Konservatif tedavi
Lakrimal kese masajı: Crigler yöntemi. Başarı oranı %85’in üzerinde.
Antibiyotikli göz damlası: Sadece göz akıntısı fazlaysa kullanılır.
Endikasyon: Doğumdan sonra 6 aya kadar ilk seçenek.
Konjenital Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Konjenital Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı Nedir?
Section titled “1. Konjenital Nazolakrimal Kanal Tıkanıklığı Nedir?”Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı (KNLKT), nazolakrimal kanalın distal ucundaki Hasner valfinde membranöz tıkanıklığa bağlı gözyaşı boşaltım sisteminin konjenital bir tıkanıklığıdır. Yenidoğanların %6-20’sinde görülür ve çocuklarda en sık görülen lakrimal sistem hastalığıdır1). Gözyaşı kanalı, embriyonik dönemde lateral nazal çıkıntı ile maksiller çıkıntı arasındaki nazolakrimal oluğun tabanına ektodermin gömülmesi ve serbestleşerek lakrimal kordonu oluşturmasıyla gelişir. Nazolakrimal kanalın alt ucundaki membranöz yapı, gebeliğin 32. haftasından itibaren kaybolmaya başlar, ancak doğumdan hemen önceki 38. gebelik haftasında bile yaklaşık %20’si kalıcıdır.
Yaklaşık %80’i tek taraflıdır ve cinsiyet farkı veya belirgin bir genetik yatkınlık saptanmamıştır1). Gebeliğin 8. ayında nazolakrimal kanalın alt açıklığı açılır, ancak bu açıklığın tam olmadan doğum, bu hastalığa karşılık gelir.
Kendiliğinden iyileşme oranı yüksektir; doğumdan sonra 3. ayda yaklaşık %70, 6. ayda yaklaşık %80, 12. ayda %80-100 kendiliğinden iyileşir. Doğumdan sonraki ilk yıl içinde kendiliğinden iyileşme oranının %89-96 olduğu bildirilmiştir1).
Q
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı kendiliğinden geçer mi?
A
Doğumdan sonraki ilk yıl içinde %89-96 oranında kendiliğinden iyileşir1). Lakrimal kese masajı ile iyileşme hızlanır. Bir yaşından sonra semptomlar devam ederse, probing gibi müdahaleler düşünülür.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Ray B, et al. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 3. PMCID: PMC2812769. License: CC BY.
Ameliyat öncesi sol göz dakriyosistografisinde, kontrast maddenin lakrimal keseyi (siyah ok) geçemediği görülmektedir. Metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan lakrimal kesede kontrast madde birikimine karşılık gelir.
Subjektif belirtiler (ebeveynin fark ettiği belirtiler)
Section titled “Subjektif belirtiler (ebeveynin fark ettiği belirtiler)”Erken doğum sonrası dönemde görülen göz yaşarması ve göz akıntısı başlıca belirtilerdir.
- Göz yaşarması: Doğumdan hemen sonra başlar ve devam eder. Gözyaşı yanaktan aşağı akar.
- Göz akıntısı: Göz çevresinde mukoid veya mukopürülan akıntı birikmesi.
- Başlangıç zamanı: %95’i doğumdan sonraki ilk ay içinde semptom gösterir1).
- Kötüleştirici faktörler: Üst solunum yolu enfeksiyonu eşlik ettiğinde semptomlar kötüleşir.
- Akıntının özelliği: Hasner kapağı tıkanıklığında mukopürülan, Rosenmüller kapağı yakınındaki tıkanıklıkta sulu olur1).
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”- Gözyaşı menisküsünde artış: Lakrimal karunkül bölgesinde gözyaşı birikimi gözlenir.
- Lakrimal kese bası testi (Mikro-reflü testi): İç kantus-nazal köke basınç uygulandığında punktumdan mukus veya mukopürülan madde geri gelir.
- Göz çevresi cildinde tahriş: Sürekli gözyaşı akışına bağlı kirpiklerde kabuklanma eşlik eder1).
- Göz kızarıklığı: Genellikle görülmez, göz beyazdır.
Sekel ve Komplikasyonlar
Section titled “Sekel ve Komplikasyonlar”- Ambliyopi: Yaklaşık %5’inde görülür1).
- Refraksiyon kusuru: Klinik olarak anlamlı hipermetropi %2-8 oranında ortaya çıkar1).
- Akut dakriyosistit ve preseptal selülit: Nadir ancak ciddi komplikasyonlardır.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”CNLDO’nun en yaygın nedeni, Hasner kapağında gerileme gecikmesine bağlı membranöz tıkanıklıktır. Diğer nedenler şunlardır:
- Kemik tıkanıklığı: Nazolakrimal kanalın tamamında darlık veya kemik kanalın daralması.
