تومور کیسه اشکی (lacrimal sac tumor) اصطلاحی کلی برای نئوپلاسمهای خوشخیم و بدخیم اولیه در کیسه اشکی، بخشی از مسیر تخلیه اشک، است. کیسه اشکی در محل اتصال استخوان اشکی و زائده پیشانی استخوان فک بالا قرار دارد و با اپیتلیوم ستونی چندلایه همراه با مژک و سلولهای جامی پوشیده شده است.
این تومور بسیار نادر است و کمتر از 1000 مورد در سراسر جهان گزارش شده است3) و حدود 55 درصد از کل تومورهای کیسه اشکی بدخیم هستند. از نظر بافتشناسی، به تومورهای اپیتلیال (60 تا 94 درصد کل) و غیراپیتلیال (حدود 25 درصد) تقسیم میشوند. از نظر تاریخی، تومورهای اپیتلیال شایعترین بودهاند، اما در سریهای اخیر، برخی گزارشها لنفوم را شایعترین میدانند3).
تومورهای خوشخیم در افراد جوانتر و تومورهای بدخیم در دهه پنجم زندگی شایعتر هستند. از آنجا که از نظر بالینی بسیار شبیه داکریوسیستیت مزمن یا انسداد مجرای اشکی بینی هستند، اغلب اشتباه تشخیص داده میشوند و میانه تأخیر در تشخیص به 8 تا 10 ماه میرسد3). میزان مرگومیر کلی تومورهای بدخیم کیسه اشکی حدود 38 درصد است و تشخیص و مدیریت زودهنگام ضروری است.
کمتر از 1000 مورد در سراسر جهان گزارش شده است و در میان تومورهای چشمی بسیار نادر است. تأخیر در تشخیص شایع است و میانه آن 8 تا 10 ماه میباشد.
اولین علامت تومور کیسه اشکی مشابه داکریوسیستیت مزمن است.
خوناشکی در ۰ تا ۴۰٪ موارد تومور کیسه اشکی گزارش شده است، اما تنها در ۸٪ موارد به عنوان شاخص مستقیم بدخیمی است3). در صورت مشاهده خوناشکی، بررسی کامل از جمله تصویربرداری توصیه میشود.
عوامل زیر در ایجاد تومور کیسه اشکی نقش دارند.
تصویربرداری برای تشخیص و ارزیابی گسترش تومور کیسه اشکی ضروری است.
| روش تصویربرداری | مزایا | یافتههای اصلی |
|---|---|---|
| سیتی (با کنتراست) | ارزیابی تغییرات استخوانی و تهاجم | فرسایش استخوان، تخریب استخوان |
| داکریوسیستوگرافی با سیتی | تشخیص محل انسداد مجرای اشکی | نقص پرشدگی |
| MRI | ارزیابی دقیق بافت نرم | وسعت و ویژگی توده |
داکریوسیستوگرافی با سیتی نقص پر شدن کیسه اشکی را نشان میدهد، اما تصویربرداری بافت نرم ناکافی است. MRI در ارزیابی بافت نرم برتری دارد و در ملانوم، الگوی سیگنال مشخصهای بر اساس پارامغناطیس ملانین با سیگنال بالا در T1 و سیگنال پایین در T2 نشان میدهد 2). در صورت مشکوک بودن به بیماریهای سینوس یا تومور، MRI با کنتراست اضافه میشود.
آندوسکوپی مجرای اشکی امکان مشاهده مستقیم داخل مجرا را فراهم میکند و آندوسکوپی بینی، دهانه تحتانی مجرای بینی-اشکی و وجود تومورهای بینی را بررسی میکند.
بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف به دلیل دشواری در تفسیر نتایج و خطر خونریزی، عفونت و نمونهبرداری ناکافی توصیه نمیشود. بیوپسی مستقیم با برش برای نمونهبرداری کافی بافت توصیه میشود. بیوپسی آندوسکوپی از راه بینی در ۷۳.۹٪ موارد قابل انجام گزارش شده است 3) و یک گزینه کمتهاجمی است.
بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف توصیه نمیشود و بیوپسی مستقیم با برش استاندارد است. اخیراً بیوپسی آندوسکوپی از راه بینی در ۷۳.۹٪ موارد قابل انجام گزارش شده و به عنوان یک جایگزین کمتهاجمی مطرح است 3).
