado teniendo en cuenta esta anatomía
- Avanzar hasta la curvatura: con una aguja de lavado de tipo curvo, avance desde la punta hasta la curvatura (unos 8 mm) para llegar cerca del canalículo común, justo antes del saco lagrimal
- Aplicar presión y evaluar: aumente gradualmente la presión al empujar la jeringa. Evalúe si hay resistencia, si hay reflujo y desde qué punto lagrimal refluye (del mismo lado o del lado opuesto), y la naturaleza del líquido refluido (seroso o purulento)
- Confirmación con el paciente: confirme si el paciente sintió que el líquido de lavado entraba en la cavidad nasal o en la faringe
Como se realiza anestesia tópica con colirio de oxibuprocaína al 0,4 %, en la mayoría de los casos las molestias durante el procedimiento son mínimas. Al insertar la aguja de irrigación lagrimal puede sentirse una ligera presión, pero por lo general no aparece dolor intenso. Es importante aplicar suficiente anestesia tópica antes del examen.
4. Interpretación de los resultados
Sección titulada «4. Interpretación de los resultados»A partir de los hallazgos de la irrigación, se estima el lugar de la obstrucción en los siguientes cinco patrones.
| Hallazgos | Interpretación |
|---|---|
| Entrada a la cavidad nasal y la faringe (percibida por el paciente) | Irrigación adecuada (normal) |
| Sin resistencia; reflujo por el mismo punto lagrimal | Comunicación entre las vías lagrimales superior e inferior; obstrucción distal al canalículo común (saco lagrimal o conducto nasolagrimal) |
| Resistencia marcada; reflujo por el mismo punto lagrimal | Obstrucción del canalículo o del canalículo común |
| Líquido de reflujo purulento | Obstrucción del conducto nasolagrimal con dacriocistitis (dacriocistitis crónica) |
| Reflujo por el punto lagrimal contralateral | Obstrucción del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal; canalículos superior e inferior permeables |
La probabilidad de que el sitio de obstrucción estimado por la prueba de irrigación coincida con los hallazgos reales durante la cirugía endoscópica lagrimal es de alrededor del 70%, por lo que no es alta en absoluto1). Para un diagnóstico definitivo del sitio de obstrucción, puede ser necesaria la endoscopia lagrimal.
5. Métodos complementarios
Sección titulada «5. Métodos complementarios»Prueba de retención de colorante
Sección titulada «Prueba de retención de colorante»Prueba complementaria útil cuando la irrigación lagrimal es difícil porque no se puede controlar el movimiento corporal, como en niños.
- Quince minutos después de la tinción con fluoresceína, evaluar si queda colorante fluorescente en el saco conjuntival o si se derrama hacia los párpados
- Su sensibilidad para la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal se dice que es de aproximadamente 95%
- En adultos, también puede utilizarse para diagnosticar epífora funcional cuando se combina con la prueba de irrigación
Micro-Reflux test
Sección titulada «Micro-Reflux test»Método diagnóstico auxiliar que se usa cuando se sospecha dacriocistitis. Si al presionar la zona del saco lagrimal sale pus en sentido retrógrado, se puede diagnosticar dacriocistitis. También es un método para diagnosticar al mismo tiempo la obstrucción de la vía lagrimal usando fluoresceína.
Dacriocistografía
Sección titulada «Dacriocistografía»Después de confirmar la obstrucción con una prueba de irrigación, se usa para evaluar en detalle la anatomía del sitio de obstrucción. Combina la inyección de contraste y las imágenes, pero a veces es difícil determinar hasta dónde llegó el contraste, y puede combinarse con endoscopia lagrimal1).
6. Papel de la prueba de irrigación en la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal
Sección titulada «6. Papel de la prueba de irrigación en la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal»La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es la causa más frecuente de lagrimeo y secreción ocular en lactantes y niños pequeños, y la prueba de irrigación se usa para decidir si pasar del tratamiento conservador al quirúrgico2).
Las recomendaciones de la guía de tratamiento de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal2) son las siguientes.
