Dacriocele (dacriocistocele) é uma condição em que o saco lacrimal se dilata formando um cisto devido à obstrução congênita do ducto nasolacrimal (NLDO). Também é conhecida como cisto do saco lacrimal, amniotocele e mucocele. Na classificação CID-10, corresponde ao código Q10.5.
A incidência é de cerca de 3% das crianças com NLDO congênito, variando de 1,25% a 12,5% conforme relatos1). 91% são unilaterais e até 30% bilaterais1). 23% dos casos requerem intervenção cirúrgica1).
A obstrução congênita do ducto nasolacrimal ocorre quando a parte inferior do ducto nasolacrimal não se abre no oitavo mês de gestação. A taxa de cura espontânea é de cerca de 70% aos 3 meses, 80% aos 6 meses e 80-100% aos 12 meses. Os principais sintomas da obstrução congênita do ducto nasolacrimal são lacrimejamento e secreção ocular desde o nascimento.
Inchaço azul-arroxeado no canto medial do olho: Inchaço azulado no canto medial ou ligeiramente abaixo e em direção ao nariz ao nascimento ou nos primeiros dias de vida.
Secreção mucopurulenta: Secreção ocular e aderência dos cílios ao acordar.
Lacrimejamento: Transbordamento contínuo de lágrimas (epífora).
Dificuldade respiratória: Em cistos intranasais bilaterais grandes, ocorre dificuldade respiratória durante a amamentação; em casos graves, pode causar desconforto respiratório agudo.
Massa cística: Palpação de massa cística azulada abaixo do ligamento cantal medial e na área do ducto nasolacrimal.
Desvio superior do canto medial: Pode ocorrer desvio superior do canto medial devido à compressão pela massa.
Expressão por pressão: Ao pressionar o tumor, secreção mucopurulenta é expelida pelo ponto lacrimal.
Extensão intranasal: A mucosa nasal se dilata e se estende para dentro da cavidade nasal. Na endoscopia nasal, é visualizado como um cisto abaixo da concha inferior.
Casos atípicos: O inchaço azul-arroxeado pode não ser o sintoma inicial1). Se o paciente consultar apenas por epífora, considere TC e endoscopia.
A causa fundamental do dacriocistocelo é a obstrução congênita da porção distal do ducto nasolacrimal (porção membranosa).
Fechamento da válvula de Hasner: O fechamento da válvula de Hasner na abertura nasal do ducto nasolacrimal faz com que o ducto nasolacrimal se torne sacular.
Aprisionamento de líquido: Muco e líquido amniótico das células caliciformes do saco lacrimal ficam retidos no ducto nasolacrimal. Mesoderma dissolvido, muco, líquido amniótico, lágrimas e colonização bacteriana contribuem para o inchaço 1).
Obstrução bidirecional: A dilatação do saco lacrimal causa flexão e fechamento da entrada do ducto lacrimal comum. A válvula de Rosenmüller atua como uma válvula unidirecional proximal que limita o refluxo.
Como a causa é uma anomalia anatômica congênita do ducto lacrimal (fechamento da válvula de Hasner), não há medidas preventivas específicas. A detecção precoce após o nascimento e o manejo adequado (massagem do saco lacrimal e prevenção de infecções) são importantes.
O exame clínico é fundamental. Verifique se o líquido é expelido do ponto lacrimal ao massagear a região do saco lacrimal com o dedo. No teste de permeabilidade do ducto lacrimal, a obstrução pode ser confirmada pelo refluxo completo de soro fisiológico.
Ultrassonografia: No modo B, é possível visualizar uma cavidade circular oca. No modo A, observa-se parede hiperecoica e baixa ecogenicidade interna. É não invasivo e útil para diferenciar de outras doenças1).
Endoscopia nasal: Avaliar a presença de cisto intranasal e seu impacto na respiração.
TC/RM: Mostra uma massa cística que se estende do sistema lacrimal ao meato inferior. Não é obrigatório, mas é útil em casos de cisto intranasal ou casos atípicos1).
Massagem do Saco Lacrimal: Massageie suavemente a área entre o canto interno do olho e a raiz do nariz (área do saco lacrimal) e a asa do nariz. A pressão no saco lacrimal ajuda a desobstruir a obstrução 1).
Colírio Antibiótico Profilático: Colírio antibiótico é usado concomitantemente para prevenir infecção 1).
Expectativa de abertura espontânea: A hérnia do saco lacrimal congênita frequentemente se resolve espontaneamente, com possibilidade de abertura natural até cerca de 6 meses de idade.
Indicação: Se não houver melhora com tratamento conservador dentro de 1-2 semanas após o nascimento, ou se surgirem sinais de infecção (dacriocistite aguda).
Sondagem
Bouginagem do ducto nasolacrimal (sondagem): A obstrução é perfurada com uma bougie metálica. O momento da sondagem é recomendado após os 6 meses de idade do ponto de vista da imunidade do lactente. Em caso de acúmulo significativo de pus, pode ser realizada entre 4-6 meses. Cerca de 25% dos casos não alcançam cura completa.
Cirurgia Endoscópica
Cistostomia endoscópica nasal: A taxa de sucesso da cistostomia intranasal combinada com bougie do ducto nasolacrimal é superior a 95%. O uso de endoscópio nasal para romper a parede do cisto com pinças pelo interior do nariz é eficaz. Pode ser realizado por otorrinolaringologista pediátrico à beira do leito. Em alguns casos, os sintomas desaparecem no dia seguinte à cirurgia1).
Em desconforto respiratório agudo: é necessária remoção emergencial do cisto por endoscopia nasal.
QO dacriocistocelo pode desaparecer sem cirurgia?
A
Alguns casos melhoram com tratamento conservador (massagem do saco lacrimal + colírio antibiótico profilático), e há possibilidade de abertura espontânea até cerca de 6 meses de idade. No entanto, se não houver melhora ou surgirem sinais de infecção, a intervenção cirúrgica é necessária imediatamente. A taxa de sucesso da fenestração endoscópica intranasal do cisto é relatada como superior a 95%.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento
O dacriocistocelo origina-se de uma obstrução congênita da abertura inferior do ducto nasolacrimal (persistência da válvula de Hasner).
Aprisionamento de líquido: O muco secretado pelas células caliciformes do saco lacrimal e o líquido amniótico ficam retidos devido à obstrução distal.
Acúmulo de líquido pelo mecanismo de duas válvulas: A válvula de Rosenmüller (proximal) restringe o refluxo como uma válvula unidirecional, e em conjunto com a obstrução da válvula de Hasner (distal), o líquido se acumula e distende o saco lacrimal.
Compressão do canalículo lacrimal comum: A distensão do saco lacrimal causa flexão e fechamento da entrada do canalículo comum, eliminando completamente a saída de líquido.
Os valores anatômicos do ducto lacrimal são mostrados abaixo.
Local
Medida
Altura do saco lacrimal
9,8–11,0 mm
Diâmetro anteroposterior do saco lacrimal
7,5 mm
Comprimento do ducto nasolacrimal
15–18 mm (parte óssea 12 mm)
A parede do saco lacrimal contém estrutura esponjosa e tecido linfoide associado ao ducto lacrimal (sistema imunológico). A entrada óssea do ducto nasolacrimal é em forma de funil, com alta incidência de obstrução.
