Ostruzione congenita del dotto nasolacrimale

Punti chiave in sintesi

1. Cos’è l’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale (congenital nasolacrimal duct obstruction; CNLDO) è un’ostruzione congenita del sistema di drenaggio lacrimale causata principalmente da una chiusura membranosa della valvola di Hasner all’estremità distale del dotto nasolacrimale. Si verifica nel 6-20% dei neonati ed è la malattia lacrimale più frequente nei bambini¹⁾. Il dotto lacrimale si sviluppa dal cordone lacrimale, formato dall’invaginazione e dal distacco dell’ectoderma alla base del solco nasolacrimale tra il processo nasale laterale e il processo mascellare durante il periodo embrionale. La membrana all’estremità inferiore del dotto nasolacrimale inizia a scomparire intorno alla 32ª settimana di gestazione, ma persiste in circa il 20% dei casi anche alla 38ª settimana, poco prima della nascita.

Circa l’80% dei casi è unilaterale e non sono state identificate differenze di genere o una chiara predisposizione genetica¹⁾. L’apertura inferiore del dotto nasolacrimale si apre all’ottavo mese di gestazione, ma se questa apertura è incompleta alla nascita, si verifica la condizione patologica.

Il tasso di guarigione spontanea è elevato: circa il 70% a 3 mesi, l’80% a 6 mesi e l’80-100% a 12 mesi di vita. Il tasso di guarigione spontanea entro il primo anno di vita è riportato tra l’89 e il 96%¹⁾.

Q L'ostruzione congenita del dotto nasolacrimale si risolve da sola?

Entro il primo anno di vita, l’89-96% dei casi guarisce spontaneamente¹⁾. Il massaggio del sacco lacrimale favorisce la guarigione. Se i sintomi persistono dopo il primo anno, si considera un intervento come il sondaggio probing.

2. Principali sintomi e segni clinici

Ristagno del mezzo di contrasto nella dacriocistografia dell'occhio sinistro

Ray B, et al. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 3. PMCID: PMC2812769. License: CC BY.

Nella dacriocistografia preoperatoria dell’occhio sinistro, il mezzo di contrasto non riesce a superare il sacco lacrimale (freccia nera). Corrisponde al ristagno del mezzo di contrasto nel sacco lacrimale trattato nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».

Sintomi soggettivi (sintomi notati dai genitori)

I sintomi principali sono lacrimazione e secrezione oculare, presenti già nei primi giorni di vita.

Lacrimazione: persistente fin dalla nascita. Le lacrime scorrono lungo la guancia.
Secrezione oculare: secrezione mucosa o mucopurulenta che aderisce intorno all’occhio.
Età di insorgenza: il 95% dei casi presenta sintomi entro il primo mese di vita¹⁾.
Fattori aggravanti: i sintomi peggiorano in concomitanza con infezioni delle vie respiratorie superiori.
Caratteristiche della secrezione: nell’ostruzione della valvola di Hasner è mucopurulenta, mentre nell’ostruzione vicino alla valvola di Rosenmüller è acquosa¹⁾.

Reperti clinici

Aumento del menisco lacrimale: si osserva accumulo di lacrime nella regione del lago lacrimale.
Test di compressione del sacco lacrimale (Micro-Reflux test): comprimendo la zona tra angolo interno dell’occhio e radice del naso, si verifica reflusso di materiale mucoso o mucopurulento dal punto lacrimale.
Irritazione cutanea periorbitale: associata a formazione di croste sulle ciglia a causa della lacrimazione persistente¹⁾.
Iperemia oculare: di solito assente, il bulbo oculare è bianco.

Sequele e complicanze

Ambliopia: presente in circa il 5% dei casi¹⁾.
Anomalie refrattive: ipermetropia clinicamente significativa si verifica nel 2-8% dei casi¹⁾.
Dacriocistite acuta e cellulite presettale: complicanze rare ma gravi.

3. Cause e fattori di rischio

La causa più comune di CNLDO è l’ostruzione membranosa dovuta a un ritardo nell’involuzione della valvola di Hasner. Altre cause includono:

Ostruzione ossea: stenosi dell’intero dotto nasolacrimale o restringimento del canale osseo.
Agenesia congenita del tratto lacrimale prossimale: sottosviluppo del punto lacrimale e del canalicolo lacrimale.