- CQ1 Masaje del saco lagrimal (método de Crigler): Se recomienda de forma débil. Se realiza con el objetivo de abrir la membrana obstructiva del extremo distal del conducto nasolagrimal al aumentar la presión
- CQ2 Antibióticos tópicos: Se recomienda de forma débil usarlos solo cuando sea necesario. Úselos solo cuando haya signos de infección, como secreción ocular o hiperemia conjuntival
- CQ3 Intervención quirúrgica (sondaje): En la obstrucción congénita unilateral del conducto nasolagrimal, se recomienda de forma débil realizar sondaje con anestesia local alrededor de los 6 a 9 meses de edad. Como la tasa de resolución espontánea durante el primer año es alta, la observación hasta entonces es la norma
- Repetición del sondaje tras el fracaso del sondaje inicial: Se recomienda de forma débil no realizarla. En los casos fallidos, se puede considerar la intubación con tubo lagrimal bajo endoscopia lagrimal
La prueba de irrigación se utiliza para confirmar la obstrucción y para decidir si la cirugía es apropiada entre los 6 y los 15 meses de edad.
Se dice que alrededor del 90% se resuelve de forma natural dentro del primer año de vida, por lo que primero se prioriza el tratamiento conservador (masaje del saco lagrimal y colirio antibiótico). Si es unilateral y no mejora después de los 6 a 9 meses de edad, se elige el sondaje bajo anestesia local. En los casos bilaterales o complejos, se considera la cirugía endoscópica de la vía lagrimal bajo anestesia general2).
7. Manejo de casos especiales
Sección titulada «7. Manejo de casos especiales»Irrigación de la vía lagrimal para eliminar bacterias (tratamiento paliativo)
Sección titulada «Irrigación de la vía lagrimal para eliminar bacterias (tratamiento paliativo)»En la obstrucción del conducto nasolagrimal con dacriocistitis, el tratamiento curativo, como la colocación de un tubo lagrimal o la dacriocistorrinostomía (DCR), es apropiado. Sin embargo, cuando la cirugía es difícil (mal estado general, rechazo del paciente, etc.), puede realizarse un drenaje paliativo mediante irrigaciones periódicas de la vía lagrimal. Es importante repetir el lavado hasta que el líquido de reflujo salga limpio. También se utiliza el método de instilar ungüento oftálmico antibacteriano en la vía lagrimal después del lavado.
Obstrucción de la vía lagrimal relacionada con fármacos antitumorales
Sección titulada «Obstrucción de la vía lagrimal relacionada con fármacos antitumorales»Se sabe que los fármacos antitumorales del grupo de las fluoropirimidinas, incluido TS-1 (tegafur, gimeracil y oteracilo potásico), pueden causar obstrucción de la vía lagrimal. Si al introducir la aguja de irrigación lagrimal hay mucha resistencia, colocar pronto un tubo lagrimal puede prevenir la progresión de la obstrucción. En los pacientes que reciben TS-1, son deseables las irrigaciones periódicas de la vía lagrimal y la monitorización.
Dacriolitosis relacionada con gotas oftálmicas de Levamid
Sección titulada «Dacriolitosis relacionada con gotas oftálmicas de Levamid»Las gotas oftálmicas de levamid sódico (Levamid), usadas para el ojo seco, pueden solidificarse dentro de la vía lagrimal y causar dacriolitosis. En los pacientes que usan gotas de Levamid y presentan lagrimeo y secreción ocular, debe realizarse la prueba de irrigación lagrimal teniendo en cuenta la posible presencia de dacriolitos. Si se nota una fuerte resistencia, es útil confirmarlo con endoscopia de la vía lagrimal.
Evaluación después de retirar el tubo lagrimal
Sección titulada «Evaluación después de retirar el tubo lagrimal»Antes y después de retirar el tubo lagrimal colocado tras la cirugía, se realiza una prueba de irrigación lagrimal para confirmar que la vía está abierta. Como en algunos casos se produce una nueva obstrucción después de retirarlo, se recomienda realizar pruebas periódicas de irrigación lagrimal durante el periodo de seguimiento de 1 a 3 meses tras la retirada.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- 日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
- 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン作成委員会. 先天鼻涙管閉塞診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(11):991-1021.