L’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal (congenital nasolacrimal duct obstruction ; CNLDO) est une obstruction congénitale du système d’excrétion lacrymale principalement due à une occlusion membraneuse de la valve de Hasner à l’extrémité distale du canal lacrymo-nasal. Elle survient chez 6 à 20 % des nouveau-nés et constitue la maladie lacrymale la plus fréquente chez l’enfant1). Les voies lacrymales se développent à partir d’un cordon lacrymal formé par l’enfouissement et la libération de l’ectoderme au fond du sillon naso-lacrymal entre le processus nasal latéral et le processus maxillaire au cours de la période embryonnaire. La membrane à l’extrémité inférieure du canal lacrymo-nasal commence à disparaître vers la 32e semaine de gestation, mais persiste encore chez environ 20 % des fœtus à la 38e semaine, juste avant la naissance.
Environ 80 % des cas sont unilatéraux, sans différence de sexe ni prédisposition génétique clairement établie1). L’ouverture inférieure du canal lacrymo-nasal s’ouvre au 8e mois de gestation, mais une naissance avec une ouverture incomplète correspond à cette pathologie.
Le taux de guérison spontanée est élevé : environ 70 % à 3 mois, 80 % à 6 mois et 80 à 100 % à 12 mois. Le taux de guérison spontanée au cours de la première année de vie est rapporté entre 89 et 96 %1).
Dans les 89 à 96 % des cas, une guérison spontanée survient au cours de la première année de vie1). Le massage du sac lacrymal favorise la guérison. Si les symptômes persistent après l’âge d’un an, des interventions telles que le sondage sont envisagées.
Les principaux symptômes sont le larmoiement et les sécrétions oculaires, présents dès la période néonatale précoce.
La cause la plus fréquente de la CNLDO est une obstruction membraneuse due à un retard d’involution de la valve de Hasner. Les autres causes incluent :
Les facteurs de risque de la CNLDO sont les suivants :
Parmi les CNLDO sévères, on rapporte une obstruction complète dans 35 % des cas, une aplasie du point lacrymal dans 15 %, une fistule congénitale dans 10 % et une anomalie craniofaciale dans 5 % 1).
Le dacryocystocèle est une obstruction simultanée des parties supérieure et inférieure du canal lacrymo-nasal, entraînant une dilatation du sac lacrymal. Il se complique d’un kyste intranasal dans 11 à 24 % des cas et d’une dacryocystite dans 20 à 74 % des cas.
Dans le syndrome de Down, une CNLDO survient chez jusqu’à 30 % des patients, soit une fréquence plus élevée que chez les nouveau-nés en général (6 à 20 %) 1). On pense que les anomalies craniofaciales associées y contribuent.
Le diagnostic de CNLDO repose sur les signes cliniques et les antécédents. Les principales méthodes d’examen sont présentées ci-dessous.
| Méthode d’examen | Caractéristiques |
|---|---|
| FDDT | Sensibilité 90 %, spécificité 100 % |
| Lavage lacrymal | Confirmation de l’obstruction |
| CT | Évaluation de l’obstruction osseuse |
Un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire.
Jusqu’à l’âge de 6 mois, le traitement conservateur est la première option.
Il s’agit d’une technique consistant à comprimer avec les doigts la zone située entre le canthus interne et la racine du nez ainsi que l’aile du nez, afin d’augmenter la pression dans le canal lacrymo-nasal et de rompre la membrane de la valve de Hasner. Le taux de succès rapporté est supérieur à 85 % 1).
En cas de sécrétions oculaires abondantes, utiliser une solution de tosulfoxacine à 0,3 % quatre fois par jour. Cependant, éviter l’administration prolongée d’antibiotiques et ne les utiliser que pendant les périodes de sécrétions abondantes.
Au Japon, il est recommandé à partir de l’âge de 6 mois. Avant 6 mois, il existe un risque de septicémie et n’est pas recommandé, mais une intervention précoce peut être envisagée exceptionnellement en cas de blépharite, de dacryocystite aiguë ou de hernie du sac lacrymal.
La technique consiste à insérer une bougie 05-06 par le point lacrymal, à tracter la paupière vers l’extérieur pour redresser le canalicule lacrymal, à atteindre le sac lacrymal à environ 10 mm, puis à perforer l’obstruction membraneuse. L’insertion par le canalicule lacrymal supérieur est avantageuse, car la résistance avant le sac lacrymal est moindre et le risque de lésion du canalicule est plus faible. En courbant l’extrémité de la bougie d’environ 15 degrés à 10 mm, on peut mieux s’adapter aux variations de la jonction sac lacrymal-canal lacrymo-nasal. Si la contention est difficile après l’âge de 1 à 1 an et demi, l’intervention est réalisée sous anesthésie générale.
Les taux de succès du sondage par âge sont présentés ci-dessous.
| Âge | Taux de succès |
|---|---|
| 0–6 mois | 90,67 % |
| 6–12 mois | 85,18 % |
| 12–24 mois | 82,34 % |
| 24 à 48 mois | 85,33 % |
| Plus de 48 mois | 63,47 % |
(Méta-analyse de 17 études portant sur 7110 yeux) 3)
Les meilleurs résultats sont obtenus avant 12 mois, en particulier sous anesthésie générale (0 à 6 mois : 95,42 % sous anesthésie générale, 88,82 % sous anesthésie locale) 3). Aucune différence significative n’a été observée entre le sondage précoce et tardif (RR 1,00 [IC à 95 % 0,76-1,33] ; p=0,99) 2).
