Angeborene Tränenwegsstenose

Auf einen Blick

1. Was ist eine angeborene Tränenwegsstenose?

Die angeborene Tränenwegsstenose (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) ist eine angeborene Verlegung des Tränenabflusssystems, die hauptsächlich durch eine membranöse Obstruktion der Hasner-Klappe am distalen Ende des Tränennasengangs verursacht wird. Sie tritt bei 6–20 % der Neugeborenen auf und ist die häufigste Tränenwegserkrankung bei Kindern¹⁾. Der Tränenweg entsteht embryonal aus einem Tränenstrang, der sich bildet, wenn Ektoderm am Boden der nasolakrimalen Rinne zwischen dem lateralen Nasenfortsatz und dem Oberkieferfortsatz eingesenkt und freigesetzt wird. Die Membran am unteren Ende des Tränennasengangs beginnt etwa in der 32. Schwangerschaftswoche zu verschwinden, ist jedoch bei etwa 20 % der Fälle noch in der 38. Schwangerschaftswoche, kurz vor der Geburt, vorhanden.

Etwa 80 % der Fälle sind einseitig, es gibt keine Geschlechterunterschiede oder eindeutige genetische Veranlagung¹⁾. Im 8. Schwangerschaftsmonat öffnet sich die untere Öffnung des Tränennasengangs; wenn diese Öffnung bei der Geburt unvollständig ist, liegt die Erkrankung vor.

Die spontane Heilungsrate ist hoch: Mit 3 Monaten heilen etwa 70 %, mit 6 Monaten etwa 80 % und mit 12 Monaten 80–100 % spontan. Die spontane Heilungsrate innerhalb des ersten Lebensjahres wird mit 89–96 % angegeben¹⁾.

Q Heilt eine angeborene Tränenwegsstenose von selbst?

Innerhalb des ersten Lebensjahres heilen 89–96 % spontan ab ¹⁾. Die Kombination mit Tränensackmassage fördert die Heilung. Wenn die Symptome nach dem ersten Lebensjahr anhalten, werden Maßnahmen wie Sondierung in Betracht gezogen.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Stauung des Kontrastmittels in der Tränensackdarstellung des linken Auges

Ray B, et al. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 3. PMCID: PMC2812769. License: CC BY.

In der präoperativen Tränensackdarstellung des linken Auges kann das Kontrastmittel den Tränensack (schwarzer Pfeil) nicht passieren. Dies entspricht der im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ beschriebenen Kontrastmittelansammlung im Tränensack.

Subjektive Symptome (von den Eltern bemerkte Symptome)

Die Hauptsymptome sind Tränenfluss und Augenausfluss, die bereits früh nach der Geburt auftreten.

Tränenfluss: Hält unmittelbar nach der Geburt an. Tränen fließen über die Wange.
Augensekretion: Schleimig bis schleimig-eitriges Sekret haftet um die Augen herum an.
Beginn: 95% zeigen Symptome innerhalb des ersten Lebensmonats¹⁾.
Verschlechterungsfaktoren: Die Symptome verschlimmern sich bei gleichzeitigen Infektionen der oberen Atemwege.
Sekretbeschaffenheit: Bei Verschluss der Hasner-Klappe ist das Sekret schleimig-eitrig, bei Verschluss in der Nähe der Rosenmüller-Klappe wässrig¹⁾.

Klinische Befunde

Vergrößerter Tränenmeniskus: Tränenansammlung im Bereich der Tränenkarunkel wird beobachtet.
Tränensack-Kompressionstest (Mikro-Reflux-Test): Druck auf den inneren Augenwinkel-Nasenwurzel-Bereich führt zu einem Rückfluss von schleimigem bis schleimig-eitrigem Material aus den Tränenpünktchen.
Hautreizung um die Augen: Begleitet von Krustenbildung an den Wimpern durch anhaltendes Tränen¹⁾.
Augenrötung: Normalerweise nicht vorhanden, das Auge ist weiß.

Spätfolgen und Komplikationen

Schwachsichtigkeit (Amblyopie): Tritt bei etwa 5 % auf ¹⁾.
Brechungsfehler: Klinisch signifikante Weitsichtigkeit tritt bei 2–8 % auf ¹⁾.
Akute Dakryozystitis und präseptale Zellulitis: Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die häufigste Ursache der CNLDO ist eine membranöse Obstruktion durch verzögerte Rückbildung der Hasner-Klappe. Weitere Ursachen sind:

Knöcherne Obstruktion: Verengung des gesamten Tränennasengangs oder Verengung des knöchernen Kanals.
Angeborene proximale Tränenwegsdysgenesie: Unterentwicklung der Tränenpünktchen und Tränenkanälchen.

