العلاج التحفظي
تدليك الكيس الدمعي: طريقة كريغلر. نسبة النجاح أكثر من 85%.
قطرات العين المضادة للبكتيريا: تُستخدم فقط في حالة وجود إفرازات عينية كثيفة.
المؤشرات: الخيار الأول حتى عمر 6 أشهر.
انسداد القناة الدمعية الخلقي
نظرة سريعة على النقاط الرئيسية
Section titled “نظرة سريعة على النقاط الرئيسية”1. ما هو انسداد القناة الدمعية الأنفية الخلقي؟
Section titled “1. ما هو انسداد القناة الدمعية الأنفية الخلقي؟”انسداد القناة الدمعية الأنفية الخلقي (CNLDO) هو انسداد خلقي في جهاز تصريف الدموع، يحدث غالبًا بسبب غشاء في صمام هاسنر عند الطرف البعيد للقناة الدمعية الأنفية. يصيب 6-20% من حديثي الولادة، وهو أكثر أمراض الجهاز الدمعي شيوعًا لدى الأطفال1). تتكون القناة الدمعية خلال الحياة الجنينية من حبل دمعي يتشكل عندما تغوص الأديم الظاهر في قاع الأخدود الدمعي الأنفي بين النتوء الأنفي الجانبي والنتوء الفكي العلوي، ثم ينفصل. يبدأ الغشاء عند الطرف السفلي للقناة الدمعية الأنفية بالاختفاء حوالي الأسبوع 32 من الحمل، لكنه يظل موجودًا في حوالي 20% من الحالات حتى الأسبوع 38، أي قبل الولادة مباشرة.
حوالي 80% من الحالات تكون أحادية الجانب، ولا توجد فروق جنسية أو استعداد وراثي واضح1). في الشهر الثامن من الحمل، ينفتح الفتح السفلي للقناة الدمعية الأنفية، لكن عدم اكتمال هذا الانفتاح عند الولادة يؤدي إلى هذه الحالة.
معدل الشفاء التلقائي مرتفع، حيث يتعافى حوالي 70% من الحالات بعمر 3 أشهر، و80% بعمر 6 أشهر، و80-100% بعمر 12 شهرًا. يُبلغ عن معدل شفاء تلقائي يتراوح بين 89-96% خلال السنة الأولى من العمر1).
Q
هل يشفى انسداد القناة الدمعية الخلقي تلقائيًا؟
A
يحدث الشفاء التلقائي في 89-96% من الحالات خلال السنة الأولى من العمر1). يساعد تدليك كيس الدمع على تسريع الشفاء. إذا استمرت الأعراض بعد عمر السنة، يتم النظر في تدخلات مثل السبر.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
Ray B, et al. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 3. PMCID: PMC2812769. License: CC BY.
في تصوير كيس الدمع قبل الجراحة للعين اليسرى، لا يمكن لمادة التباين تجاوز كيس الدمع (السهم الأسود). يتوافق هذا مع احتباس مادة التباين في كيس الدمع الذي تمت مناقشته في القسم «2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية».
الأعراض الذاتية (الأعراض التي يلاحظها الوالدان)
Section titled “الأعراض الذاتية (الأعراض التي يلاحظها الوالدان)”الأعراض الرئيسية هي الدمع والإفرازات العينية التي تظهر منذ فترة مبكرة بعد الولادة.
- الدمع: يستمر منذ الولادة مباشرة. يتدفق الدمع على الخد.
- الإفرازات العينية: إفرازات مخاطية إلى مخاطية قيحية تلتصق حول العين.
- وقت الظهور: 95% تظهر الأعراض خلال الشهر الأول بعد الولادة1).
- عوامل التفاقم: تتفاقم الأعراض عند حدوث عدوى الجهاز التنفسي العلوي المصاحبة.
- طبيعة الإفرازات: في انسداد صمام هاسنر تكون الإفرازات مخاطية قيحية، وفي انسداد بالقرب من صمام روزنمولر تكون مائية1).
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”- زيادة هلال الدمع: يُلاحظ تراكم الدمع في منطقة المَأْق.
