انسداد مادرزادی مجرای اشکی-بینی

نکات کلیدی در یک نگاه

انسداد مادرزادی مجرای اشکی (CNLDO) یک انسداد در سیستم دفع اشک است که در ۶ تا ۲۰٪ نوزادان رخ می‌دهد.
شایع‌ترین علت، انسداد غشایی در دریچه هاسنر در انتهای دیستال مجرای اشکی بینی است.
حدود ۸۰٪ موارد یک‌طرفه بوده و تفاوت جنسیتی ندارد.
۸۹ تا ۹۶٪ موارد در سال اول زندگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند.
ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر) به عنوان درمان محافظه‌کارانه مؤثر است و میزان موفقیت آن بیش از ۸۵٪ است.
در ژاپن، پروب کردن از ۶ ماهگی به بعد توصیه می‌شود.
میزان موفقیت پروب کردن با افزایش سن کاهش می‌یابد و پس از ۴۸ ماهگی حدود ۶۳٪ است.

۱. انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی چیست؟

انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی (CNLDO) یک انسداد مادرزادی سیستم تخلیه اشک است که عمدتاً ناشی از انسداد غشایی در دریچه هاسنر در انتهای دیستال مجرای بینی-اشکی می‌باشد. این عارضه در ۶ تا ۲۰٪ نوزادان رخ می‌دهد و شایع‌ترین بیماری دستگاه اشکی در کودکان است¹⁾. مجرای اشکی در دوره جنینی از طناب اشکی تشکیل می‌شود که در اثر فرو رفتن اکتودرم در کف شیار بینی-اشکی بین برآمدگی بینی خارجی و برآمدگی فک بالا و سپس جدا شدن آن ایجاد می‌شود. غشای انتهای تحتانی مجرای بینی-اشکی از حدود هفته ۳۲ بارداری شروع به ناپدید شدن می‌کند، اما در هفته ۳۸ بارداری (درست قبل از تولد) حدود ۲۰٪ موارد هنوز باقی است.

حدود ۸۰٪ موارد یک‌طرفه هستند و تفاوت جنسیتی یا استعداد ژنتیکی واضحی مشاهده نشده است¹⁾. در ماه هشتم بارداری، دهانه تحتانی مجرای بینی-اشکی باز می‌شود، اما اگر این باز شدن ناقص باشد و نوزاد متولد شود، این بیماری ایجاد می‌شود.

میزان بهبود خودبه‌خودی بالا است: حدود ۷۰٪ در ۳ ماهگی، ۸۰٪ در ۶ ماهگی و ۸۰ تا ۱۰۰٪ در ۱۲ ماهگی بهبود می‌یابند. میزان بهبود خودبه‌خودی در سال اول زندگی ۸۹ تا ۹۶٪ گزارش شده است¹⁾.

Q آیا انسداد مادرزادی مجرای اشکی خودبه‌خود بهبود می‌یابد؟

۸۹ تا ۹۶٪ موارد در سال اول زندگی خودبه‌خود بهبود می‌یابند¹⁾. ماساژ کیسه اشکی به تسریع بهبود کمک می‌کند. اگر علائم پس از یک سالگی ادامه یابد، مداخلاتی مانند پروب‌زنی در نظر گرفته می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

رکود ماده حاجب در داکریوسیستوگرافی چشم چپ

Ray B, et al. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 3. PMCID: PMC2812769. License: CC BY.

در داکریوسیستوگرافی قبل از عمل چشم چپ، ماده حاجب نمی‌تواند از کیسه اشکی (فلش سیاه) عبور کند. این تصویر مربوط به تجمع ماده حاجب در کیسه اشکی است که در بخش «۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی (علائمی که والدین متوجه می‌شوند)

علائم اصلی شامل اشک‌ریزش و ترشحات چشمی است که از اوایل تولد مشاهده می‌شود.

اشک‌ریزش: از بدو تولد ادامه دارد. اشک از روی گونه جاری می‌شود.
ترشحات چشمی: ترشحات مخاطی تا مخاطی-چرکی در اطراف چشم مشاهده می‌شود.
زمان شروع: ۹۵٪ موارد در ماه اول پس از تولد علائم را نشان می‌دهند¹⁾.
عوامل تشدیدکننده: علائم با عفونت همزمان دستگاه تنفسی فوقانی بدتر می‌شوند.
ماهیت ترشحات: در انسداد دریچه هاسنر ترشحات مخاطی-چرکی و در انسداد نزدیک دریچه روزنمولر ترشحات آبکی است¹⁾.