- Konjenital proksimal lakrimal kanal agenezisi: Punktum ve kanaliküllerin az gelişmişliği.
CNLDO için risk faktörleri şunlardır:
- Down sendromu: %30’a varan oranda CNLDO görülür1).
- Kraniosinostoz
- Goldenhar sendromu
- Yarık dudak ve damak
- CHARGE sendromu ve ektodermal displazi1)
- Prematüre bebekler1)
Şiddetli CNLDO’nun alt tipleri arasında tam tıkanıklık %35, punktum agenezisi %15, konjenital fistül %10 ve kraniyofasiyal kemik defekti %5 olarak bildirilmiştir1).
Lakrimal kese (dakriyosel), nazolakrimal kanalın üst ve alt kısmının aynı anda tıkanması sonucu lakrimal kesenin genişlemesidir. Olguların %11-24’ünde intranazal kist, %20-74’ünde dakriyosistit görülür.
Q
Down sendromu ile nazolakrimal kanal tıkanıklığı arasında ilişki var mı?
A
Down sendromunda CNLDO insidansı %30’a kadar çıkabilir ve bu oran genel yenidoğan popülasyonundan (%6-20) daha yüksektir1). Bunun eşlik eden kraniyofasiyal yapısal anomalilerle ilişkili olduğu düşünülmektedir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”CNLDO tanısı klinik bulgular ve tıbbi öyküye dayanır. Başlıca test yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test Yöntemi | Özellik |
|---|---|
| FDDT | Duyarlılık %90, özgüllük %100 |
| Lakrimal irrigasyon testi | Tıkanıklığın doğrulanması |
| BT | Kemik tıkanıklığının değerlendirilmesi |
- FDDT (floresein boya kaybolma testi): Floresein boya damlatılır ve 5 dakika sonra kalan boya gözlenir. Duyarlılık %90, özgüllük %100 olarak bildirilmiştir1).
- Lakrimal irrigasyon testi: Fizyolojik tuzlu su, punktumdan enjekte edilir ve burun boşluğuna geçişi kontrol edilir.
- Yarık lamba biyomikroskopisi: Oküler yüzey değerlendirmesi ve diğer hastalıkların dışlanması için kullanılır.
- BT incelemesi: Kemik tıkanıklığı şüphesi durumunda yapılır.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
- Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı
- Yenidoğan konjonktiviti
- Gelişimsel glokom (göz yaşarması, fotofobi, kornea bulanıklığı ile seyreder)
- Lakrimal punktum ve kanaliküllerin konjenital anomalileri
- Entropiyon
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Konservatif tedavi
Section titled “Konservatif tedavi”Doğumdan sonraki 6 aya kadar konservatif tedavi ilk seçenektir.
Lakrimal kese masajı (Crigler yöntemi)
Section titled “Lakrimal kese masajı (Crigler yöntemi)”Parmakla iç kantus-burun kökü arasına ve burun kanadına basınç uygulanarak nazolakrimal kanaldaki basıncın artırılması ve Hasner valfinin membranının yırtılması işlemidir. Başarı oranının %85’in üzerinde olduğu bildirilmiştir1).
Antibiyotikli göz damlası
Section titled “Antibiyotikli göz damlası”Göz akıntısı fazla olduğunda günde 4 kez %0.3 tosfloksasin göz damlası kullanılır. Ancak antibiyotiklerin uzun süreli kullanımından kaçınılmalı, sadece akıntının yoğun olduğu dönemlerde kullanılmalıdır.
Probaj (lakrimal buji)
Section titled “Probaj (lakrimal buji)”Japonya’da doğumdan sonra 6. aydan itibaren önerilir. 6 aydan küçüklerde sepsis riski nedeniyle önerilmez, ancak blefarit, akut dakriyosistit veya lakrimal kese hernisi gibi komplikasyonların eşlik ettiği durumlarda istisnai olarak erken müdahale düşünülebilir.
İşlem, 05-06 bujinin punktumdan sokulması, göz kapağının dışa doğru çekilerek kanalikülün düzleştirilmesi ve yaklaşık 10 mm’de lakrimal keseye ulaşılarak membranöz tıkanıklığın delinmesi şeklindedir. Üst kanalikülden giriş avantajlıdır; lakrimal keseye ulaşmadan önce daha az direnç vardır ve kanalikülün hasar görme olasılığı düşüktür. Bujinin ucunun 10 mm’de yaklaşık 15 derece bükülmesi, lakrimal kese-nazolakrimal kanal geçişindeki varyasyonlara uyum sağlamayı kolaylaştırır. 1-1.5 yaş ve sonrasında kontrol zor ise genel anestezi altında uygulanır.
