Obstrução congênita do ducto nasolacrimal

Pontos-chave de relance

1. O que é obstrução congênita do ducto nasolacrimal

A obstrução congênita do ducto nasolacrimal (OCDNL) é uma obstrução congênita do sistema de drenagem lacrimal, causada principalmente por uma obstrução membranosa na válvula de Hasner, na extremidade distal do ducto nasolacrimal. Ocorre em 6 a 20% dos recém-nascidos e é a doença lacrimal mais frequente em crianças¹⁾. O ducto lacrimal se desenvolve a partir de um cordão lacrimal formado pelo afundamento e separação do ectoderma na base do sulco nasolacrimal, entre o processo nasal lateral e o processo maxilar, durante o período embrionário. A membrana na extremidade inferior do ducto nasolacrimal começa a desaparecer por volta da 32ª semana de gestação, mas ainda está presente em cerca de 20% dos fetos na 38ª semana, pouco antes do nascimento.

Cerca de 80% dos casos são unilaterais, e não há diferença de gênero ou predisposição genética clara¹⁾. A abertura inferior do ducto nasolacrimal se abre no oitavo mês de gestação, e o nascimento com essa abertura incompleta caracteriza a doença.

A taxa de cura espontânea é alta: cerca de 70% aos 3 meses, 80% aos 6 meses e 80 a 100% aos 12 meses de vida. A taxa de cura espontânea no primeiro ano de vida é relatada como 89 a 96%¹⁾.

Q A obstrução congênita do ducto nasolacrimal desaparece sozinha?

Dentro do primeiro ano de vida, 89 a 96% dos casos curam-se espontaneamente¹⁾. A massagem do saco lacrimal associada acelera a cura. Se os sintomas persistirem após 1 ano de idade, intervenções como sondagem são consideradas.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Estagnação do contraste no exame de dacriocistografia do olho esquerdo

Ray B, et al. A rare cause of nasolacrimal duct obstruction: dentigerous cyst in the maxillary sinus. Indian J Ophthalmol. 2009. Figure 3. PMCID: PMC2812769. License: CC BY.

No exame de dacriocistografia pré-operatória do olho esquerdo, o contraste não consegue ultrapassar o saco lacrimal (seta preta). Corresponde à retenção de contraste no saco lacrimal discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos (sintomas percebidos pelos pais)

Os principais sintomas são lacrimejamento e secreção ocular, presentes desde o início da vida.

Lacrimejamento: Persistente desde o nascimento. As lágrimas escorrem pela bochecha.
Secreção ocular: secreção mucosa a mucopurulenta aderida ao redor dos olhos.
Início: 95% apresentam sintomas dentro do primeiro mês de vida¹⁾.
Fatores agravantes: os sintomas pioram quando há infecção concomitante do trato respiratório superior.
Características da secreção: na obstrução da válvula de Hasner, é mucopurulenta; na obstrução próxima à válvula de Rosenmüller, é aquosa¹⁾.

Achados clínicos

Aumento do menisco lacrimal: observa-se acúmulo de lágrimas na região da carúncula.
Teste de compressão do saco lacrimal (Micro-Reflux test): ao pressionar o canto interno do olho e a raiz do nariz, há refluxo de material mucoso a mucopurulento pelo ponto lacrimal.
Irritação da pele periorbital: com formação de crostas nos cílios devido ao lacrimejamento persistente¹⁾.
Hiperemia ocular: geralmente não está presente; o olho está branco.

Sequelas e complicações

Ambliopia: presente em cerca de 5% dos casos¹⁾.
Erro refrativo: hipermetropia clinicamente significativa ocorre em 2 a 8% dos casos¹⁾.
Dacriocistite aguda e celulite pré-septal: complicações raras, mas graves.

3. Causas e fatores de risco

A causa mais comum de CNLDO é a obstrução membranosa devido ao retardo na involução da válvula de Hasner. Outras causas incluem:

Obstrução óssea: estreitamento de todo o ducto nasolacrimal ou estreitamento do canal ósseo.
Aplasia congênita do ducto lacrimal proximal: subdesenvolvimento do ponto lacrimal e canalículo lacrimal.