Die Risikofaktoren für CNLDO sind wie folgt:

Down-Syndrom: Bei bis zu 30 % tritt eine CNLDO auf¹⁾.
Kraniosynostose
Goldenhar-Syndrom
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
CHARGE-Syndrom und ektodermale Dysplasie¹⁾
Frühgeborene¹⁾

Bei schwerer CNLDO werden als Unterteilung 35% vollständiger Verschluss, 15% Tränenpunktagenesie, 10% angeborene Fistel und 5% kraniofaziale Knochendefekte berichtet¹⁾.

Tränensackzyste entsteht durch gleichzeitigen Verschluss des oberen und unteren Tränennasengangs und führt zu einer Erweiterung des Tränensacks. In 11–24% der Fälle treten intranasale Zysten und in 20–74% eine Dakryozystitis auf.

Q Besteht ein Zusammenhang zwischen Down-Syndrom und Tränennasengangsverschluss?

Beim Down-Syndrom tritt CNLDO bei bis zu 30% auf, häufiger als bei normalen Neugeborenen (6–20%)¹⁾. Es wird angenommen, dass begleitende kraniofaziale Strukturanomalien eine Rolle spielen.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose einer CNLDO basiert auf klinischen Befunden und der Krankengeschichte. Die wichtigsten Untersuchungsmethoden sind im Folgenden aufgeführt.

Untersuchungsmethode	Merkmale
FDDT	Sensitivität 90 %, Spezifität 100 %
Tränenwegsdurchspülung	Bestätigung einer Durchgangsstörung
CT	Beurteilung der knöchernen Obstruktion

FDDT (Fluorescein-Dye-Disappearance-Test): Einträufeln von Fluorescein-Farbstoff, Beobachtung des Rückstands nach 5 Minuten. Berichten zufolge beträgt die Sensitivität 90 % und die Spezifität 100 %¹⁾.
Tränenwegsdurchspülung: Injektion von Kochsalzlösung durch den Tränenpunkt, um die Durchgängigkeit zur Nasenhöhle zu überprüfen.
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung der Augenoberfläche und Ausschluss anderer Erkrankungen.
CT-Untersuchung: Durchführung bei Verdacht auf knöcherne Obstruktion.

Differenzialdiagnose

Eine Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist erforderlich.

Erworbener Tränenwegsverschluss
Neugeborenenkonjunktivitis
Angeborenes Glaukom (mit Tränenfluss, Lichtscheu und Hornhauttrübung)
Angeborene Anomalien des Tränenpünktchens und des Tränenröhrchens
Entropium

5. Standardbehandlung

Konservative Therapie

Bis zum Alter von 6 Monaten ist die konservative Therapie die erste Wahl.

Tränensackmassage (Crigler-Methode)

Druck auf den Bereich zwischen innerem Augenwinkel und Nasenwurzel sowie auf den Nasenflügel mit den Fingern, um den Druck im Tränennasengang zu erhöhen und die Membran der Hasner-Klappe zu durchbrechen. Die Erfolgsrate wird mit über 85% angegeben ¹⁾.

Antibiotika-Augentropfen

Bei starkem Augenausfluss wird Tosufloxacin-Augentropfen 0,3% viermal täglich angewendet. Eine langfristige Gabe von Antibiotika sollte jedoch vermieden werden; sie werden nur in Phasen mit starkem Ausfluss verwendet.

Sondierung (Tränenwegsbougierung)

In Japan wird sie ab einem Alter von 6 Monaten empfohlen. Vor 6 Monaten besteht ein Sepsisrisiko, daher ist sie nicht empfohlen, außer bei Komplikationen wie Blepharitis, akuter Dakryozystitis oder Tränensackhernie, wo eine frühe Intervention in Betracht gezogen werden kann.

Bei der Technik wird eine Bougie 05-06 durch den Tränenpunkt eingeführt, das Augenlid nach außen gezogen, um den Tränenkanälchen zu strecken, und nach etwa 10 mm der Tränensack erreicht, um den membranösen Verschluss zu durchbrechen. Die Einführung über das obere Tränenkanälchen ist vorteilhaft, da der Widerstand vor dem Tränensack geringer ist und die Gefahr einer Verletzung des Tränenkanälchens geringer ist. Durch leichtes Abwinkeln der Bougiespitze um etwa 15 Grad bei 10 mm Länge kann man besser auf Variationen im Übergang zwischen Tränensack und Tränennasengang reagieren. Ab einem Alter von 1 bis 1,5 Jahren, wenn die Ruhigstellung schwierig ist, wird der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt.

Die Erfolgsraten der Sondierung nach Altersgruppen sind unten aufgeführt.