یافته‌های بالینی

افزایش منیسک اشکی: تجمع اشک در ناحیه کارونکل مشاهده می‌شود.
تست فشار کیسه اشکی (Micro-Reflux test): با فشار بر ناحیه گوشه داخلی چشم-پل بینی، مواد مخاطی-چرکی از نقاط اشکی بازمی‌گردد.
خشکی و تحریک پوست اطراف چشم: همراه با تشکیل پوسته روی مژه‌ها به دلیل اشک‌ریزی مداوم¹⁾.
هیپرمی چشم: معمولاً مشاهده نمی‌شود و چشم سفید است.

عوارض و پیامدها

تنبلی چشم: در حدود ۵٪ موارد دیده می‌شود¹⁾.
عیوب انکساری: دوربینی قابل توجه بالینی در ۲ تا ۸٪ موارد رخ می‌دهد¹⁾.
داکریوسیستیت حاد و سلولیت پیش‌سپتال: عوارض نادر اما جدی هستند.

۳. علل و عوامل خطر

شایع‌ترین علت CNLDO انسداد غشایی ناشی از تأخیر در بازگشت دریچه هاسنر است. سایر علل عبارتند از:

انسداد استخوانی: تنگی کل مجرای بینی-اشکی یا باریک شدن کانال استخوانی.
نقص تکامل مادرزادی مجرای اشکی پروگزیمال: عدم رشد کامل نقاط اشکی و کانالیکول‌های اشکی.

عوامل خطر CNLDO به شرح زیر است:

سندرم داون: تا ۳۰٪ موارد با CNLDO همراه است¹⁾.
کرانیوسینوستوز (جوش خوردن زودرس بخیه‌های جمجمه)
سندرم گلدنهار
شکاف لب و کام
سندرم CHARGE و دیسپلازی اکتودرمال¹⁾
نوزادان نارس¹⁾

از نظر علل انسداد مادرزادی مجرای اشکی شدید، انسداد کامل ۳۵٪، آژنزی پونکتوم ۱۵٪، فیستول مادرزادی ۱۰٪ و نقص جمجمه‌صورتی ۵٪ گزارش شده است¹⁾.

کیست اشکی وضعیتی است که در آن قسمت فوقانی و تحتانی مجرای بینی-اشکی همزمان مسدود شده و منجر به اتساع کیسه اشکی می‌شود. کیست داخل بینی در ۱۱ تا ۲۴٪ و داکریوسیستیت در ۲۰ تا ۷۴٪ موارد همراهی دارد.

Q آیا ارتباطی بین سندرم داون و انسداد مجرای بینی-اشکی وجود دارد؟

در سندرم داون، تا ۳۰٪ موارد دچار انسداد مادرزادی مجرای اشکی می‌شوند که از نوزادان عادی (۶ تا ۲۰٪) شایع‌تر است¹⁾. تصور می‌شود ناهنجاری‌های ساختاری جمجمه‌صورتی همراه در این امر نقش داشته باشد.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص CNLDO بر اساس یافته‌های بالینی و سابقه پزشکی است. روش‌های اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.

روش آزمایش	ویژگی
FDDT	حساسیت ۹۰٪، ویژگی ۱۰۰٪
آزمایش عبور مجرای اشکی	تأیید انسداد عبور
سی‌تی	ارزیابی انسداد استخوانی

FDDT (تست محو شدن فلورسئین): فلورسئین در چشم چکانده می‌شود و باقی‌ماندن آن پس از ۵ دقیقه بررسی می‌گردد. حساسیت ۹۰٪ و ویژگی ۱۰۰٪ گزارش شده است¹⁾.
تست شستشوی مجرای اشکی: سرم فیزیولوژیک از طریق نقطه اشکی تزریق شده و عبور آن به حفره بینی تأیید می‌شود.
معاینه با لامپ شکافی: برای ارزیابی سطح چشم و رد سایر بیماری‌ها استفاده می‌شود.
سی‌تی اسکن: در صورت مشکوک بودن به انسداد استخوانی انجام می‌شود.

