L’instillazione di colliri nei bambini presenta difficoltà diverse rispetto agli adulti, come la mancanza di cooperazione, la chiusura delle palpebre per paura e il rischio di assorbimento sistemico del farmaco. Sono essenziali tecniche adatte all’età e la guida dei genitori. L’aderenza dei genitori influenza notevolmente il successo del trattamento.
Le principali situazioni cliniche che richiedono l’instillazione di colliri nei bambini sono:
Il volume di una goccia di collirio è di 30-50 μL e la capacità del sacco congiuntivale è di circa 30 μL al massimo. Anche una singola goccia trabocca dal sacco congiuntivale, ma se entra nel sacco si diffonde sulla superficie oculare, quindi una goccia è sufficiente.
Farmaci cicloplegici
Farmaci rappresentativi : Solfato di atropina idrato (Atropina Nitten 1%), Cloridrato di ciclopentolato (Ciclegin® 1%), Tropicamide/fenilefrina (Midrin P®)
Attenzione : Rischio più elevato di effetti collaterali sistemici. Il foglietto illustrativo raccomanda lo 0,25% per neonati e bambini, ma in pratica la maggior parte delle strutture utilizza lo 0,5% e l’1%1).
Usi : Esame refrattivo (sotto cicloplegia), trattamento dell’ambliopia (penalizzazione)
Colliri steroidei
Farmaci rappresentativi : Fluorometolone (Flumetolon® 0,02%/0,1%), Betametasone (Rinderon®)
Attenzione : I bambini hanno un’alta percentuale di responder agli steroidi. È stato riportato un aumento della pressione intraoculare anche con fluorometolone allo 0,1%2). Particolare attenzione è necessaria nei neonati in cui la misurazione della pressione intraoculare è difficile.
| Farmaco | Insorgenza della midriasi | Scomparsa della midriasi | Durata della cicloplegia | Scomparsa della cicloplegia |
|---|---|---|---|---|
| Atropina solfato idrato | 30-40 minuti | Circa 10 giorni | 3-5 giorni | 7-12 giorni |
| Ciclopentolato cloridrato | 45 minuti dopo l’instillazione | 48-72 ore | 45 minuti - 2 ore | Circa 24 ore |
| Tropicamide (Mydrin M/P) | 15-30 minuti | 5-8 ore | Debole | — |
| Fenilefrina (Neosynephrine Kowa) | 40-60 minuti | 5 ore | Nessuno | — |
I neonati e i bambini piccoli presentano caratteristiche strutturali che favoriscono un assorbimento sistemico maggiore rispetto agli adulti.
Una goccia di collirio è di 30-50 μL, la capacità del sacco congiuntivale è massimo di circa 30 μL, e le lacrime circa 7 μL. L’eccesso defluisce nel dotto nasolacrimale e entra nella circolazione sistemica attraverso la mucosa nasale.
L’atropina provoca effetti sistemici attraverso il percorso: dotto nasolacrimale → mucosa nasale → circolazione sistemica → blocco dei recettori muscarinici.
Sintomi neuropsichiatrici transitori: vertigini, atassia, disorientamento, sonnolenza, allucinazioni. Rischio di caduta, quindi i genitori non devono perdere di vista il bambino.
Responders agli steroidi: circa il 30% negli adulti2). Nei bambini la percentuale di responders è ancora più alta. Nei neonati, dove la misurazione della pressione intraoculare è difficile, è necessaria particolare attenzione.
Neonati e bambini piccoli (0-2 anni)
Metodo di fissaggio: metodo della fasciatura. Se ci sono due adulti, uno tiene il bambino bloccando le sue gambe tra le proprie, l’altro instilla le gocce. Se un solo adulto, metodo a cavalcioni (fissaggio con le cosce) o metodo da wrestling (gambe distese sul braccio).
Metodo a occhio chiuso: far cadere una goccia nell’angolo interno dell’occhio chiuso. Il liquido penetra con l’ammiccamento.
Instillazione prima di dormire: poiché il pianto fa defluire il liquido, eseguire appena prima dell’addormentamento.
Bambino (2-5 anni)
Posizione: testa appoggiata sulle ginocchia del genitore.
Metodo di guida: guidare verbalmente dicendo «Guarda in alto» o «Gira il viso verso l’alto».
Distrazione: esegui l’instillazione distraendo il bambino con uno spuntino o un gioco. Usa un sistema di ricompense (adesivi, ecc.) per motivare.
Bambini in età scolare (6 anni e oltre)
Esercizio di auto-instillazione: esercitati davanti a uno specchio. L’obiettivo è il passaggio graduale dalla dipendenza dai genitori.
Metodo del pugno: appoggia la mano che tiene il flacone sulla fronte per stabilizzarlo.
Instillare nell’angolo interno dell’occhio durante il sonno è efficace. Il pianto copioso lava via il farmaco con le lacrime. Se la causa è la paura, instillare senza mostrare il flacone o provare il metodo a palpebre chiuse.
Dopo l’instillazione, comprimere l’angolo interno dell’occhio (area del sacco lacrimale) per 1-2 minuti. Ciò può ridurre l’assorbimento sistemico fino al 70%4). Il foglietto illustrativo dell’atropina indica di «premere l’angolo interno dell’occhio per 30-40 secondi».
Chiudere gli occhi per alcuni minuti dopo l’instillazione. Ha un effetto equivalente alla compressione del sacco lacrimale 4). L’ammiccamento frequente provoca il deflusso del farmaco dal punto lacrimale al naso e alla faringe.
Tamponare delicatamente con un fazzoletto (non strofinare). In particolare, i farmaci antiglaucoma (gruppo PG) tendono a causare effetti collaterali intorno agli occhi, quindi anche il lavaggio del viso è efficace.
Non instillare atropina in caso di raffreddore, diarrea o febbre. Esiste il rischio di un ulteriore peggioramento del disturbo della termoregolazione.
Nei bambini, il dotto nasolacrimale è più corto e largo rispetto agli adulti, quindi l’assorbimento sistemico è più facile; l’occlusione del sacco lacrimale è ancora più importante nei bambini. Istruire i genitori a comprimere per 30-40 secondi dopo l’instillazione.
L’atropina è un farmaco pericoloso, quindi è obbligatorio spiegarlo ai genitori in ambulatorio. Per poter consultare un medico in caso di effetti collaterali, iniziare l’instillazione al mattino nei giorni feriali. L’effetto persiste per 2-3 settimane dopo la sospensione.
Si raccomanda di non limitarsi alla spiegazione orale, ma di consegnare un foglio informativo, e la maggior parte delle strutture mediche lo fa 1).
Instillare una goccia al giorno nell’occhio sano 5). Come alternativa al bendaggio, questo metodo riduce l’acuità visiva dell’occhio sano tramite atropina mentre si indossano gli occhiali.
Informazioni per i genitori su Rijusea® Mini collirio 0,025% (Santen Pharmaceutical, approvato a dicembre 2024) 3):
Interrompere immediatamente le gocce. In caso di febbre, rossore al viso, agitazione, allucinazioni, consultare subito un oculista. Se si inizia il trattamento al mattino di un giorno feriale, in caso di effetti collaterali si può consultare il medico durante il giorno. Se i sintomi sono lievi (solo rossore al viso), riferire alla visita successiva e seguire le istruzioni del medico.
Se si instillano prima sospensioni o colliri gelificanti, si può ostacolare l’assorbimento dei farmaci successivi, ma non è fatale. Se si rispetta un intervallo di almeno 5 minuti, di solito non ci sono grossi problemi. È importante abituarsi all’ordine corretto.