- اختبار ضغط كيس الدمع (اختبار الارتداد الدقيق): عند الضغط على الزاوية الداخلية للعين وجذر الأنف، يحدث ارتداد لمادة مخاطية إلى مخاطية قيحية من النقطة الدمعية.
- خشونة الجلد حول العين: مع تكوّن قشور على الرموش بسبب الدمع المستمر1).
- احتقان العين: عادة لا يُلاحظ، وتكون العين بيضاء.
المضاعفات والتأثيرات المتأخرة
Section titled “المضاعفات والتأثيرات المتأخرة”- الحول (الغمش): يُلاحظ في حوالي 5% من الحالات1).
- الأخطاء الانكسارية: يحدث مد بصر مهم سريريًا في 2-8% من الحالات1).
- التهاب الكيس الدمعي الحاد والتهاب النسيج الخلوي أمام الحجاج: من المضاعفات النادرة ولكنها خطيرة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الأكثر شيوعًا لانسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي هو انسداد غشائي بسبب تأخر تراجع صمام هاسنر. وتشمل الأسباب الأخرى ما يلي:
- الانسداد العظمي: تضيق القناة الأنفية الدمعية بأكملها أو تضيق القناة العظمية.
- نقص تنسج القناة الدمعية الخلقي القريب: عدم تطور النقاط الدمعية والأنابيب الدمعية.
عوامل خطر انسداد القناة الدمعية الأنفية الخلقي هي كما يلي:
- متلازمة داون: تحدث في ما يصل إلى 30% من الحالات1).
- تعظم الدروز الباكر
- متلازمة غولدن هار
- الشفة المشقوقة والحنك المشقوق
- متلازمة تشارج وخلل التنسج الأديمي الظاهر1)
- الخدج1)
من بين حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي الشديد، تم الإبلاغ عن انسداد كامل بنسبة 35%، وعدم تكوين النقطة الدمعية بنسبة 15%، والناسور الخلقي بنسبة 10%، وعيوب الجمجمة والوجه بنسبة 5% 1).
القيلة الدمعية هي حالة يحدث فيها انسداد في الجزء العلوي والسفلي من القناة الأنفية الدمعية في نفس الوقت، مما يؤدي إلى توسع الكيس الدمعي. يصاحبها كيس داخل الأنف بنسبة 11-24%، والتهاب الكيس الدمعي بنسبة 20-74%.
Q
هل هناك علاقة بين متلازمة داون وانسداد القناة الأنفية الدمعية؟
A
في متلازمة داون، يحدث انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي بنسبة تصل إلى 30%، وهي نسبة أعلى من الأطفال حديثي الولادة العاديين (6-20%) 1). يُعتقد أن التشوهات الهيكلية المصاحبة في الجمجمة والوجه تلعب دورًا في ذلك.
4. طرق التشخيص والفحص
Section titled “4. طرق التشخيص والفحص”يعتمد تشخيص CNLDO على النتائج السريرية والتاريخ المرضي. فيما يلي طرق الفحص الرئيسية.
| طريقة الفحص | الخصائص |
|---|---|
| FDDT | حساسية 90%، خصوصية 100% |
| اختبار ري القناة الدمعية | تأكيد وجود انسداد |
| التصوير المقطعي المحوسب (CT) | تقييم الانسداد العظمي |
- اختبار اختفاء صبغة الفلوريسئين (FDDT): يتم تقطير صبغة الفلوريسئين في العين ومراقبة البقايا بعد 5 دقائق. يُذكر أن الحساسية 90% والنوعية 100%1).
- اختبار ري القناة الدمعية: يتم حقن محلول ملحي عبر نقطة الدمع للتحقق من مروره إلى التجويف الأنفي.
- فحص المصباح الشقي: يستخدم لتقييم سطح العين واستبعاد الأمراض الأخرى.
- التصوير المقطعي المحوسب (CT): يُجرى عند الاشتباه في انسداد عظمي.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”من الضروري التفريق بين الأمراض التالية.
