پروب کردن
بوژیناژ مجرای بینی-اشکی (پروب کردن): انسداد با بوژی فلزی سوراخ میشود. زمان پروب کردن از نظر ایمنی نوزاد پس از ۶ ماهگی توصیه میشود. در صورت تجمع زیاد چرک، ممکن است در ۴ تا ۶ ماهگی انجام شود. حدود ۲۵٪ موارد به بهبودی کامل نمیرسند.
کیسه اشکی (کیست مادرزادی کیسه اشکی)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. داکریوسل (کیسه اشکی) چیست؟
Section titled “1. داکریوسل (کیسه اشکی) چیست؟”داکریوسل (dacryocele/dacryocystocele) بیماریای است که در آن کیسه اشکی در نتیجه انسداد مادرزادی مجرای اشکی (NLDO) گشاد شده و کیست تشکیل میدهد. نامهای دیگر آن شامل کیست کیسه اشکی، آمنیوتوسل و موسوسل است. در طبقهبندی ICD-10 با کد Q10.5 مشخص میشود.
فراوانی بروز در کودکان مبتلا به انسداد مادرزادی مجرای اشکی حدود 3% است و در گزارشها بین 1.25 تا 12.5% متغیر است1). 91% موارد یکطرفه و حداکثر 30% دوطرفه هستند1). 23% موارد نیاز به مداخله جراحی دارند1).
انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی به دلیل باز نشدن قسمت تحتانی مجرای اشکی بینی در ماه هشتم جنینی رخ میدهد. میزان بهبودی خودبهخودی در ۳ ماهگی حدود ۷۰٪، در ۶ ماهگی حدود ۸۰٪ و در ۱۲ ماهگی به ۸۰ تا ۱۰۰٪ میرسد. علائم اصلی انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی، اشکریزش و ترشحات چشمی از بدو تولد است.
Q
کیسه اشکی با چه فراوانی رخ میدهد؟
A
در حدود ۳٪ از نوزادان مبتلا به انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی رخ میدهد و بر اساس گزارشها ۱٫۲۵ تا ۱۲٫۵٪ است1). ۹۱٪ موارد یکطرفه هستند، اما تا ۳۰٪ ممکن است دوطرفه باشند. خود انسداد مادرزادی مجرای اشکی بینی در ۸۰ تا ۱۰۰٪ موارد در سال اول زندگی خودبهخود بهبود مییابد.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- تورم بنفش-آبی گوشه داخلی چشم: تورمی مایل به آبی در گوشه داخلی چشم یا کمی پایینتر و سمت بینی در بدو تولد یا چند روز پس از تولد ظاهر میشود.
- ترشحات موکوسی-چرکی: ترشحات چشمی و چسبندگی مژهها در هنگام بیدار شدن مشاهده میشود.
- اشکریزش: اشکریزش مداوم (اپیفورا) رخ میدهد.
- مشکل تنفسی: در کیستهای دوطرفه و بزرگ داخل بینی، مشکل تنفسی هنگام شیردهی و در موارد شدید، ناراحتی حاد تنفسی ایجاد میشود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”- توده کیستیک: یک توده کیستیک مایل به آبی در زیر رباط داخلی پلک و ناحیه مجرای اشکی-بینی قابل لمس است.
- جابجایی فوقانی گوشه داخلی پلک: به دلیل فشار توده، گوشه داخلی پلک ممکن است به سمت بالا جابجا شود.
- ترشح با فشار: با فشار دادن توده، ترشحات موکوئید-چرکی از نقطه اشکی خارج میشود.
- گسترش داخل بینی: مخاط بینی متسع شده و به داخل حفره بینی گسترش مییابد. در آندوسکوپی بینی، به صورت کیست زیر شاخک تحتانی مشاهده میشود.
- موارد غیر معمول: تورم بنفش-آبی ممکن است علامت اولیه نباشد1). در صورت مراجعه فقط با اشک ریزش، سیتی و آندوسکوپی در نظر گرفته شود.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت اصلی داکریوسیستوسل انسداد مادرزادی بخش انتهایی مجرای اشکی-بینی (بخش غشایی) است.
- بسته شدن دریچه هاسنر: با بسته شدن دریچه هاسنر در دهانه بینی مجرای اشکی-بینی، مجرا به شکل کیسه در میآید.
- حبس مایع: مخاط و مایع آمنیوتیک از سلولهای جامی کیسه اشکی در مجرای بینی-اشکی محبوس میشود. مزودرم حل شده، مخاط، مایع آمنیوتیک، اشک و کلونیهای باکتریایی به تورم کمک میکنند1).
- انسداد دوطرفه: گشاد شدن کیسه اشکی باعث خم شدن و بسته شدن ورودی مجرای مشترک اشکی میشود. دریچه روزنمولر به عنوان یک دریچه یکطرفه در سمت نزدیک، جریان برگشتی را محدود میکند.
عامل خطر اصلی انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی است و پیشگیری از آن با عوامل خارجی خاص دشوار است.
Q
آیا میتوان از کیسه اشکی نوزادان پیشگیری کرد؟
A
از آنجایی که علت آن ناهنجاری آناتومیک مادرزادی مجرای اشکی (بسته شدن دریچه هاسنر) است، هیچ اقدام پیشگیرانه خاصی وجود ندارد. تشخیص زودهنگام پس از تولد و مدیریت مناسب (ماساژ کیسه اشکی و پیشگیری از عفونت) مهم است.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”معاینه بالینی
Section titled “معاینه بالینی”معاینه بالینی اساس کار است. با ماساژ انگشتی ناحیه کیسه اشکی، خروج مایع از نقطه اشکی بررسی میشود. در آزمایش عبور مجرای اشکی، برگشت کامل سرم فیزیولوژیک نشاندهنده انسداد است.