Le taux de succès du resondage tombe à 40-60 %. Une obstruction iatrogène du canalicule lacrymal est observée dans 44 % des cas d’échec du premier sondage, ce qui rend souhaitable l’utilisation d’un endoscope lacrymal. L’endoscope lacrymal permet d’ouvrir en toute sécurité la zone d’obstruction tout en visualisant la lumière du canal lacrymal et d’insérer précisément le tube sous contrôle visuel. En cas d’obstruction iatrogène du canalicule, la réparation ultérieure devient très difficile. Par conséquent, si une résistance autre que celle de l’obstruction est ressentie lors du sondage, il faut interrompre la procédure et envisager une orientation vers un centre spécialisé en voie lacrymale.
Des complications rares du sondage ont été rapportées : bactériémie, méningite, arthrite de la hanche et endocardite. Après l’intervention, poursuivre l’instillation d’antibiotiques et le massage.
Cette option est envisagée en cas d’échec du sondage. Le taux de succès de la première mise en place est de 90 à 96 %1), et d’environ 84 % après échec du sondage. La durée de maintien recommandée est d’au moins 2 mois.
Dans les CNLDO complexes, le stent en silicone bicanaliculaire s’est avéré plus efficace que le sondage tardif (RR 0,56 [IC à 95 % 0,34-0,92] ; p=0,02)2).
Les taux de succès rapportés varient de 53 à 95 %, mais aucune supériorité claire par rapport au sondage n’a été démontrée.
En cas d’échec des traitements ci-dessus ou d’obstruction osseuse, la dacryocystorhinostomie (DCR) est indiquée. La DCR chez l’enfant impliquant une atteinte du périoste, elle est généralement recommandée après l’âge de 15 ans environ, lorsque la croissance des os du visage est achevée, mais dans les cas graves, une intervention précoce peut être envisagée. Le taux de succès de la voie externe est de 96 %, et celui de la DCR endoscopique de 82 à 94 %1). La DCR par voie endonasale présente l’avantage de ne pas laisser de cicatrice faciale et de nécessiter une résection osseuse moindre, mais elle requiert une technique maîtrisée. Un stent est maintenu en place pendant 8 à 12 semaines après l’opération. C’est le seul traitement en cas d’obstruction osseuse.
Traitement conservateur
Massage du sac lacrymal : méthode de Crigler. Taux de réussite supérieur à 85 %.
Collyre antibiotique : utilisé uniquement en cas de sécrétions oculaires abondantes.
Indication : traitement de première intention jusqu’à l’âge de 6 mois.
Sondage
Technique : perforation de la membrane avec une bougie de calibre 05-06.
Période : recommandé après l’âge de 6 mois au Japon.
Taux de réussite : 63 à 91 % selon l’âge.
Stent / DCR
Mise en place d’un stent : en cas d’échec du sondage. Taux de succès de 84 à 96 %.
DCR : en cas d’obstruction osseuse ou de cas réfractaires. Voie externe 96 %.
Au Japon, il est recommandé à partir de l’âge de 6 mois. Jusqu’à l’âge de 16 mois, il n’y a pas de différence significative de taux de succès entre un sondage précoce et tardif 2). Jusqu’à l’âge de 12 mois, où la guérison spontanée est plus probable, un traitement conservateur centré sur le massage est privilégié ; en l’absence d’amélioration, un sondage est envisagé.
Le taux de succès d’un nouveau sondage tombe à 40-60 %. Si le nouveau sondage échoue, on envisage la mise en place d’un stent (taux de succès d’environ 84 %), et si cela ne fonctionne pas, la dacryocystorhinostomie (DCR).
Le développement des voies lacrymales commence entre la 3e et la 5e semaine de gestation. Le sillon lacrymal se forme à partir de l’ectoderme de surface, et la canalisation progresse vers le 3e mois de gestation1). La partie la plus distale du canal lacrymo-nasal (valvule de Hasner) s’ouvre en dernier, généralement achevée vers le 8e mois de gestation. Si cette ouverture est incomplète à la naissance, une CNLDO se produit.
L’anatomie des voies lacrymales est la suivante :
Les quatre zones de rétrécissement physiologique des voies lacrymales sont : le canalicule commun, la jonction sac-canal nasolacrymal, le canal nasolacrymal et l’orifice du canal nasolacrymal.
Les sites et types d’obstruction sont les suivants :
Sultanbayeva et al. (2025) ont réalisé une méta-analyse portant sur 17 études et 7110 yeux pour examiner le taux de succès du sondage par tranche d’âge3). À 0–6 mois, le taux global était de 90,67 % (95,42 % sous anesthésie générale, 88,82 % sous anesthésie locale) ; à 6–12 mois, 85,18 % (89,60 % sous anesthésie générale, 82,33 % sous anesthésie locale) ; à 12–24 mois, 82,34 % (84,75 % sous anesthésie générale, 75,37 % sous anesthésie locale). Au-delà de 48 mois, le taux diminuait à 63,47 %. La certitude des preuves a été jugée faible dans tous les sous-groupes.
Une méta-analyse de Farat et al. (2021) portant sur 4 ECR (423 patients) n’a montré aucune différence significative entre le sondage précoce et le sondage tardif en termes de taux de résolution (RR 1,00 ; p=0,99 ; certitude des preuves : faible)2). En revanche, l’étude PEDIG a montré que le sondage précoce était plus rentable (562 $ contre 701 $).
Par rapport au sondage aveugle conventionnel, la réalisation sous guidage endoscopique est à l’étude1). L’utilisation d’un dacryoendoscope permet l’observation directe du site d’obstruction, ce qui devrait réduire le risque de lésions iatrogènes et améliorer le taux de succès.
Pour améliorer le taux de succès de la DCR endoscopique, l’application de mitomycine C sur l’anastomose est étudiée1). Elle pourrait prévenir la formation de granulomes et l’obstruction cicatricielle, mais des données à long terme sur la sécurité sont nécessaires.