I fattori di rischio per CNLDO sono i seguenti:

Sindrome di Down: fino al 30% presenta CNLDO¹⁾.
Craniosinostosi
Sindrome di Goldenhar
Labiopalatoschisi
Sindrome CHARGE e displasia ectodermica¹⁾
Neonati pretermine¹⁾

Tra i casi gravi di CNLDO, sono state riportate: ostruzione completa nel 35%, agenesia del punto lacrimale nel 15%, fistola congenita nel 10% e difetti craniofacciali nel 5% ¹⁾.

Mucocele lacrimale è una condizione in cui sia la parte superiore che inferiore del dotto nasolacrimale sono ostruite, causando dilatazione del sacco lacrimale. Si associa a cisti endonasali nell’11-24% dei casi e a dacriocistite nel 20-74%.

Q Esiste una correlazione tra sindrome di Down e ostruzione del dotto nasolacrimale?

Nella sindrome di Down, la CNLDO si verifica fino al 30% dei casi, una frequenza maggiore rispetto ai neonati generali (6-20%) ¹⁾. Si ritiene che le anomalie craniofacciali associate contribuiscano a questa condizione.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di CNLDO si basa sui reperti clinici e sull’anamnesi. I principali metodi di esame sono elencati di seguito.

Metodo di esame	Caratteristiche
FDDT	Sensibilità 90%, specificità 100%
Irrigazione del dotto lacrimale	Conferma dell’ostruzione al passaggio
TC	Valutazione dell’ostruzione ossea

FDDT (test di scomparsa della fluoresceina): si instillano gocce di fluoresceina e si osserva il residuo dopo 5 minuti. Segnalata sensibilità del 90% e specificità del 100%¹⁾.
Irrigazione delle vie lacrimali: si inietta soluzione fisiologica dal punto lacrimale per verificare il passaggio nella cavità nasale.
Esame con lampada a fessura: utilizzato per valutare la superficie oculare ed escludere altre patologie.
TC: eseguita quando si sospetta un’ostruzione ossea.

Diagnosi differenziale

È necessaria la diagnosi differenziale con le seguenti patologie.

Ostruzione acquisita del dotto nasolacrimale
Congiuntivite neonatale
Glaucoma congenito (si presenta con lacrimazione, fotofobia e opacità corneale)
Anomalie congenite del punto lacrimale e del canalicolo lacrimale
Entropion palpebrale

5. Trattamento standard

Terapia conservativa

Fino ai 6 mesi di vita, la terapia conservativa è la prima scelta.

Massaggio del sacco lacrimale (metodo di Crigler)

È una procedura che consiste nel comprimere con le dita la zona tra l’angolo interno dell’occhio e la radice del naso, nonché l’ala del naso, per aumentare la pressione all’interno del dotto nasolacrimale e rompere la membrana della valvola di Hasner. Il tasso di successo riportato è superiore all’85% ¹⁾.

Collirio antibiotico

In caso di abbondante secrezione oculare, utilizzare tosufloxacina collirio 0,3% 4 volte al giorno. Tuttavia, evitare la somministrazione prolungata di antibiotici e utilizzarlo solo nei periodi di abbondante secrezione.

Sondaggio (bougie lacrimale)

In Giappone è raccomandato a partire dai 6 mesi di età. Prima dei 6 mesi è sconsigliato a causa del rischio di sepsi, ma in caso di complicanze come blefarite, dacriocistite acuta o ernia del sacco lacrimale, si può eccezionalmente considerare un intervento precoce.

La procedura prevede l’inserimento di un bougie 05-06 dal punto lacrimale, tirando la palpebra lateralmente per raddrizzare il canalicolo lacrimale, raggiungendo il sacco lacrimale a circa 10 mm e perforando l’ostruzione membranosa. L’inserimento dal canalicolo lacrimale superiore è vantaggioso, poiché c’è meno resistenza prima del sacco lacrimale e minore rischio di danneggiare il canalicolo. Piegare la punta del bougie di circa 15 gradi a 10 mm facilita l’adattamento alle variazioni della giunzione tra sacco lacrimale e dotto nasolacrimale. Se dopo 1 anno e mezzo il controllo è difficile, si esegue in anestesia generale.