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی با بیماری‌های زیر ضروری است.

انسداد اکتسابی مجرای اشکی
ورم ملتحمه نوزادی
گلوکوم مادرزادی (با علائم اشک‌ریزش، ترس از نور و کدورت قرنیه)
ناهنجاری‌های مادرزادی نقطه اشکی و مجرای اشکی
انتروپیون پلک

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان محافظه‌کارانه

تا سن ۶ ماهگی، درمان محافظه‌کارانه گزینه اول است.

ماساژ کیسه اشکی (روش کریگلر)

این روش شامل فشار دادن ناحیه بین گوشه داخلی چشم و ریشه بینی و همچنین بال بینی با انگشت برای افزایش فشار داخل مجرای اشکی-بینی و پاره کردن غشای دریچه هاسنر است. میزان موفقیت بیش از 85% گزارش شده است ¹⁾.

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک

در صورت وجود ترشحات چشمی زیاد، از قطره چشمی توسوفلوکساسین 0.3% چهار بار در روز استفاده می‌شود. با این حال، از مصرف طولانی مدت آنتی‌بیوتیک خودداری کرده و فقط در دوره‌های ترشحات زیاد استفاده شود.

پروب‌گذاری (بوژی مجرای اشکی)

در ژاپن، این روش از ۶ ماهگی به بعد توصیه می‌شود. قبل از ۶ ماهگی به دلیل خطر سپسیس توصیه نمی‌شود، اما در موارد همراه با بلفاریت، داکریوسیستیت حاد، یا فتق کیسه اشکی، مداخله زودهنگام به صورت استثنایی در نظر گرفته می‌شود.

روش کار: بوژی ۰۵-۰۶ را از نقطه اشکی وارد کرده، پلک را به سمت خارج بکشید تا مجرای اشکی صاف شود، پس از حدود ۱۰ میلی‌متر به کیسه اشکی برسید و انسداد غشایی را سوراخ کنید. ورود از مجرای اشکی فوقانی مزیت دارد، زیرا مقاومت قبل از کیسه اشکی کمتر است و احتمال آسیب به مجرای اشکی پایین‌تر است. با خم کردن نوک بوژی به اندازه حدود ۱۵ درجه در موقعیت ۱۰ میلی‌متری، می‌توان با تغییرات ناحیه انتقال کیسه اشکی به مجرای بینی-اشکی بهتر سازگار شد. در صورت دشواری در کنترل از ۱ تا ۱.۵ سالگی به بعد، این روش تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

میزان موفقیت پروب‌گذاری بر اساس سن در زیر نشان داده شده است.

سن	نرخ موفقیت
۰ تا ۶ ماه	۹۰.۶۷٪
۶ تا ۱۲ ماه	۸۵.۱۸٪
۱۲ تا ۲۴ ماه	۸۲.۳۴٪
۲۴ تا ۴۸ ماه	۸۵.۳۳٪
بیش از ۴۸ ماه	۶۳.۴۷٪

(متاآنالیز ۱۷ مطالعه و ۷۱۱۰ چشم) ³⁾

کمتر از ۱۲ ماه، به ویژه تحت بیهوشی عمومی، بهترین نتایج را نشان می‌دهد (۰ تا ۶ ماه: تحت بیهوشی عمومی ۹۵.۴۲٪، موضعی ۸۸.۸۲٪) ³⁾. تفاوت معنی‌داری در میزان موفقیت بین پروبینگ زودهنگام و دیرهنگام مشاهده نشده است (RR 1.00 [95%CI 0.76-1.33]; p=0.99) ²⁾.

موفقیت پروبینگ مجدد به ۴۰ تا ۶۰٪ کاهش می‌یابد. در ۴۴٪ موارد شکست پروبینگ اولیه، انسداد مجرای اشکی ناشی از اقدامات پزشکی (iatrogenic) مشاهده می‌شود، بنابراین استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی توصیه می‌شود. با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی می‌توان ضمن مشاهده لومن مجرا، محل انسداد را به طور ایمن باز کرد و لوله را با دقت در زیر دید مستقیم قرار داد. در صورت ایجاد انسداد ناشی از اقدامات پزشکی در کانالیکول اشکی، ترمیم بعدی بسیار دشوار خواهد بود، بنابراین در صورت احساس مقاومت در حین پروبینگ در نقاطی غیر از محل انسداد (مانند کانالیکول)، باید عمل را متوقف کرد و ارجاع به مرکز تخصصی مجرای اشکی را در نظر گرفت.