Os fatores de risco para CNLDO são os seguintes:

Síndrome de Down: até 30% desenvolvem CNLDO¹⁾.
Craniossinostose
Síndrome de Goldenhar
Fissura labiopalatina
Síndrome CHARGE e Displasia ectodérmica¹⁾
Prematuros¹⁾

Entre os casos graves de CNLDO, foram relatados: obstrução completa 35%, agenesia do ponto lacrimal 15%, fístula congênita 10% e defeitos craniofaciais 5% ¹⁾.

Dacriocistocele é uma condição em que as porções superior e inferior do ducto nasolacrimal estão obstruídas simultaneamente, resultando em dilatação do saco lacrimal. Cistos intranasais ocorrem em 11 a 24% dos casos e dacriocistite em 20 a 74%.

Q Existe relação entre síndrome de Down e obstrução do ducto nasolacrimal?

Na síndrome de Down, a CNLDO ocorre em até 30% dos casos, uma frequência maior do que em recém-nascidos em geral (6 a 20%) ¹⁾. Acredita-se que anomalias craniofaciais associadas estejam envolvidas.

4. Diagnóstico e métodos de exame

O diagnóstico de CNLDO baseia-se em achados clínicos e história. Os principais métodos de exame são mostrados abaixo.

Método de exame	Características
FDDT	Sensibilidade 90%, especificidade 100%
Irrigação do ducto lacrimal	Confirmação de obstrução
TC	Avaliação de obstrução óssea

FDDT (teste de desaparecimento do corante fluoresceína): instila-se fluoresceína e observa-se o resíduo após 5 minutos. Relata-se sensibilidade de 90% e especificidade de 100%¹⁾.
Teste de irrigação do ducto lacrimal: injeta-se soro fisiológico pelo ponto lacrimal e verifica-se a passagem para a cavidade nasal.
Exame com lâmpada de fenda: utilizado para avaliação da superfície ocular e exclusão de outras doenças.
Exame de TC: realizado quando há suspeita de obstrução óssea.

Diagnóstico diferencial

É necessário o diagnóstico diferencial com as seguintes doenças.

Obstrução adquirida do ducto nasolacrimal
Conjuntivite neonatal
Glaucoma congênito (apresenta lacrimejamento, fotofobia e opacidade corneana)
Anomalias congênitas do ponto e canalículo lacrimal
Entrópio palpebral

5. Tratamento padrão

Tratamento conservador

Até os 6 meses de idade, o tratamento conservador é a primeira escolha.

Massagem do saco lacrimal (método de Crigler)

É uma técnica que consiste em pressionar com os dedos a região entre o canto interno do olho e a raiz do nariz, bem como a asa do nariz, aumentando a pressão dentro do ducto nasolacrimal para romper a membrana da válvula de Hasner. A taxa de sucesso relatada é superior a 85%¹⁾.

Colírio antibiótico

Quando há secreção ocular abundante, utiliza-se colírio de tosufloxacino 0,3% quatro vezes ao dia. No entanto, o uso prolongado de antibióticos deve ser evitado, sendo indicado apenas durante os períodos de secreção intensa.

Sondagem (bougie lacrimal)

No Japão, é recomendada a partir dos 6 meses de idade. Antes dos 6 meses, há risco de sepse, sendo contraindicada, exceto em casos de blefarite, dacriocistite aguda ou hérnia do saco lacrimal, nos quais a intervenção precoce pode ser considerada.

A técnica consiste em inserir uma bougie 05-06 pelo ponto lacrimal, tracionar a pálpebra lateralmente para alinhar o canalículo lacrimal, avançar cerca de 10 mm até o saco lacrimal e perfurar a obstrução membranosa. A inserção pelo canalículo lacrimal superior é vantajosa, pois há menos resistência antes do saco lacrimal e menor risco de lesão canalicular. Curvar a ponta da bougie em aproximadamente 15 graus a 10 mm da extremidade facilita a adaptação às variações da junção saco-duto nasolacrimal. Em crianças com mais de 1 a 1,5 anos, nas quais a contenção é difícil, o procedimento é realizado sob anestesia geral.