Alter	Erfolgsrate
0–6 Monate	90,67%
6–12 Monate	85,18%
12–24 Monate	82,34%
24–48 Monate	85,33 %
Über 48 Monate	63,47 %

(Metaanalyse von 17 Studien, 7110 Augen) ³⁾

Die besten Ergebnisse werden bei Kindern unter 12 Monaten erzielt, insbesondere unter Vollnarkose (0–6 Monate: 95,42 % unter Vollnarkose, 88,82 % unter Lokalanästhesie) ³⁾. Es wurde kein signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate zwischen früher und später Sondierung festgestellt (RR 1,00 [95 %-KI 0,76–1,33]; p = 0,99) ²⁾.

Die Erfolgsrate einer erneuten Sondierung sinkt auf 40–60 %. Bei 44 % der Patienten mit fehlgeschlagener Erstsondierung wird eine iatrogene Tränenkanalstenose festgestellt, daher ist der Einsatz einer Tränenwegsendoskopie wünschenswert. Mit der Tränenwegsendoskopie kann die Verschlussstelle unter Sicht sicher eröffnet und der Schlauch präzise eingeführt werden. Wenn während der Sondierung ein Widerstand außerhalb der Verschlussstelle, z. B. im Tränenkanälchen, auftritt, sollte der Eingriff abgebrochen und eine Überweisung an ein spezialisiertes Tränenwegszentrum erwogen werden.

Seltene Komplikationen der Sondierung sind Bakteriämie, Meningitis, Hüftgelenksentzündung und Endokarditis. Postoperativ werden antibiotische Augentropfen und Massagen fortgesetzt.

Stenteinlage

Eine Sondierung wird in Betracht gezogen, wenn diese erfolglos war. Die Erfolgsrate der ersten Einlage beträgt 90–96 %¹⁾, nach erfolgloser Sondierung etwa 84 %. Eine Liegedauer von mindestens 2 Monaten wird empfohlen.

Bei komplexer CNLDO hat sich gezeigt, dass ein bikanalikulärer Silikonstent wirksamer ist als eine späte Sondierung (RR 0,56 [95 %-KI 0,34–0,92]; p=0,02)²⁾.

Ballondilatation

Die Erfolgsrate wird mit 53–95 % angegeben, jedoch wurde keine eindeutige Überlegenheit gegenüber der Sondierung nachgewiesen.

Dakryozystorhinostomie (DCR)

Wenn die oben genannten Behandlungen nicht ansprechen oder bei knöchernem Verschluss ist eine Dakryozystorhinostomie (DCR) indiziert. Da die DCR bei Kindern mit einer Verletzung des Periosts einhergeht, wird sie vorzugsweise nach Abschluss des Gesichtsschädelwachstums um das 15. Lebensjahr durchgeführt, in schweren Fällen kann jedoch auch ein früherer Eingriff erwogen werden. Die Erfolgsrate des externen Verfahrens beträgt 96 %, die der endoskopischen DCR 82–94 %¹⁾. Die endonasale Dakryozystorhinostomie hat den Vorteil, dass sie keine Gesichtsnarben hinterlässt und weniger Knochenresektion erfordert, erfordert jedoch eine erfahrene Technik. Postoperativ wird der Stent für 8–12 Wochen belassen. Bei knöchernem Verschluss ist sie die einzige Behandlungsoption.

Konservative Therapie

Tränensackmassage: Crigler-Methode. Erfolgsrate über 85%.

Antibiotika-Augentropfen: Nur bei starkem Augenausfluss anwenden.

Indikation: Erste Wahl bis zum 6. Lebensmonat.

Sondierung

Technik: Membranperforation mit 05-06 Bougie.

Zeitpunkt: In Japan ab dem 6. Lebensmonat empfohlen.

Erfolgsrate: 63–91% je nach Alter.

Stent / DCR

Stenteinlage: bei erfolgloser Sondierung. Erfolgsrate 84–96%.

DCR: bei knöcherner Obstruktion oder therapieresistenten Fällen. Externer Zugang 96%.

Q Wann ist der optimale Zeitpunkt für eine Sondierung?

In Japan wird die Sondierung ab dem 6. Lebensmonat empfohlen. Bis zum 16. Lebensmonat besteht kein signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate zwischen früher und später Sondierung ²⁾. Bis zum 12. Lebensmonat, in dem eine hohe Spontanheilungsrate besteht, wird in der Regel eine konservative Therapie mit Massage durchgeführt; bei ausbleibender Besserung wird eine Sondierung erwogen.

Q Was tun, wenn die Sondierung fehlschlägt?