Di seguito sono riportati i tassi di successo del sondaggio per fascia d’età.

Età	Tasso di successo
0–6 mesi	90,67%
6–12 mesi	85,18%
12–24 mesi	82,34%
24-48 mesi	85,33%
Oltre 48 mesi	63,47%

(Meta-analisi di 17 studi su 7110 occhi) ³⁾

Il trattamento prima dei 12 mesi, specialmente in anestesia generale, mostra i migliori risultati (0-6 mesi: 95,42% in anestesia generale, 88,82% in anestesia locale) ³⁾. Non è stata osservata una differenza significativa nel tasso di risoluzione tra sondaggio precoce e tardivo (RR 1,00 [IC 95% 0,76-1,33]; p=0,99) ²⁾.

Il tasso di successo del risondaggio scende al 40-60%. Nel 44% dei casi di fallimento del primo sondaggio si riscontra un’occlusione iatrogena del canalicolo lacrimale, pertanto è preferibile l’uso dell’endoscopio lacrimale. L’endoscopio lacrimale consente di visualizzare il lume del dotto lacrimale e di aprire in sicurezza il sito di occlusione, permettendo l’inserimento preciso del tubo sotto visione diretta. Se si verifica un’occlusione iatrogena del canalicolo, la successiva riparazione diventa molto difficile; pertanto, se durante il sondaggio si avverte resistenza in punti diversi dall’occlusione, è opportuno interrompere la procedura e considerare il rinvio a un centro specializzato per le vie lacrimali.

Complicanze rare del sondaggio includono batteriemia, meningite, artrite dell’anca ed endocardite. Dopo l’intervento, continuare con colliri antibiotici e massaggio.

Posizionamento di stent

Viene preso in considerazione quando il sondaggio non ha successo. Il tasso di successo del primo posizionamento è del 90-96%¹⁾, mentre dopo un sondaggio fallito è di circa l’84%. Si raccomanda una durata del posizionamento di almeno 2 mesi.

Nei casi di CNLDO complessa, lo stent in silicone bicanalicolare si è dimostrato più efficace del sondaggio tardivo (RR 0,56 [IC 95% 0,34-0,92]; p=0,02)²⁾.

Dilatazione con palloncino

Il tasso di successo riportato varia dal 53 al 95%, ma non è stata dimostrata una chiara superiorità rispetto al sondaggio.

Dacriocistorinostomia (DCR)

Se i trattamenti sopra indicati non sono efficaci o in caso di ostruzione ossea, è indicata la dacriocistorinostomia (DCR). Poiché la DCR pediatrica comporta un’incisione del periostio, è generalmente preferibile eseguirla dopo i 15 anni, quando la crescita delle ossa facciali è completa, ma nei casi gravi può essere eseguita precocemente. Il tasso di successo della DCR esterna è del 96%, mentre quella endoscopica è dell’82-94%¹⁾. La DCR endonasale ha il vantaggio di non lasciare cicatrici sul viso e di richiedere una minore resezione ossea, ma necessita di una tecnica esperta. Dopo l’intervento, viene posizionato uno stent per 8-12 settimane. È l’unico trattamento per l’ostruzione ossea.

Terapia conservativa

Massaggio del sacco lacrimale: metodo di Crigler. Tasso di successo superiore all’85%.

Collirio antibiotico: utilizzare solo in caso di abbondante secrezione oculare.

Indicazione: prima scelta fino ai 6 mesi di età.

Sondaggio

Procedura: perforare la membrana con un sondino 05-06.

Tempistica: in Giappone si raccomanda dopo i 6 mesi di età.

Tasso di successo: dal 63% al 91% a seconda dell’età.

Stent e DCR

Posizionamento di stent: in caso di sondaggio non riuscito. Tasso di successo 84-96%.

DCR: per ostruzione ossea o casi refrattari. Via esterna 96%.

Q Quando è ottimale eseguire il sondaggio?

In Giappone si raccomanda dopo i 6 mesi di età. Fino ai 16 mesi non vi è differenza significativa nel tasso di successo tra sondaggio precoce e tardivo ²⁾. Fino ai 12 mesi, quando è alta la probabilità di guarigione spontanea, si esegue principalmente terapia conservativa con massaggio; in assenza di miglioramento si considera il sondaggio.