As taxas de sucesso da sondagem por faixa etária são apresentadas a seguir.

Idade	Taxa de sucesso
0–6 meses	90,67%
6–12 meses	85,18%
12–24 meses	82,34%
24 a 48 meses	85,33%
Mais de 48 meses	63,47%

(Meta-análise de 17 estudos, 7110 olhos) ³⁾

A realização antes dos 12 meses, especialmente sob anestesia geral, apresenta os melhores resultados (0 a 6 meses: 95,42% sob anestesia geral, 88,82% sob anestesia local) ³⁾. Não foi observada diferença significativa na taxa de resolução entre sondagem precoce e tardia (RR 1,00 [IC95% 0,76-1,33]; p=0,99) ²⁾.

A taxa de sucesso da ressondagem cai para 40-60%. Como 44% dos casos de falha na primeira sondagem apresentam obstrução iatrogênica do canalículo lacrimal, é recomendável o uso de endoscopia lacrimal. A endoscopia lacrimal permite abrir com segurança o local da obstrução enquanto visualiza o lúmen do ducto lacrimal e inserir o tubo com precisão sob visão direta. Se ocorrer obstrução iatrogênica do canalículo lacrimal, a reparação posterior torna-se muito difícil; portanto, se durante a sondagem for sentida resistência fora do local da obstrução (como no canalículo), o procedimento deve ser interrompido e deve-se considerar o encaminhamento para um centro especializado em vias lacrimais.

Complicações raras da sondagem incluem bacteremia, meningite, artrite de quadril e endocardite. Após o procedimento, continuar com colírios antibióticos e massagem.

Colocação de stent

Considera-se quando a sondagem não é bem-sucedida. A taxa de sucesso na primeira colocação é de 90 a 96%¹⁾, e após falha na sondagem, cerca de 84%. Recomenda-se um período de colocação de 2 meses ou mais.

Na CNLDO complexa, o stent de silicone bicanalicular mostrou-se mais eficaz do que a sondagem tardia (RR 0,56 [IC 95% 0,34-0,92]; p=0,02)²⁾.

Dilatação por balão

A taxa de sucesso relatada varia de 53 a 95%, mas não foi demonstrada clara superioridade em relação à sondagem.

Dacriocistorrinostomia (DCR)

Quando os tratamentos acima não são eficazes ou na obstrução óssea, a dacriocistorrinostomia (DCR) está indicada. A DCR em crianças envolve invasão do periósteo, sendo ideal após os 15 anos, quando o crescimento facial está completo, mas em casos graves pode-se optar pela cirurgia precoce. A taxa de sucesso da via externa é de 96%, e da DCR endoscópica, de 82 a 94%¹⁾. A DCR endonasal não deixa cicatriz facial e requer menor ressecção óssea, mas exige técnica especializada. Após a cirurgia, o stent é mantido por 8 a 12 semanas. É o único tratamento para obstrução óssea.

Tratamento conservador

Massagem do saco lacrimal: Método de Crigler. Taxa de sucesso superior a 85%.

Colírio antibiótico: Usar apenas quando houver secreção ocular abundante.

Indicação: Primeira escolha até os 6 meses de idade.

Sondagem

Técnica: Perfurar a membrana com sonda 0,5-0,6.

Época: Recomendado no Japão a partir dos 6 meses de idade.

Taxa de sucesso: 63 a 91%, dependendo da idade.

Stent / DCR

Colocação de stent: quando a sondagem não é bem-sucedida. Taxa de sucesso de 84 a 96%.

DCR: obstrução óssea ou casos refratários. Abordagem externa 96%.

Q Qual é o momento ideal para realizar a sondagem?

No Japão, recomenda-se a partir dos 6 meses de idade. Até os 16 meses, não há diferença significativa na taxa de sucesso entre a sondagem precoce e tardia ²⁾. Até os 12 meses de idade, quando a probabilidade de cura espontânea é alta, o tratamento conservador com massagem é o principal; na ausência de melhora, a sondagem é considerada.

Q O que fazer se a sondagem falhar?