برای تومورهای خوشخیم اپیتلیال و مزانشیمی، برداشت کامل جراحی اساس درمان است و پیگیری طولانیمدت برای خطر عود و تبدیل بدخیم انجام میشود. پاپیلوما با برداشت آندوسکوپیک یا انعقاد حرارتی لیزری درمان میشود و میزان بقای بدون عود ۵ ساله ۶۷٪ گزارش شده است. پاپیلومای معکوس به دلیل تهاجم موضعی بالا و نرخ عود زیاد، نیاز به برداشت کامل شامل محل شروع و پیگیری مکرر (در سال اول هر ۳ ماه) دارد.
جراحی
برداشت کامل: برداشت کامل تومور شامل برداشت پریوست موضعی اساس درمان است. در صورت گسترش فراتر از سیستم اشکی، برداشت دیواره مدار و بینی نیز لازم است.
رویکرد: ۵۸.۹٪ با برداشت باز (روش اصلاحشده وبر-فرگوسن)، ۷.۹٪ با ترکیب باز و آندوسکوپیک، و ۱.۹٪ با آندوسکوپی تنها 3).
برداشت با کمک آندوسکوپی: میزان بقای بدون بیماری ۸۴.۶٪ (میانگین پیگیری ۵۸.۶ ماه) 3).
درمانهای کمکی
رادیوتراپی پس از جراحی: در موارد حاشیه مثبت یا پیشرفته توصیه میشود. رادیوتراپی به تنهایی بقای کلی ۵ ساله ۸۴.۷٪ و بقای بدون پیشرفت ۷۳.۵٪ گزارش شده است 1).
شیمیرادیوتراپی: ترکیب سیسپلاتین هفتگی ۴۰ میلیگرم/متر مربع با رادیوتراپی ۶۰ گری گزارش شده است 1).
تخلیه گردنی: در موارد متاستاز غدد لنفاوی، تخلیه گردنی همراه با برداشت غده پاروتید همان طرف توصیه میشود 3).
مرحلهبندی تومورهای بدخیم کیسه اشکی (در مرحله پیشنهادی) به شرح زیر است 3):
| مرحله | گسترش |
|---|---|
| مرحله I | محدود به حفره کیسه اشکی |
| مرحله II | تهاجم به کره چشم، مجرای بینی-اشکی، کانال اشکی، کارونکل، و ملتحمه پلکی |
| مرحله III | تهاجم به حفره بینی، سینوسها، استخوان، و پوست |
| مرحله IV | تهاجم به راس مدار، مننژ، مغز، غدد لنفاوی، و متاستاز دوردست |
نرخ عود کارسینوم سلول سنگفرشی 11 تا 66 درصد و بقای 5 ساله 61 تا 88 درصد گزارش شده است3). میزان مرگومیر کلی تومورهای بدخیم کیسه اشکی حدود 38 درصد است و کارسینوم سلول انتقالی و ملانوم بدترین پیشآگهی را دارند.
تومورهای لنفوپرولیفراتیو نسبتاً شایعترین تومورهای کیسه اشکی هستند که DLBCL 43 درصد و لنفوم MALT 24 درصد را تشکیل میدهند3).
ملانوم کیسه اشکی یک تومور بسیار نادر با کمتر از 100 مورد گزارش شده است 3). درمان اصلی شامل برداشت وسیع از جمله داکریوسیستکتومی کامل است و ایمونوهیستوشیمی S100، HMB-45 و Melan-A مثبت است 2). در موارد متاستاز به غدد لنفاوی، تشریح گردن انجام میشود. خطر متاستاز هماتوژن و لنفوژن بالا بوده و پیشآگهی ضعیف است 2).
میزان مرگومیر کلی تومورهای بدخیم کیسه اشکی حدود 38٪ است. بقای 5 ساله کارسینوم سلول سنگفرشی 61 تا 88٪ است 3). پیشآگهی بر اساس نوع بافتشناسی بسیار متفاوت است و کارسینوم سلول انتقالی و ملانوم بدترین پیشآگهی را دارند.