Q Cosa fare se il sondaggio fallisce?

Il tasso di successo di un nuovo sondaggio scende al 40-60%. Se il nuovo sondaggio non ha successo, si considera il posizionamento di uno stent (tasso di successo circa 84%) e, se non risponde, la dacriocistorinostomia (DCR).

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Lo sviluppo delle vie lacrimali inizia tra la 3ª e la 5ª settimana di gestazione. Il solco lacrimale si forma dall’ectoderma superficiale e la canalizzazione progredisce intorno al 3º mese di gestazione¹⁾. La porzione più distale del dotto nasolacrimale (valvola di Hasner) si apre per ultima, di solito completandosi entro l’8º mese di gestazione. Se questa apertura rimane incompleta alla nascita, si verifica la CNLDO.

L’anatomia delle vie lacrimali è la seguente:

Punto lacrimale: ingresso delle lacrime situato all’estremità mediale delle palpebre superiore e inferiore.
Canalicolo lacrimale: dotto che prosegue dal punto lacrimale, composto da una porzione verticale e una orizzontale.
Canalicolo lacrimale comune: punto in cui i canalicoli lacrimali superiore e inferiore si uniscono.
Sacco lacrimale: sacco di raccolta situato nella fossa del sacco lacrimale dell’osso lacrimale.
Dotto nasolacrimale osseo: canale osseo che va dal sacco lacrimale al meato inferiore.
Dotto nasolacrimale membranoso: tessuto molle che decorre all’interno del canale osseo. Si apre nel meato inferiore.

Le stenosi fisiologiche delle vie lacrimali si trovano in quattro punti: canalicolo lacrimale comune, giunzione sacco-dotto nasolacrimale, dotto nasolacrimale e apertura del dotto nasolacrimale.

La sede e il tipo di ostruzione sono i seguenti.

Persistenza della valvola di Hasner: la più comune. È un’ostruzione membranosa e si prevede una guarigione spontanea.
Ostruzione vicino alla valvola di Rosenmüller: rara. Si presenta con secrezione acquosa ¹⁾.
Ostruzione ossea: associata a restringimento del dotto nasolacrimale, non migliora con il sondaggio e richiede DCR.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)

Meta-analisi del tasso di successo della sonda per fascia d’età

Sultanbayeva et al. (2025) hanno condotto una meta-analisi su 17 studi e 7110 occhi, esaminando il tasso di successo del sondaggio per fascia d’età³⁾. A 0-6 mesi, il tasso complessivo era del 90,67% (95,42% in anestesia generale, 88,82% in anestesia locale); a 6-12 mesi, 85,18% (89,60% in anestesia generale, 82,33% in anestesia locale); a 12-24 mesi, 82,34% (84,75% in anestesia generale, 75,37% in anestesia locale). Oltre i 48 mesi, il tasso scendeva al 63,47%. In tutti i sottogruppi, la certezza delle prove è stata giudicata bassa.

Rapporto costo-efficacia del probing precoce

La meta-analisi di Farat et al. (2021) su 4 RCT (423 pazienti) non ha mostrato differenze significative nei tassi di risoluzione tra sondaggio precoce e tardivo (RR 1,00; p=0,99; certezza delle prove: bassa)²⁾. D’altra parte, lo studio PEDIG ha dimostrato che il sondaggio precoce è più conveniente dal punto di vista dei costi ($562 vs $701).

Sondaggio endoscopico assistito e dacrioendoscopia

Rispetto al tradizionale sondaggio alla cieca, si sta valutando l’esecuzione sotto guida endoscopica ¹⁾. L’uso del dacrioendoscopio consente l’osservazione diretta del sito di ostruzione, riducendo il rischio di lesioni iatrogene e migliorando il tasso di successo.

Mitomicina C come adiuvante nella DCR

Per migliorare il tasso di successo della DCR endoscopica, si sta valutando l’applicazione di mitomicina C sull’anastomosi ¹⁾. Ci si aspetta un effetto preventivo contro la formazione di granulomi e l’occlusione cicatriziale, ma sono necessari ulteriori dati sulla sicurezza a lungo termine.

8. Riferimenti bibliografici

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.