عوارض نادر پروبینگ شامل باکتریمی، مننژیت، آرتریت مفصل ران و اندوکاردیت گزارش شده است. پس از عمل، قطره چشمی آنتی‌بیوتیک و ماساژ ادامه می‌یابد.

قرار دادن استنت

در صورت ناموفق بودن پروب‌کردن، این روش در نظر گرفته می‌شود. میزان موفقیت اولیه ۹۰ تا ۹۶٪¹⁾ و پس از شکست پروب‌کردن حدود ۸۴٪ است. مدت زمان قرار دادن استنت حداقل ۲ ماه توصیه می‌شود.

در CNLDO نوع پیچیده، استنت سیلیکونی دوکانالیکولار مؤثرتر از پروب‌کردن دیرهنگام نشان داده شده است (RR 0.56 [95%CI 0.34-0.92]؛ p=0.02)²⁾.

اتساع با بالون

میزان موفقیت ۵۳ تا ۹۵٪ گزارش شده است، اما برتری واضحی نسبت به پروب‌کردن نشان داده نشده است.

داکریوسیستورینوستومی (DCR)

در صورت عدم پاسخ به درمان‌های فوق یا انسداد استخوانی، داکریوسیستورینوستومی (DCR) اندیکاسیون دارد. DCR در کودکان به دلیل تهاجم به پریوستئوم، ترجیحاً پس از تکمیل رشد استخوان‌های صورت در حدود ۱۵ سالگی انجام می‌شود، اما در موارد شدید ممکن است جراحی زودهنگام انجام شود. میزان موفقیت روش خارج بینی ۹۶٪ و DCR آندوسکوپیک ۸۲ تا ۹۴٪ است¹⁾. روش داخل بینی DCR مزیت عدم ایجاد اسکار صورت و برداشت استخوان کمتر را دارد، اما نیاز به مهارت کافی دارد. پس از جراحی، استنت به مدت ۸ تا ۱۲ هفته قرار داده می‌شود. در انسداد استخوانی، این تنها روش درمانی است.

درمان محافظه‌کارانه

ماساژ کیسه اشکی: روش کریگلر. میزان موفقیت بیش از 85%.

قطره چشمی آنتی‌بیوتیک: فقط در صورت وجود ترشحات چشمی زیاد استفاده شود.

اندیکاسیون: تا 6 ماهگی اولین انتخاب است.

پروبینگ

روش: سوراخ کردن غشاء با بوژی 05-06.

زمان: در ژاپن از 6 ماهگی به بعد توصیه می‌شود.

میزان موفقیت: بسته به سن 63 تا 91%.

استنت و DCR

قرار دادن استنت: در صورت عدم موفقیت پروب کردن. میزان موفقیت ۸۴ تا ۹۶٪.

DCR: در انسداد استخوانی یا موارد مقاوم. روش خارج بینی ۹۶٪.

Q بهترین زمان برای پروب کردن چه زمانی است؟

در ژاپن از ۶ ماهگی به بعد توصیه می‌شود. تا ۱۶ ماهگی تفاوت معنی‌داری در میزان موفقیت بین پروب زودهنگام و دیرهنگام وجود ندارد ²⁾. تا ۱۲ ماهگی که احتمال بهبود خودبه‌خودی زیاد است، درمان محافظه‌کارانه با ماساژ انجام می‌شود و در صورت عدم بهبود، پروب کردن مد نظر قرار می‌گیرد.

Q اگر پروبینگ ناموفق باشد چه باید کرد؟

نرخ موفقیت پروبینگ مجدد به ۴۰ تا ۶۰ درصد کاهش می‌یابد. اگر پروبینگ مجدد ناموفق باشد، استنت گذاری (نرخ موفقیت حدود ۸۴٪) و در صورت عدم پاسخ، داکریوسیستورینوستومی (DCR) بررسی می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

تکامل مجرای اشکی از هفته ۳ تا ۵ جنینی آغاز می‌شود. شیار اشکی از اکتودرم سطحی تشکیل می‌شود و در حدود ماه سوم جنینی، لومن‌سازی پیشرفت می‌کند¹⁾. دورترین بخش مجرای بینی‌اشکی (دریچه هاسنر) آخرین بخشی است که باز می‌شود و معمولاً تا ماه هشتم جنینی تکمیل می‌گردد. اگر این بازشدن ناقص باشد، CNLDO در بدو تولد رخ می‌دهد.