- انسداد القناة الدمعية الأنفية المكتسب
- التهاب الملتحمة الوليدي
- الجلوكوما الخلقية (تظهر مع الدمع، رهاب الضوء، عتامة القرنية)
- التشوهات الخلقية في النقاط الدمعية والأنابيب الدمعية
- الشتر الداخلي للجفن
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج التحفظي
Section titled “العلاج التحفظي”العلاج التحفظي هو الخيار الأول حتى عمر 6 أشهر.
تدليك الكيس الدمعي (طريقة كريجلر)
Section titled “تدليك الكيس الدمعي (طريقة كريجلر)”هو إجراء يتم فيه الضغط بالأصابع على المنطقة بين الزاوية الداخلية للعين وجذر الأنف وجناح الأنف لزيادة الضغط داخل القناة الأنفية الدمعية وكسر غشاء صمام هاسنر. يُذكر أن نسبة النجاح تزيد عن 85% 1).
قطرات العين المضادة للبكتيريا
Section titled “قطرات العين المضادة للبكتيريا”في حالة وجود إفرازات عينية كثيفة، يُستخدم محلول توسوفلوكساسين العيني 0.3% أربع مرات يوميًا. ومع ذلك، يجب تجنب الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية، واستخدامها فقط في فترات زيادة الإفرازات.
السبر (مسبار القناة الدمعية)
Section titled “السبر (مسبار القناة الدمعية)”في اليابان، يُوصى به بعد عمر 6 أشهر. قبل 6 أشهر، هناك خطر الإصابة بتسمم الدم ولا يُوصى به، ولكن في حالات التهاب الجفن أو التهاب الكيس الدمعي الحاد أو فتق الكيس الدمعي، يمكن النظر في التدخل المبكر كاستثناء.
يتضمن الإجراء إدخال مسبار 05-06 من خلال النقطة الدمعية، وسحب الجفن للخارج لتقويم القناة الدمعية حتى الوصول إلى الكيس الدمعي على عمق حوالي 10 مم، ثم اختراق الانسداد الغشائي. يُفضل الإدخال من خلال القناة الدمعية العلوية، حيث تكون المقاومة أقل قبل الكيس الدمعي واحتمالية إصابة القناة الدمعية أقل. يمكن ثني طرف المسبار بزاوية 15 درجة عند موضع 10 مم لتسهيل التكيف مع الاختلافات في منطقة انتقال الكيس الدمعي إلى القناة الأنفية الدمعية. إذا كان من الصعب السيطرة على الطفل بعد عمر سنة إلى سنة ونصف، يتم إجراء العملية تحت التخدير العام.
فيما يلي نسب نجاح السبر حسب العمر.
| العمر | معدل النجاح |
|---|---|
| 0-6 أشهر | 90.67% |
| 6-12 شهرًا | 85.18% |
| 12-24 شهرًا | 82.34% |
| 24-48 شهرًا | 85.33% |
| أكثر من 48 شهرًا | 63.47% |
(تحليل تلوي لـ 17 دراسة و7110 عينًا) 3)
أقل من 12 شهرًا، خاصة تحت التخدير العام، يُظهر أفضل النتائج (0-6 أشهر: 95.42% تحت التخدير العام، 88.82% تحت التخدير الموضعي) 3). لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل النجاح بين الفحص المبكر والمتأخر (RR 1.00 [95% CI 0.76-1.33]; p=0.99) 2).
تنخفض نسبة نجاح إعادة الفحص إلى 40-60%. يُلاحظ انسداد القناة الدمعية علاجي المنشأ في 44% من حالات فشل الفحص الأول، لذا يُفضل استخدام منظار القناة الدمعية. باستخدام منظار القناة الدمعية، يمكن فتح موقع الانسداد بأمان مع رؤية تجويف القناة الدمعية، ويمكن إدخال الأنبوب بدقة تحت الرؤية المباشرة. في حالة حدوث انسداد علاجي المنشأ في القناة الدمعية، يصبح الإصلاح اللاحق صعبًا جدًا، لذا إذا شعرت بمقاومة غير الانسداد أثناء الفحص، يجب إيقاف الإجراء والنظر في الإحالة إلى مركز متخصص في القناة الدمعية.
