Дакриоцеле (dacryocele/dacryocystocele) — это заболевание, при котором слезный мешок расширяется и образует кисту в результате врожденной непроходимости носослезного протока (NLDO). Также называется кистой слезного мешка, амниотоцеле или мукоцеле. В классификации МКБ-10 соответствует Q10.5.
Частота составляет около 3% детей с врожденной непроходимостью носослезного протока, по данным отчетов от 1,25 до 12,5%1). 91% случаев односторонние, до 30% двусторонние1). 23% случаев требуют хирургического вмешательства1).
Врожденная непроходимость носослезного протока возникает, когда нижняя часть носослезного протока не открывается на 8-м месяце беременности. Частота спонтанного излечения составляет около 70% к 3 месяцам, около 80% к 6 месяцам и 80–100% к 12 месяцам. Основными симптомами врожденной непроходимости носослезного протока являются слезотечение и выделения из глаз сразу после рождения.
QКак часто встречается дакриоцеле?
A
Примерно у 3% младенцев с врожденной непроходимостью носослезного протока развивается дакриоцеле, по данным исследований частота составляет от 1,25 до 12,5% 1). В 91% случаев оно одностороннее, но до 30% могут быть двусторонними. Сама врожденная непроходимость носослезного протока спонтанно разрешается в 80–100% случаев в течение первого года жизни.
Синевато-фиолетовая припухлость внутреннего угла глаза: При рождении или в течение первых нескольких дней после рождения в области внутреннего угла глаза, чуть ниже и с носовой стороны, появляется синеватая припухлость.
Слизисто-гнойное отделяемое : наблюдаются выделения из глаз и слипание ресниц после пробуждения.
Слезотечение : возникает постоянное переполнение слезой (эпифора).
Затруднение дыхания : при двусторонних или больших внутриносовых кистах возникает затруднение дыхания во время кормления, в тяжелых случаях — острая дыхательная недостаточность.
Кистозное образование : пальпируется синеватое кистозное образование ниже медиальной связки век, в области носослезного протока.
Смещение внутреннего угла глаза вверх : из-за давления образования внутренний угол глаза может смещаться вверх.
Выделение при надавливании : при надавливании на образование из слезной точки выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Интраназальное распространение : слизистая оболочка носа расширяется и распространяется в полость носа. При эндоскопии носа определяется киста под нижней носовой раковиной.
Атипичные случаи : сине-фиолетовое припухание может не быть первым симптомом 1). Даже при изолированном слезотечении следует рассмотреть КТ или эндоскопию.
Основной причиной слезного мукоцеле является врожденная обструкция дистального (перепончатого) отдела носослезного протока.
Закрытие клапана Гаснера : закрытие клапана Гаснера в носовом отверстии носослезного протока приводит к его мешковидному расширению.
Задержка жидкости : слизь из бокаловидных клеток слезного мешка и амниотическая жидкость задерживаются в носослезном протоке. Растворенная мезодерма, слизь, амниотическая жидкость, слезы и бактериальная колонизация способствуют отеку1).
Двусторонняя обструкция : расширение слезного мешка приводит к изгибу и закрытию входа в общий слезный каналец. Клапан Розенмюллера действует как проксимальный односторонний клапан, ограничивая рефлюкс.
Основным фактором риска является врожденная обструкция носослезного протока, которую трудно предотвратить специфическими внешними причинами.
QМожно ли предотвратить дакриоцистоцеле?
A
Поскольку причиной является врожденная анатомическая аномалия слезных путей (закрытие клапана Гаснера), специфических мер профилактики не существует. Важны раннее выявление после рождения и соответствующее лечение (массаж слезного мешка и профилактика инфекций).
Основой является клинический осмотр. При пальцевом массаже слезного мешка проверяют, выделяется ли жидкость из слезной точки. При промывании слезных путей полный рефлюкс физиологического раствора подтверждает обструкцию.
Ультразвуковое исследование : В-режим позволяет выявить полую круглую полость. А-режим показывает высокоотражающую стенку и низкую внутреннюю эхогенность. Неинвазивно и полезно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями1).
Эндоскопия носа : оценка наличия внутриносовой кисты и проверка ее влияния на дыхание.
КТ/МРТ : визуализация кистозного образования, распространяющегося от слезной системы к нижнему носовому ходу. Не обязательно, но полезно при сопутствующей внутриносовой кисте или атипичных случаях1).
Массаж слезного мешка : Осторожно массируйте область между внутренним углом глаза и корнем носа (область слезного мешка), а также крыло носа. Давление на слезный мешок способствует открытию закупорки1).
Профилактические антибактериальные глазные капли : Для профилактики инфекции дополнительно применяют антибактериальные глазные капли1).
Ожидание спонтанного открытия: Врожденная грыжа слезного мешка нередко излечивается самостоятельно, и до 6-месячного возраста существует вероятность спонтанного открытия.
Показания: Отсутствие улучшения при консервативном лечении в течение 1–2 недель после рождения или появление признаков инфекции (острого дакриоцистита).
Зондирование
Бужирование носослезного протока (зондирование): Прорыв обструкции металлическим бужом. Время зондирования рекомендуется после 6 месяцев жизни с точки зрения иммунитета младенца. При значительном скоплении гноя возможно проведение в 4–6 месяцев. Примерно в 25% случаев полного излечения не наступает.
Эндоскопическая хирургия
Эндоскопическое вскрытие кисты через нос : Успешность интраназального вскрытия кисты в сочетании с бужированием носослезного протока превышает 95%. Метод разрыва стенки кисты щипцами через нос под контролем эндоскопа эффективен. Может выполняться детским оториноларингологом у постели больного. В некоторых случаях исчезновение симптомов подтверждается уже на следующий день после операции1).
При острой дыхательной недостаточности : Требуется экстренное эндоскопическое удаление кисты через нос.
QМожет ли дакриоцистоцеле пройти без операции?
A
При консервативном лечении (массаж слезного мешка + профилактические антибиотические глазные капли) у некоторых пациентов наблюдается улучшение, и до возраста около 6 месяцев существует вероятность спонтанного открытия. Однако при отсутствии улучшения или появлении признаков инфекции необходимо срочное хирургическое вмешательство. Сообщается, что成功率 эндоскопической фенестрации кисты через нос превышает 95%.
Возникновение дакриоцистоцеле начинается с врожденной обструкции нижнего отверстия носослезного протока (персистирование клапана Гаснера).
Заключение жидкости: слизь, выделяемая бокаловидными клетками слезного мешка, и амниотическая жидкость задерживаются из-за дистальной обструкции.
Накопление жидкости по двухклапанному механизму: Клапан Розенмюллера (проксимальный) ограничивает обратный ток как односторонний клапан, и в сочетании с обструкцией клапана Гаснера (дистальный) жидкость накапливается и расширяет слезный мешок.
Сдавление общего слезного канальца: расширение слезного мешка изгибает и закрывает вход в общий каналец, полностью устраняя выход жидкости.
Анатомические показатели слезных путей приведены ниже.
Область
Измерение
Высота слезного мешка
9,8–11,0 мм
Переднезадний диаметр слезного мешка
7,5 мм
Длина носослезного протока
15–18 мм (костная часть 12 мм)
Стенка слезного мешка содержит губчатую структуру и лимфоидную ткань, ассоциированную со слезными путями (иммунная система). Костное входное отверстие носослезного протока имеет воронкообразную форму и высокую частоту обструкции.