Die Erfolgsrate einer erneuten Sondierung sinkt auf 40–60 %. Wenn die erneute Sondierung erfolglos bleibt, wird eine Stenteinlage (Erfolgsrate ca. 84 %) in Betracht gezogen, und falls auch diese nicht wirkt, wird eine Dakryozystorhinostomie (DCR) erwogen.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

Die Entwicklung der Tränenwege beginnt in der 3. bis 5. Schwangerschaftswoche. Aus dem oberflächlichen Ektoderm bildet sich die Tränenrinne, und etwa im 3. Schwangerschaftsmonat schreitet die Kanalisation voran¹⁾. Der distalste Teil des Tränennasengangs (Hasner-Klappe) öffnet sich zuletzt und ist normalerweise bis zum 8. Schwangerschaftsmonat vollständig ausgebildet. Wenn diese Öffnung bei der Geburt unvollständig ist, kommt es zu einer CNLDO.

Die Anatomie der Tränenwege ist wie folgt:

Tränenpünktchen: Der Eingang der Tränenflüssigkeit am inneren Rand des oberen und unteren Augenlids.
Tränenkanälchen: Die von den Tränenpünktchen ausgehenden Kanäle, die aus einem vertikalen und einem horizontalen Abschnitt bestehen.
Gemeinsames Tränenkanälchen: Die Stelle, an der die oberen und unteren Tränenkanälchen zusammenlaufen.
Tränensack: Ein Reservoir, das sich in der Fossa sacci lacrimalis des Tränenbeins befindet.
Knöcherner Tränennasengang: Ein knöcherner Kanal, der vom Tränensack zum unteren Nasengang führt.
Membranöser Tränennasengang: Weichteilgewebe, das im knöchernen Kanal verläuft und im unteren Nasengang mündet.

Die physiologischen Engstellen der Tränenwege befinden sich an vier Stellen: dem gemeinsamen Tränenkanälchen, dem Übergang zwischen Tränensack und Tränennasengang, dem Tränennasengang und der Öffnung des Tränennasengangs.

Die Lokalisation und Art der Verschlüsse sind wie folgt:

Persistierende Membran der Hasner-Klappe: Am häufigsten. Es handelt sich um einen membranösen Verschluss, bei dem eine spontane Heilung erwartet werden kann.
Verschluss in der Nähe der Rosenmüller-Klappe: Selten. Führt zu wässrigem Sekret ¹⁾.
Knöcherner Verschluss: Geht mit einer Verengung des Tränennasengangs einher, bessert sich nicht durch Sondierung und erfordert eine DCR.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsergebnisse)

Metaanalyse der Sondierungserfolgsrate nach Altersgruppe

Sultanbayeva et al. (2025) untersuchten in einer Metaanalyse von 17 Studien mit 7110 Augen die Sondierungserfolgsrate nach Altersgruppe³⁾. Bei 0–6 Monaten betrug die Gesamtrate 90,67 % (unter Vollnarkose 95,42 %, unter Lokalanästhesie 88,82 %), bei 6–12 Monaten 85,18 % (unter Vollnarkose 89,60 %, unter Lokalanästhesie 82,33 %) und bei 12–24 Monaten 82,34 % (unter Vollnarkose 84,75 %, unter Lokalanästhesie 75,37 %). Bei über 48 Monaten sank die Rate auf 63,47 %. In allen Untergruppen wurde die Evidenzsicherheit als niedrig eingestuft.

Kosteneffektivität der frühen Sondierung

Farat et al. (2021) fanden in einer Metaanalyse von 4 RCTs (423 Patienten) keinen signifikanten Unterschied in der Auflösungsrate zwischen früher und später Sondierung (RR 1,00; p=0,99; Evidenzsicherheit: niedrig)²⁾. Die PEDIG-Studie zeigte jedoch, dass die frühe Sondierung kosteneffizienter war (562 $ vs. 701 $).

Endoskopisch unterstütztes Sondieren und Tränenwegsendoskopie

Im Gegensatz zum herkömmlichen blinden Sondieren wird derzeit der Einsatz unter endoskopischer Unterstützung untersucht¹⁾. Die Verwendung eines Tränenwegsendoskops ermöglicht die direkte Beobachtung der Verschlussstelle, wodurch eine Verringerung des Risikos iatrogener Verletzungen und eine Verbesserung der Erfolgsrate erwartet werden.

Mitomycin-C-Unterstützung bei der DCR

Zur Verbesserung der Erfolgsrate der endoskopischen DCR wird das Auftragen von Mitomycin C auf die Anastomosestelle untersucht¹⁾. Es wird eine vorbeugende Wirkung gegen Granulationsbildung und narbige Verschlüsse erwartet, jedoch sind für die langfristige Sicherheit weitere Datenerhebungen erforderlich.

8. Literaturverzeichnis

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.