کیسه اشکی با اپیتلیوم ستونی شبهطبقهای مشابه دستگاه تنفسی فوقانی پوشیده شده است و تومورهای اپیتلیالی از متاپلازی این اپیتلیوم ایجاد میشوند. متاپلازی سنگفرشی ناشی از التهاب مزمن زمینهساز ایجاد پاپیلوم است و برخی از آنها دچار تبدیل بدخیم (عمدتاً کارسینوم سلول سنگفرشی) میشوند.
تومورهای اپیتلیالی
پاپیلوم: شایعترین تومور خوشخیم. الگوی رشد اگزوفیتیک و اندوفیتیک. پاپیلوم معکوس خطر تبدیل بدخیم دارد.
کارسینوم سلول سنگفرشی: نوع معمول با تمایز بالا همراه با مرواریدهای شاخی. 70 تا 81٪ از تومورهای بدخیم اپیتلیالی 3).
کارسینوم سلول انتقالی: الگوی رشد پاپیلاری. کارسینوم سلول سنگفرشی غیرکراتینه.
کارسینوم آدنوئید کیستیک: الگوی کریبریفرم. میزان عود 70 تا 100٪.
تومورهای غیراپیتلیالی
لنفوپرولیفراتیو: عمدتاً DLBCL و لنفوم MALT. 2 تا 8٪ از کل.
ملانوسیتی: 4 تا 5٪ از کل. منشأ از ملانوسیتهای اپیتلیوم کیسه اشکی یا انتشار ملانوم ملتحمه.
مزانشیم: ۱۲ تا ۱۴٪ کل. هیستیوسیتوم فیبری شایعترین است.
از نظر ویژگیهای زیستمولکولی، در سرطان کیسه اشکی جهشهای TP53 و CIC و تقویت ERBB2 گزارش شده است3). در کارسینوم سلول سنگفرشی، جهش FGFR p.G388R (مرتبط با عود و پیشآگهی ضعیف)، تقویت HER2 و بیان بیش از حد PD-L1 شناسایی شده است1). در کارسینوم موسینواپیدرموئید، همجوشی ژن MAML2 و تقویت EGFR مشاهده میشود و احتمال دارد که پروفایل مولکولی متفاوتی نسبت به کارسینوم موسینواپیدرموئید سایر نواحی داشته باشد3).
ترکیب cemiplimab (آنتیPD-1) با سیسپلاتین-دوسهتاکسل در یک مورد کارسینوم سلول سنگفرشی پیشرفته موضعی کیسه اشکی اثر درمانی خوبی نشان داد3). اثربخشی مهارکنندههای PD-1/PD-L1 در کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن PD-L1 مثبت در چندین کارآزمایی گزارش شده است، اما خطر پیشرفت سریع (hyperprogression) نیز ذکر شده است1).
اولین مورد کارسینوم سلول سنگفرشی کیسه اشکی HER2 مثبت گزارش شد1) و اثربخشی تراستوزوماب دروکستکان (T-DXd) برای تومورهای جامد HER2 مثبت (آزمایش DESTINY-PanTumor02) مورد توجه است. برای کارسینوم آدنوئید کیستیک، ترکیب آپاتینیب (TKI) + نداپلاتین با شیمیرادیوتراپی همزمان منجر به پاسخ کامل و بقای بدون بیماری ۲۲ ماهه گزارش شده است3).
پرتو درمانی با پروتون با شدت مدوله شده (IMPT) در یک مورد کارسینوم سلول سنگفرشی کیسه اشکی با کاهش دوز به بافت نرمال اطراف و نتایج درمانی خوب نشان داده شد3). همچنین براکیتراپی با دانههای I-125 در ۴ مورد تومور بدخیم کیسه اشکی انجام شد و همه بیماران با میانه ۲۸ ماه زنده ماندند3).
در سال ۲۰۲۴، اولین برداشت تومور کیسه اشکی با حفظ چشم با کمک ربات در کارسینوم سلول سنگفرشی pT1 انجام شد3). همچنین از MD Anderson، گزارش ۷ مورد شیمیدرمانی نئوادجوانت با پلاتین + تاکسان + ستوکسیماب یا پمبرولیزوماب ارائه شده است که حفظ چشم محقق شده است3).