A taxa de sucesso da ressondagem cai para 40-60%. Se a ressondagem não for bem-sucedida, considera-se a colocação de stent (taxa de sucesso de aproximadamente 84%) e, se não houver resposta, a dacriocistorrinostomia (DCR).

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado

O desenvolvimento do ducto lacrimal começa entre a 3ª e 5ª semana de gestação. O sulco lacrimal forma-se a partir do ectoderma superficial e a canalização progride por volta do 3º mês de gestação¹⁾. A porção mais distal do ducto nasolacrimal (válvula de Hasner) é a última a abrir, geralmente completando-se até o 8º mês de gestação. Se essa abertura permanecer incompleta ao nascimento, ocorre a CNLDO.

A anatomia do ducto lacrimal é a seguinte:

Ponto lacrimal: entrada da lágrima localizada na borda medial das pálpebras superior e inferior.
Canalículo lacrimal: ducto que continua a partir do ponto lacrimal, composto por uma porção vertical e uma horizontal.
Canalículo lacrimal comum: local onde os canalículos lacrimais superior e inferior se unem.
Saco lacrimal: bolsa de armazenamento localizada na fossa do saco lacrimal do osso lacrimal.
Ducto nasolacrimal ósseo: canal ósseo que vai do saco lacrimal ao meato nasal inferior.
Ducto nasolacrimal membranoso: tecido mole que percorre o interior do canal ósseo. Abre-se no meato nasal inferior.

As quatro áreas de estreitamento fisiológico da via lacrimal são: canalículo lacrimal comum, junção saco-ducto nasolacrimal, ducto nasolacrimal e abertura do ducto nasolacrimal.

Os locais e tipos de obstrução são os seguintes:

Persistência da membrana da válvula de Hasner: a mais comum. Obstrução membranosa com expectativa de resolução espontânea.
Obstrução próxima à válvula de Rosenmüller: rara. Apresenta secreção aquosa ¹⁾.
Obstrução óssea: acompanhada de estreitamento do ducto nasolacrimal, não melhora com sondagem e requer DCR.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de estudo)

Meta-análise da taxa de sucesso da sondagem por faixa etária

Sultanbayeva et al. (2025) realizaram uma meta-análise de 17 estudos e 7110 olhos para examinar a taxa de sucesso da sondagem por faixa etária³⁾. Em 0–6 meses, a taxa geral foi de 90,67% (95,42% sob anestesia geral, 88,82% local); em 6–12 meses, 85,18% (89,60% sob anestesia geral, 82,33% local); em 12–24 meses, 82,34% (84,75% sob anestesia geral, 75,37% local). Acima de 48 meses, caiu para 63,47%. A certeza da evidência foi considerada baixa em todos os subgrupos.

Custo-efetividade da sondagem precoce

Na meta-análise de Farat et al. (2021) com 4 ECRs (423 pacientes), não foi observada diferença significativa nas taxas de resolução entre sondagem precoce e tardia (RR 1,00; p=0,99; certeza da evidência: baixa)²⁾. Por outro lado, o estudo PEDIG mostrou que a sondagem precoce é mais custo-efetiva ($562 vs $701).

Sondagem assistida por endoscopia e dacrioendoscopia

Em comparação com a sondagem cega tradicional, a realização assistida por endoscopia está sendo considerada ¹⁾. O uso do dacrioendoscópio permite a observação direta do local da obstrução, reduzindo o risco de lesão iatrogênica e melhorando a taxa de sucesso.

Mitomicina C adjuvante na DCR

Para melhorar a taxa de sucesso da DCR endoscópica, a aplicação de mitomicina C na anastomose está sendo estudada ¹⁾. Espera-se que previna a formação de granulomas e a obstrução cicatricial, mas a segurança a longo prazo requer mais dados.

8. Referências

Blaszczyk K, Biedka K, Estreicher A, et al. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: Natural Course, Diagnosis and Therapeutic Strategies. J Clin Med. 2025;14(11):3716.
Farat JG, Schellini SA, El Dib R, et al. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):91-98.
Sultanbayeva Z, Dzhumabekov A, Aldasheva N, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Success Rate of the Primary Probing in Pediatric Patients with Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction in Different Age Groups. Medicina. 2025;61(8):1432.