L’instillation de gouttes chez l’enfant présente des difficultés différentes de celles des adultes, telles que le manque de coopération, la fermeture des paupières due à la peur et le risque d’absorption systémique du médicament. Des techniques adaptées à l’âge et des conseils aux parents sont essentiels. L’observance des parents influence grandement le succès du traitement.
Les principales situations cliniques nécessitant une instillation de gouttes chez l’enfant sont les suivantes :
Le volume d’une goutte de collyre est de 30 à 50 μL, et la capacité du sac conjonctival est d’environ 30 μL maximum. Même une seule goutte déborde du sac conjonctival, mais si elle pénètre dans le sac, elle se répand sur la surface oculaire, donc une goutte suffit.
Mydriatiques cycloplégiques
Médicaments représentatifs : sulfate d’atropine hydraté (Atropine 1% Nitten), chlorhydrate de cyclopentolate (Cyplegin® 1%), tropicamide/phényléphrine (Mydrin P®)
Attention : Risque d’effets secondaires systémiques le plus élevé. La notice recommande 0,25% pour les nourrissons et les enfants, mais en pratique, la plupart des établissements utilisent 0,5% et 1%1).
Utilisations : Examen de la réfraction (sous cycloplégie), traitement de l’amblyopie (pénalisation)
Collyres stéroïdiens
Médicaments représentatifs : Fluorométholone (Flumetholon® 0,02%/0,1%), Bétaméthasone (Rinderon®)
Attention : Les enfants ont un taux élevé de répondeurs aux stéroïdes. Une augmentation de la pression intraoculaire a été rapportée même avec la fluorométholone à 0,1%2). Une attention particulière est nécessaire chez les nourrissons où la mesure de la pression intraoculaire est difficile.
| Médicament | Début de la mydriase | Disparition de la mydriase | Durée de la cycloplégie | Disparition de la cycloplégie |
|---|---|---|---|---|
| Atropine sulfate hydraté | 30 à 40 minutes | Environ 10 jours | 3 à 5 jours | 7 à 12 jours |
| Chlorhydrate de cyclopentolate | 45 minutes après instillation | 48 à 72 heures | 45 minutes à 2 heures | Environ 24 heures |
| Tropicamide (Mydrin M/P) | 15 à 30 minutes | 5 à 8 heures | Faible | — |
| Phényléphrine (Néosynédrine Kowa) | 40 à 60 minutes | 5 heures | Aucun | — |
Les nourrissons et les jeunes enfants présentent des caractéristiques structurelles qui favorisent une absorption systémique plus importante que chez les adultes.
Une goutte de collyre fait 30 à 50 μL, la capacité du sac conjonctival est d’environ 30 μL maximum, et les larmes environ 7 μL. L’excès s’écoule dans le canal nasolacrymal et pénètre dans la circulation systémique par la muqueuse nasale.
L’atropine provoque des effets systémiques en passant par le canal nasolacrymal → la muqueuse nasale → la circulation systémique → bloquant les récepteurs muscariniques.
Symptômes neuropsychiatriques transitoires : vertiges, ataxie, désorientation, somnolence, hallucinations. Risque de chute, les parents ne doivent donc pas quitter des yeux l’enfant.
Répondeurs aux stéroïdes : environ 30 % chez l’adulte2). Chez l’enfant, la proportion de répondeurs est encore plus élevée. Une attention particulière est nécessaire chez les nourrissons où la mesure de la pression intraoculaire est difficile.
Nourrissons et jeunes enfants (0-2 ans)
Méthode de fixation : méthode d’emmaillotage. Si deux adultes sont présents, l’un tient l’enfant en serrant ses jambes entre les siennes, l’autre instille les gouttes. Si un seul adulte, méthode à califourchon (fixation avec les cuisses) ou méthode de lutte (jambes étendues sur le bras).
Méthode de l’œil fermé : déposer une goutte dans le coin interne de l’œil fermé. Le liquide pénètre lors du clignement.
Instillation au coucher : comme les pleurs font couler le liquide, effectuer juste avant l’endormissement.
Enfant (2-5 ans)
Position : tête posée sur les genoux du parent.
Méthode de guidage : guider verbalement en disant « Regarde en haut » ou « Tourne la tête vers le haut ».
Distraction : effectuer l’instillation tout en distrayant l’enfant avec une collation ou un jeu. Utiliser un système de récompense (autocollants, etc.) pour motiver.
Enfant d'âge scolaire (6 ans et plus)
Entraînement à l’auto-instillation : s’entraîner devant un miroir. L’objectif est une transition progressive de la dépendance aux parents.
Méthode du poing : placer la main tenant le flacon de collyre contre le front pour stabiliser.
Instiller dans le coin interne de l’œil pendant le sommeil est efficace. Les pleurs abondants emportent le médicament avec les larmes. Si la peur est en cause, instillez sans montrer le flacon ou essayez la méthode de l’instillation paupières fermées.
Après l’instillation, comprimez le coin interne de l’œil (zone du sac lacrymal) pendant 1 à 2 minutes. Cela peut réduire l’absorption systémique jusqu’à 70 %4). La notice de l’atropine indique de « presser le coin interne de l’œil pendant 30 à 40 secondes ».
Fermer les yeux pendant quelques minutes après l’instillation. Cela a un effet équivalent à la compression du sac lacrymal 4). Un clignement excessif peut entraîner l’écoulement du médicament du point lacrymal vers le nez et le pharynx.
Tamponner doucement avec un mouchoir (ne pas frotter vigoureusement). En particulier, les médicaments antiglaucomateux (type prostaglandine) ont tendance à provoquer des effets secondaires autour des yeux, donc un lavage du visage est également efficace.
Ne pas instiller d’atropine en cas de rhume, diarrhée ou fièvre. Il existe un risque d’aggravation des troubles de la régulation thermique.
Chez les enfants, le canal nasolacrymal est plus court et plus large que chez les adultes, ce qui facilite l’absorption systémique. L’occlusion du sac lacrymal est donc encore plus importante chez eux. Il faut apprendre aux parents à comprimer pendant au moins 30 à 40 secondes après l’instillation.
L’atropine est un médicament dangereux, il est donc impératif d’expliquer aux parents en consultation. Pour pouvoir consulter en cas d’effets secondaires, commencer l’instillation le matin en semaine. L’effet persiste 2 à 3 semaines après l’arrêt.
Il est recommandé de remettre une notice écrite plutôt que de se limiter à une explication orale, et la plupart des établissements médicaux le font 1).
Instiller une goutte par jour dans l’œil sain 5). Cette méthode, alternative au patch, consiste à réduire l’acuité visuelle de l’œil sain à l’aide d’atropine sous le port de lunettes.
Informations destinées aux parents concernant le collyre minidose Rijusea® 0,025 % (Santen Pharmaceutical, approuvé en décembre 2024) 3) :
Arrêter immédiatement les gouttes. En cas de fièvre, rougeur du visage, agitation, hallucinations, consulter un ophtalmologiste rapidement. Si le traitement commence le matin en semaine, on peut consulter en journée en cas d’effets secondaires. Si les symptômes sont légers (rougeur du visage uniquement), les signaler lors de la prochaine visite et suivre les instructions du médecin.
Si vous instillez d’abord une suspension ou un collyre gélifiant, cela peut gêner l’absorption des médicaments suivants, mais ce n’est pas fatal. Si vous respectez un intervalle d’au moins 5 minutes, il n’y a généralement pas de problème majeur. Il est important d’habituer à un ordre correct.