Yaşa göre probaj başarı oranları aşağıda gösterilmiştir.
| Yaş | Başarı oranı |
|---|---|
| 0–6 ay | %90.67 |
| 6–12 ay | %85.18 |
| 12–24 ay | %82.34 |
| 24-48 ay | %85.33 |
| 48 aydan fazla | %63.47 |
(17 çalışma, 7110 gözün meta-analizi) 3)
12 aydan küçük, özellikle genel anestezi altında yapılan probaj en iyi sonuçları gösterir (0-6 ay: genel anestezi altında %95.42, lokal %88.82) 3). Erken ve geç probaj arasında düzelme oranında anlamlı fark bulunmamıştır (RR 1.00 [%95 GA 0.76-1.33]; p=0.99) 2).
Tekrar probajın başarı oranı %40-60’a düşer. İlk probaj başarısız olan vakaların %44’ünde iyatrojenik kanalikül tıkanıklığı görüldüğünden, dakriyoendoskop kullanımı tercih edilir. Dakriyoendoskop kullanımı, lakrimal kanal lümenini görerek güvenli bir şekilde tıkalı bölgeyi açmayı ve görüş altında doğru tüp yerleştirmeyi sağlar. Kanaliküllerde iyatrojenik tıkanıklık oluşursa sonraki onarım çok zorlaşır, bu nedenle probaj sırasında kanalikül gibi tıkalı olmayan bölgelerde direnç hissedilirse işlem durdurulmalı ve lakrimal uzman merkeze sevk düşünülmelidir.
Probajın nadir komplikasyonları arasında bakteriyemi, menenjit, kalça artriti ve endokardit bildirilmiştir. İşlem sonrası antibiyotikli göz damlası ve masaja devam edilir.
Stent yerleştirme
Section titled “Stent yerleştirme”Probaj başarısız olduğunda düşünülür. İlk yerleştirme başarı oranı %90-961), probaj başarısızlığından sonra yaklaşık %84’tür. Yerleştirme süresinin 2 ay veya daha uzun olması önerilir.
Kompleks CNLDO’da, çift kanaliküler silikon stentlerin geç probajdan daha etkili olduğu gösterilmiştir (RR 0.56 [%95 GA 0.34-0.92]; p=0.02)2).
Balon dilatasyonu
Section titled “Balon dilatasyonu”Başarı oranı %53-95 olarak bildirilmiştir, ancak probaja karşı net bir üstünlük gösterilmemiştir.
Dakriyosistorinostomi (DCR)
Section titled “Dakriyosistorinostomi (DCR)”Yukarıdaki tedavilerin etkisiz olduğu durumlarda veya kemik tıkanıklığında dakriyosistorinostomi (DCR) endikedir. Çocuklarda DCR, periost invazyonu içerdiğinden, yüz kemiklerinin gelişiminin tamamlandığı 15 yaş civarı veya sonrası tercih edilir, ancak ciddi vakalarda erken cerrahi de düşünülebilir. Eksternal yöntemle başarı oranı %96, endoskopik DCR ile %82-94’tür1). Endonazal dakriyosistorinostomi, yüzde skar bırakmaması ve daha az kemik rezeksiyonu avantajına sahiptir, ancak deneyimli bir teknik gerektirir. Ameliyat sonrası 8-12 hafta stent yerleştirilir. Kemik tıkanıklığında tek tedavi yöntemidir.
Probaj
Teknik: 0.5-0.6 buji ile membran delinir.
Zamanlama: Japonya’da doğumdan sonra 6. aydan itibaren önerilir.
Başarı oranı: Yaşa göre %63-91.
Stent / DCR
Stent yerleştirme: Prob başarısız olduğunda. Başarı oranı %84-96.
DCR: Kemik tıkanıklığı veya dirençli vakalar. Eksternal yaklaşım %96.
Q
Probaj için en uygun zaman nedir?
A
Japonya’da doğumdan sonra 6. aydan itibaren önerilir. 16. aya kadar erken ve geç probaj arasında başarı oranı açısından anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir2). Kendiliğinden iyileşme olasılığının yüksek olduğu 12. aya kadar masaj ağırlıklı konservatif tedavi uygulanır; düzelme olmazsa probaj düşünülür.
Q
Probalam başarısız olursa ne yapılır?