تم الإبلاغ عن مضاعفات نادرة للفحص مثل تجرثم الدم، والتهاب السحايا، والتهاب مفصل الورك، والتهاب الشغاف. بعد الجراحة، استمر في استخدام قطرات المضادات الحيوية والتدليك.
وضع الدعامة
Section titled “وضع الدعامة”يُؤخذ في الاعتبار عند فشل السبر. تبلغ نسبة نجاح الوضع الأول 90-96%1)، وحوالي 84% بعد فشل السبر. يُوصى بمدة وضع لا تقل عن شهرين.
في حالات انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي المعقد، ثبت أن دعامة السيليكون ثنائية القنيات الدمعية أكثر فعالية من السبر المتأخر (RR 0.56 [95%CI 0.34-0.92]; p=0.02)2).
التوسيع بالبالون
Section titled “التوسيع بالبالون”تراوحت نسب النجاح المبلغ عنها بين 53-95%، لكن لم تُظهر تفوقًا واضحًا على السبر.
مفاغرة كيس الدمع والأنف (DCR)
Section titled “مفاغرة كيس الدمع والأنف (DCR)”عند عدم استجابة العلاجات السابقة أو في حالة الانسداد العظمي، يُشار إلى مفاغرة كيس الدمع والأنف (dacryocystorhinostomy; DCR). نظرًا لأن DCR لدى الأطفال يتضمن غزو السمحاق، يُفضل إجراؤه بعد حوالي 15 عامًا عند اكتمال نمو عظام الوجه، لكن في الحالات الشديدة قد يُقدم على الجراحة المبكرة. تبلغ نسبة نجاح الطريق الخارجي 96%، وDCR بالمنظار 82-94%1). تتميز مفاغرة كيس الدمع والأنف بالطريق الداخلي بعدم ترك ندبة على الوجه وقلة كمية استئصال العظم، لكنها تتطلب مهارة متقنة. بعد الجراحة، تُوضع دعامة لمدة 8-12 أسبوعًا. وهو العلاج الوحيد للانسداد العظمي.
السبر
التقنية: ثقب الغشاء باستخدام مسبار 0.5-0.6.
التوقيت: يُوصى به بعد عمر 6 أشهر في اليابان.
نسبة النجاح: تتراوح بين 63% و91% حسب العمر.
الدعامة وجراحة مفاغرة الكيس الدمعي الأنفي (DCR)
وضع الدعامة: في حالة فشل السبر. نسبة النجاح 84-96%.
مفاغرة كيس الدمع والأنف (DCR): في حالات الانسداد العظمي أو الحالات المستعصية. الطريق الخارجي للأنف 96%.
Q
ما هو الوقت الأمثل لإجراء السبر؟
A
في اليابان، يُوصى بإجرائه بعد عمر 6 أشهر. حتى عمر 16 شهرًا، لا يوجد فرق معنوي في نسبة النجاح بين الإجراء المبكر والمتأخر2). حتى عمر 12 شهرًا حيث يكون الشفاء التلقائي محتملاً، يُعتمد على العلاج التحفظي بالتدليك، ويُفكر في السبر إذا لم يتحسن.
Q
ماذا تفعل إذا فشل السبر؟
A
تنخفض نسبة نجاح إعادة السبر إلى 40-60%. إذا لم تنجح إعادة السبر، يتم النظر في وضع الدعامة (نسبة النجاح حوالي 84%)، وإذا لم تستجب، يتم النظر في مفاغرة كيس الدمع والأنف (DCR).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”يبدأ تطور القناة الدمعية في الأسبوع 3-5 من الحمل. يتكون الأخدود الدمعي من الأديم الظاهر السطحي، ويحدث التجويف حوالي الشهر الثالث من الحمل1). الجزء الأبعد من القناة الأنفية الدمعية (صمام هاسنر) يفتح أخيرًا، وعادةً ما يكتمل بحلول الشهر الثامن من الحمل. إذا كان هذا الفتح غير مكتمل عند الولادة، يحدث انسداد القناة الأنفية الدمعية الخلقي (CNLDO).