آناتومی مجرای اشکی به شرح زیر است:

نقطه اشکی: ورودی اشک در انتهای داخلی پلک‌های بالا و پایین.
کانالیکول اشکی: لوله‌ای که از نقطه اشکی ادامه می‌یابد و از بخش عمودی و افقی تشکیل شده است.
کانالیکول مشترک: محل اتصال کانالیکول‌های اشکی بالا و پایین.
کیسه اشکی: کیسه ذخیره‌ای که در حفره اشکی استخوان اشکی قرار دارد.
مجرای استخوانی بینی-اشکی: مجرای استخوانی که از کیسه اشکی به مجرای تحتانی بینی می‌رود.
مجرای غشایی بینی-اشکی: بافت نرمی که در داخل مجرای استخوانی قرار دارد و به مجرای تحتانی بینی باز می‌شود.

چهار ناحیه تنگی فیزیولوژیک در مجرای اشکی وجود دارد: مجرای اشکی مشترک، محل اتصال کیسه اشکی به مجرای بینی-اشکی، مجرای بینی-اشکی، و دهانه مجرای بینی-اشکی.

محل و نوع انسداد به شرح زیر است:

بقای غشای دریچه هاسنر: شایع‌ترین نوع. انسداد غشایی است و بهبود خودبه‌خودی انتظار می‌رود.
انسداد نزدیک دریچه روزنمولر: نادر است. ترشحات آبکی ایجاد می‌کند ¹⁾.
انسداد استخوانی: با تنگ شدن مجرای بینی-اشکی همراه است و با پروب بهبود نمی‌یابد و نیاز به DCR دارد.

7. آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

متاآنالیز میزان موفقیت پروب بر اساس گروه‌های سنی

Sultanbayeva و همکاران (2025) در یک متاآنالیز روی 17 مطالعه و 7110 چشم، میزان موفقیت پروبینگ را بر اساس گروه‌های سنی بررسی کردند³⁾. در سن 0 تا 6 ماه، میزان موفقیت کلی 90.67% (تحت بیهوشی عمومی 95.42%، موضعی 88.82%)، در 6 تا 12 ماه 85.18% (تحت بیهوشی عمومی 89.60%، موضعی 82.33%)، و در 12 تا 24 ماه 82.34% (تحت بیهوشی عمومی 84.75%، موضعی 75.37%) بود. در سن بالای 48 ماه، این میزان به 63.47% کاهش یافت. در همه زیرگروه‌ها، قطعیت شواهد پایین ارزیابی شد.

هزینه‌اثربخشی پروب زودهنگام

در متاآنالیز Farat و همکاران (2021) بر روی 4 کارآزمایی تصادفی‌شده (423 نفر)، تفاوت معنی‌داری در نرخ رفع انسداد بین پروب زودهنگام و دیرهنگام مشاهده نشد (RR 1.00; p=0.99; قطعیت شواهد: پایین)²⁾. از سوی دیگر، مطالعه PEDIG نشان داد که پروب زودهنگام مقرون‌به‌صرفه‌تر است (562 دلار در مقابل 701 دلار).

پروب‌زنی با کمک آندوسکوپ و آندوسکوپی مجرای اشکی

در مقابل پروب‌زنی کورکورانه سنتی، انجام آن با کمک آندوسکوپ در حال بررسی است¹⁾. استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم محل انسداد را فراهم می‌کند و انتظار می‌رود خطر آسیب ناشی از اقدامات پزشکی را کاهش داده و میزان موفقیت را افزایش دهد.

کمک میتومایسین C در DCR

به منظور افزایش میزان موفقیت DCR آندوسکوپیک، استفاده از میتومایسین C در محل آناستوموز در حال بررسی است¹⁾. انتظار می‌رود از تشکیل بافت دانه‌ای و انسداد ناشی از اسکار جلوگیری کند، اما برای ایمنی طولانی‌مدت نیاز به جمع‌آوری داده‌های بیشتر در آینده است.

۸. منابع

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.