A
Tekrar probalamanın başarı oranı %40-60’a düşer. Tekrar probalama başarısız olursa stent yerleştirme (başarı oranı yaklaşık %84) ve buna da yanıt alınamazsa lakrimal kese burun boşluğu anastomozu (DCR) düşünülür.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması”Lakrimal kanal gelişimi embriyonik 3-5. haftalarda başlar. Yüzey ektoderminden lakrimal oluk oluşur ve embriyonik 3. ayda lümenizasyon ilerler1). Nazolakrimal kanalın en distal kısmı (Hasner kapağı) en son açılır ve genellikle embriyonik 8. ayda tamamlanır. Bu açıklık doğumda tam olarak oluşmamışsa CNLDO ortaya çıkar.
Lakrimal kanal anatomisi aşağıdaki gibidir:
- Lakrimal punktum: Üst ve alt göz kapaklarının iç kenarında bulunan gözyaşı giriş noktası.
- Lakrimal kanalikül: Lakrimal punktumdan devam eden, vertikal ve horizontal kısımlardan oluşan kanal.
- Ortak lakrimal kanalikül: Üst ve alt lakrimal kanaliküllerin birleştiği bölge.
- Lakrimal kese: Lakrimal kemiğin lakrimal fossasında yer alan depolama kesesi.
- Kemik nazolakrimal kanal: Lakrimal keseden alt meatusa uzanan kemik kanal.
- Membranöz nazolakrimal kanal: Kemik kanal içinde seyreden yumuşak doku. Alt meatusa açılır.
Lakrimal yolun fizyolojik daralma bölgeleri dört tanedir: ortak lakrimal kanalikül, lakrimal kese-nazolakrimal kanal geçişi, nazolakrimal kanal ve nazolakrimal kanal açıklığı.
Tıkanıklığın yeri ve tipi aşağıdaki gibidir:
- Hasner valvinin membran kalıntısı: En yaygın olanı. Membranöz tıkanıklıktır ve kendiliğinden iyileşme beklenir.
- Rosenmüller valvi yakınında tıkanıklık: Nadir. Sulu akıntı ile kendini gösterir 1).
- Kemik tıkanıklık: Nazolakrimal kanalın daralması eşlik eder, problamayla düzelmez ve DCR gerekir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Yaş Gruplarına Göre Probing Başarı Oranlarının Meta-Analizi
Section titled “Yaş Gruplarına Göre Probing Başarı Oranlarının Meta-Analizi”Sultanbayeva ve ark. (2025), 17 çalışma ve 7110 gözü kapsayan bir meta-analizde yaş gruplarına göre probing başarı oranlarını incelemiştir3). 0-6 ayda genel %90,67 (genel anestezi altında %95,42, lokal anestezi altında %88,82), 6-12 ayda %85,18 (genel anestezi altında %89,60, lokal anestezi altında %82,33), 12-24 ayda %82,34 (genel anestezi altında %84,75, lokal anestezi altında %75,37) olarak bulunmuştur. 48 ayın üzerinde bu oran %63,47’ye düşmüştür. Tüm alt gruplarda kanıt kesinliği düşük olarak değerlendirilmiştir.
Erken Probing’in Maliyet Etkinliği
Section titled “Erken Probing’in Maliyet Etkinliği”Farat ve ark. (2021) tarafından yapılan 4 RCT’yi (423 hasta) kapsayan meta-analizde, erken probing ile geç probing arasında düzelme oranlarında anlamlı bir fark bulunmamıştır (RR 1,00; p=0,99; kanıt kesinliği: düşük)2). Öte yandan, PEDIG çalışması erken probing’in daha maliyet etkin olduğunu göstermiştir (562 $‘a karşı 701 $).
Endoskopik yardımlı probaj ve dakriyosistoskopi
Section titled “Endoskopik yardımlı probaj ve dakriyosistoskopi”Geleneksel kör probaja karşılık, endoskopik yardımlı uygulama araştırılmaktadır1). Dakriyosistoskopi kullanımı, tıkanıklık bölgesinin doğrudan görüntülenmesini sağlayarak iyatrojenik hasar riskini azaltmayı ve başarı oranını artırmayı vaat etmektedir.
DCR’de mitomisin C yardımı
Section titled “DCR’de mitomisin C yardımı”Endoskopik DCR’nin başarı oranını artırmak amacıyla, anastomoz bölgesine mitomisin C uygulaması araştırılmaktadır1). Granülasyon oluşumu ve skar dokusuna bağlı tıkanıklığın önlenmesinde etkili olması beklenmekle birlikte, uzun dönem güvenliği için daha fazla veri birikimi gereklidir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
- Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
- Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.