تشريح القناة الدمعية كما يلي:
- النقطة الدمعية: مدخل الدموع الموجود في الطرف الداخلي للجفن العلوي والسفلي.
- القنيات الدمعية: أنابيب تتبع النقطة الدمعية، وتتكون من جزء عمودي وجزء أفقي.
- القنية الدمعية المشتركة: موقع التقاء القنيتين الدمعيتين العلوية والسفلية.
- الكيس الدمعي: كيس تخزيني يقع في حفرة الكيس الدمعي للعظم الدمعي.
- القناة الأنفية الدمعية العظمية: قناة عظمية تمتد من الكيس الدمعي إلى الصماخ الأنفي السفلي.
- القناة الأنفية الدمعية الغشائية: نسيج رخو يسير داخل القناة العظمية، ويفتح في الصماخ الأنفي السفلي.
توجد أربع مناطق تضيق فسيولوجي في القناة الدمعية: القناة الدمعية المشتركة، والانتقال بين الكيس الدمعي والقناة الأنفية الدمعية، والقناة الأنفية الدمعية، وفتحة القناة الأنفية الدمعية.
مواقع الانسداد وأنواعه هي كما يلي:
- بقاء غشاء صمام هاسنر: الأكثر شيوعًا. انسداد غشائي يُتوقع شفاؤه تلقائيًا.
- انسداد بالقرب من صمام روزنمولر: نادر. يسبب إفرازات مائية 1).
- الانسداد العظمي: يصاحبه تضيق في القناة الأنفية الدمعية، ولا يتحسن بالفحص بالمسبار، ويتطلب جراحة DCR.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”تحليل تلوي لمعدلات نجاح التنبيت حسب الفئة العمرية
Section titled “تحليل تلوي لمعدلات نجاح التنبيت حسب الفئة العمرية”أجرى سلطانباييفا وآخرون (2025) تحليلاً تلويًا شمل 17 دراسة و7110 عينًا لفحص معدل نجاح الفحص بالسنبر حسب الفئة العمرية3). في عمر 0-6 أشهر، كان المعدل الإجمالي 90.67% (95.42% تحت التخدير العام، 88.82% تحت التخدير الموضعي)، وفي 6-12 شهرًا 85.18% (89.60% تحت التخدير العام، 82.33% تحت التخدير الموضعي)، وفي 12-24 شهرًا 82.34% (84.75% تحت التخدير العام، 75.37% تحت التخدير الموضعي). انخفض المعدل إلى 63.47% بعد 48 شهرًا. تم تصنيف يقين الأدلة على أنه منخفض في جميع المجموعات الفرعية.
فعالية التكلفة للفحص المبكر
Section titled “فعالية التكلفة للفحص المبكر”في تحليل تلوي أجراه Farat وآخرون (2021) على 4 تجارب عشوائية محكومة (423 مريضًا)، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل نجاح الفتح المبكر مقابل المتأخر للقناة الدمعية (RR 1.00; p=0.99; يقين الأدلة: منخفض) 2). من ناحية أخرى، أظهرت دراسة PEDIG أن الفتح المبكر أكثر فعالية من حيث التكلفة (562 دولارًا مقابل 701 دولارًا).
التحري بالمنظار وتنظير القناة الدمعية
Section titled “التحري بالمنظار وتنظير القناة الدمعية”على النقيض من التحري الأعمى التقليدي، يتم دراسة إجراء التحري بمساعدة المنظار1). يتيح استخدام منظار القناة الدمعية الملاحظة المباشرة لموقع الانسداد، مما يقلل من خطر الإصابة العلاجية ويحسن معدل النجاح.
الميتوميسين C المساعد في جراحة DCR
Section titled “الميتوميسين C المساعد في جراحة DCR”لتحسين معدل نجاح جراحة DCR بالمنظار، يتم دراسة تطبيق الميتوميسين C على موقع المفاغرة1). يُتوقع أن يمنع تكون النسيج الحبيبي والانسداد الندبي، ولكن السلامة طويلة المدى تتطلب تراكم بيانات مستقبلية.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
- Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
- Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.