تصویربرداری و آندوسکوپی
Section titled “تصویربرداری و آندوسکوپی”- سونوگرافی: در B-scan یک حفره دایرهای توخالی دیده میشود. در A-scan دیواره با بازتاب بالا و بازتاب داخلی کم مشاهده میشود. این روش غیرتهاجمی است و برای افتراق از سایر بیماریها مفید است1).
- آندوسکوپی بینی: وجود کیست داخل بینی را ارزیابی کرده و تأثیر آن بر تنفس را بررسی میکند.
- سیتی اسکن/امآرآی: توده کیستیک را که از مجرای اشکی به سمت مجرای تحتانی بینی گسترش یافته است، نشان میدهد. اجباری نیست اما در موارد همراه با کیست داخل بینی یا موارد غیر معمول مفید است1).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیصهای افتراقی اصلی توده ناحیه گوشه داخلی چشم در زیر آورده شده است.
| بیماری | ویژگی |
|---|---|
| همانژیوم | در بدو تولد وجود ندارد، اندازه با تغییر وضعیت سر تغییر میکند |
| کیست درموئید | قابل حرکت، بالای رباط داخلی پلک |
| انسفالوسل | واقع در بالای رباط داخلی پلک |
| رابدومیوسارکوم | پیشرفت سریع، عدم وجود در بدو تولد |
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”درمان محافظهکارانه (خط اول)
Section titled “درمان محافظهکارانه (خط اول)”- ماساژ کیسه اشکی: ماساژ ملایم ناحیه بین گوشه داخلی چشم و ریشه بینی (ناحیه کیسه اشکی) و بال بینی. فشار بر کیسه اشکی باعث باز شدن انسداد میشود1).
- قطرههای چشمی آنتیبیوتیک پیشگیرانه: برای پیشگیری از عفونت، قطرههای چشمی آنتیبیوتیک همزمان استفاده میشود1).
- انتظار باز شدن خودبهخود: فتق کیسه اشکی مادرزادی در بسیاری از موارد خودبهخود بهبود مییابد و تا حدود ۶ ماهگی احتمال باز شدن خودبهخود وجود دارد.
اندیکاسیون: در صورت عدم بهبود با درمان محافظهکارانه در عرض ۱ تا ۲ هفته پس از تولد، یا بروز علائم عفونت (داکریوسیستیت حاد).
جراحی آندوسکوپیک
جراحی باز کردن کیست از طریق آندوسکوپ بینی: میزان موفقیت باز کردن کیست داخل بینی همراه با بوژیناژ مجرای اشکی بینی بیش از 95% است. روش موثر استفاده از آندوسکوپ بینی برای شکستن دیواره کیست با فورسپس از داخل بینی است. متخصص گوش و حلق و بینی کودکان میتواند این کار را در کنار تخت بیمار انجام دهد. در برخی موارد، علائم روز بعد از جراحی ناپدید میشوند1).
در هنگام ناراحتی حاد تنفسی: برداشتن فوری کیست با آندوسکوپ بینی ضروری است.
Q
آیا کیسه اشکی بدون جراحی بهبود مییابد؟
A
در برخی موارد با درمان محافظهکارانه (ماساژ کیسه اشکی + قطره آنتیبیوتیک پیشگیرانه) بهبود حاصل میشود و تا حدود ۶ ماهگی امکان باز شدن خودبهخودی وجود دارد. اما در صورت عدم بهبود یا بروز علائم عفونت، مداخله جراحی فوری ضروری است. موفقیت جراحی باز کردن کیست از طریق آندوسکوپ بینی بیش از ۹۵٪ گزارش شده است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”ایجاد کیسه اشکی ناشی از انسداد مادرزادی دهانه پایینی مجرای بینی-اشکی (باقیماندن دریچه هاسنر) است.
- محبوس شدن مایع: مخاط ترشح شده توسط سلولهای جامی کیسه اشکی و مایع آمنیوتیک در اثر انسداد انتهایی به دام میافتند.
- تجمع مایع به دلیل مکانیسم دو دریچهای: دریچه روزنمولر (سمت نزدیک) به عنوان دریچه یکطرفه از برگشت مایع جلوگیری میکند و همراه با انسداد دریچه هاسنر (سمت دور)، مایع در کیسه اشکی جمع شده و آن را متسع میکند.
- فشردن مجرای اشکی مشترک: اتساع کیسه اشکی باعث خمیدگی و بسته شدن ورودی مجرای اشکی مشترک شده و خروجی مایع را کاملاً از بین میبرد.
مقادیر آناتومیک مجرای اشکی در زیر آورده شده است.
| ناحیه | مقدار اندازهگیری |
|---|---|
| ارتفاع کیسه اشکی | 9.8 تا 11.0 میلیمتر |
| قطر قدامی-خلفی کیسه اشکی | 7.5 میلیمتر |
| طول مجرای بینی-اشکی | 15-18 میلیمتر (بخش استخوانی 12 میلیمتر) |
دیواره کیسه اشکی دارای ساختار اسفنجی و بافت لنفاوی مرتبط با مجرای اشکی (سیستم ایمنی) است. ورودی استخوانی مجرای بینی-اشکی قیفی شکل بوده و میزان انسداد در آن بالا است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Han L, Wang F, Zhang C. Special congenital dacryocystocele. Pak J Med Sci. 2023;39(2):608-610.
- Bonafede L, Go M, Cheng J, Belcastro AA, Bellet JS, Gabr H, et al. Periocular infantile hemangioma masquerading as dacryocele. J AAPOS. 2020;24(5):326-328. PMID: 32693170.
- Wasserman BN, Schnall BM, Levin AV. Sequential bilateral dacryocele. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):104-5. PMID: 21220638.